案例中心教學(xué)模式+客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試對(duì)手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生的影響

蘭自烈 河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院手術(shù)室 457000

手術(shù)室是開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)的重要場(chǎng)所，但隨著手術(shù)方式完善、手術(shù)設(shè)備更新，外加麻醉的不可預(yù)知性，常常會(huì)出現(xiàn)計(jì)劃外不良事件，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。而實(shí)習(xí)護(hù)生因經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)對(duì)及反應(yīng)能力欠缺，直接影響了手術(shù)配合質(zhì)量及患者安全[3]。如何在短時(shí)間內(nèi)實(shí)施有效教學(xué)，提高護(hù)生實(shí)習(xí)質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代手術(shù)室要求成為當(dāng)前研究重點(diǎn)方向。案例中心教學(xué)模式(CBL)以臨床案例為基礎(chǔ)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行探究活動(dòng)，其目的在于激發(fā)積極性、創(chuàng)造性，培養(yǎng)批判反思意識(shí)及分析、解決問(wèn)題能力，將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力[4]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)屬于臨床綜合能力評(píng)估方法，具有模塊化、結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化等特點(diǎn)，可使考核評(píng)價(jià)模式及內(nèi)容更加客觀、全面。因此，本研究將CBL、OSCE聯(lián)合應(yīng)用于手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月—2020年5月我院42名手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生，均已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證，知曉本研究并簽署同意書。簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為兩組，各21名。對(duì)照組：男5名，女16名；年齡20～28(24.41±1.56)歲；觀察組：男7名，女14名；年齡21～28(24.56±1.48)歲。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法 為保證教育公平性，兩組在培訓(xùn)結(jié)束后互換教學(xué)方法，共培訓(xùn)4周。

1.2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)教學(xué)，由總帶教老師授課，涉及手術(shù)室?？浦R(shí)、環(huán)境、操作流程等內(nèi)容，同時(shí)參照教學(xué)大綱內(nèi)容選擇手術(shù)病例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示、分析，整個(gè)過(guò)程中實(shí)習(xí)護(hù)生主要通過(guò)提問(wèn)、觀看進(jìn)行學(xué)習(xí)。

1.2.2 觀察組：基于對(duì)照組給予CBL+OSCE，具體步驟如下：(1)收集并設(shè)計(jì)案例：邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家及手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員對(duì)常見(jiàn)手術(shù)類型投票，確定投票最多的手術(shù)類型，結(jié)合高質(zhì)量文獻(xiàn)共同制定典型案例，一般為闌尾炎切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等，根據(jù)病情變化設(shè)計(jì)場(chǎng)景。以闌尾炎切除術(shù)為例，場(chǎng)景1：患者男，25歲，主訴右下腹疼痛，伴有乏力、腹瀉、嘔吐等癥狀，約持續(xù)10h，通過(guò)對(duì)患者評(píng)估，提出護(hù)理診斷，并確定相應(yīng)護(hù)理措施；場(chǎng)景2：手術(shù)過(guò)程中突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，應(yīng)該怎么辦，請(qǐng)給出具體措施；場(chǎng)景3：經(jīng)一段時(shí)間治療，病情得到控制，準(zhǔn)備出院，請(qǐng)你為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。(2)分析并解決問(wèn)題：課前1周利用微信、QQ等傳媒工具上傳典型案例，以小組為單位(共7個(gè)組，每組3名)查閱相關(guān)知識(shí)，結(jié)合問(wèn)題討論分析，確定解決方案，同時(shí)標(biāo)注疑難點(diǎn)，反饋給帶教老師。(3)案例介紹：帶教老師統(tǒng)一匯總各小組存在的疑難問(wèn)題，針對(duì)性介紹疾病診斷、手術(shù)步驟、出院指導(dǎo)等相關(guān)內(nèi)容，并通過(guò)提問(wèn)了解實(shí)習(xí)護(hù)生相關(guān)內(nèi)容掌握情況。(4)情景模擬：以小組為單位展開(kāi)情景模擬訓(xùn)練，首先推薦1名代表針對(duì)上述場(chǎng)景進(jìn)行講解，包含護(hù)理計(jì)劃、應(yīng)急措施、協(xié)同溝通等，其次進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練，以場(chǎng)景2為例，A、B扮演巡回護(hù)士，C扮演器械護(hù)士，突遇寒戰(zhàn)時(shí)，A及時(shí)調(diào)整手術(shù)室溫度，保持在25℃，B挑選1副一次性滅菌外科手套，灌注與人體體溫相同溫水，手套一端系好，放于患者手里或足跟處，并加蓋手術(shù)單，C需嚴(yán)格控制液體溫度，借助恒溫加熱器、溫箱加溫，以37℃為宜。(5)引導(dǎo)反饋：課堂結(jié)束前10min進(jìn)行雙向式反饋，實(shí)習(xí)護(hù)生主要針對(duì)授課過(guò)程中存在問(wèn)題進(jìn)行反饋，如哪些知識(shí)需要重點(diǎn)講解、授課方式怎么改進(jìn)；帶教老師主要針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生反映的問(wèn)題、教學(xué)評(píng)價(jià)等進(jìn)行反饋，動(dòng)態(tài)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組培訓(xùn)前后OSCE成績(jī)。參照李明等[5]自制的手術(shù)室?？谱o(hù)士OSCE考核方式評(píng)估，包含護(hù)理問(wèn)診、識(shí)別檢查、?？谱o(hù)理技能操作、突發(fā)事件應(yīng)對(duì)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等5個(gè)站點(diǎn)，采用Likert 5級(jí)(1～5分)評(píng)分法，分值越高考試成績(jī)?cè)胶谩?2)兩組培訓(xùn)前后評(píng)判性思維能力。應(yīng)用中文版評(píng)判性思維能力測(cè)量表(CTDI-CV)[6]從分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲、評(píng)判性思維自信心等4個(gè)維度評(píng)價(jià)，均含10個(gè)條目，采用Likert 6級(jí)(1～6分)評(píng)分法，分值越高評(píng)判性思維能力越強(qiáng)。(3)兩組培訓(xùn)前后自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力。應(yīng)用中文版自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)評(píng)價(jià)量表(SRSSDL-CV)[7]從學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)行為、人際關(guān)系技能等4個(gè)維度評(píng)價(jià)，均含12個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)(1～5分)計(jì)分法，分值越低自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力越差。(4)兩組培訓(xùn)前后實(shí)際應(yīng)對(duì)手術(shù)意外事件能力，包含護(hù)士到位時(shí)間、搶救儀器到位時(shí)間、靜脈穿刺成功時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 OSCE成績(jī) 培訓(xùn)后觀察組護(hù)理問(wèn)診、識(shí)別檢查、專科護(hù)理技能操作、突發(fā)事件應(yīng)對(duì)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組OSCE成績(jī)對(duì)比分)

2.2 CTDI-CV評(píng)分 培訓(xùn)后觀察組分析能力、評(píng)判性思維自信心、求知欲、系統(tǒng)化能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組CTDI-CV評(píng)分對(duì)比分)

2.3 SRSSDL-CV評(píng)分 培訓(xùn)后觀察組學(xué)習(xí)意識(shí)、人際關(guān)系技能、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)行為評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組SRSSDL-CV評(píng)分對(duì)比分)

2.4 實(shí)際應(yīng)對(duì)手術(shù)室意外事件能力 培訓(xùn)后觀察組搶救儀器到位時(shí)間、靜脈穿刺成功時(shí)間、護(hù)士到位時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組實(shí)際應(yīng)對(duì)手術(shù)室意外事件能力對(duì)比

3 討論

現(xiàn)階段，高等醫(yī)學(xué)教學(xué)改革旨在培養(yǎng)更多具有創(chuàng)新精神、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及解決臨床實(shí)際問(wèn)題的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才。然而常規(guī)教學(xué)多為填鴨式教學(xué)，以教授理論和知識(shí)為主，代入感不強(qiáng)，難以激起實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，不利于培養(yǎng)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力及解決問(wèn)題能力，加以考試多以理論知識(shí)為主，忽略了臨床實(shí)踐，效果欠佳[8-10]。CBL、OSCE均為近年較為推崇教學(xué)方法，兩者聯(lián)合的教學(xué)效果已在ICU、婦產(chǎn)科教學(xué)中得到證實(shí)[11-12]，但關(guān)于其在手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生教學(xué)中仍缺乏大量循證支持，故本文對(duì)此進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后觀察組SRSSDL-CV、CTDI-CV評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)CBL聯(lián)合OSCE可提高手術(shù)室護(hù)生評(píng)判性思維能力及自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力。究其原因在于：(1)引入典型臨床案例，通過(guò)持續(xù)提出、分析、解決案例中存在問(wèn)題，提高手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生綜合處理問(wèn)題能力，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)評(píng)判性思維能力；同時(shí)加強(qiáng)護(hù)生與帶教老師之間交流、合作，使實(shí)習(xí)護(hù)生不斷進(jìn)行反思，從而提高評(píng)判性思維能力。(2)情景模擬教學(xué)以護(hù)生為主體，根據(jù)情景進(jìn)行角色扮演，可加深實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)知識(shí)和技能掌握度，樹(shù)立自我學(xué)習(xí)意識(shí)和自我管理意識(shí)。本文結(jié)果還顯示，培訓(xùn)后觀察組OSCE成績(jī)高于對(duì)照組，搶救儀器到位時(shí)間、靜脈穿刺成功時(shí)間、護(hù)士到位時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，提示CBL聯(lián)合OSCE可提高手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生考試成績(jī)及實(shí)際應(yīng)對(duì)手術(shù)室意外事件能力。這可能是因?yàn)閷⒆o(hù)理問(wèn)診、識(shí)別檢查、?？谱o(hù)理技能操作、突發(fā)事件應(yīng)對(duì)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作納入情景訓(xùn)練各個(gè)場(chǎng)景中，不僅考核了手術(shù)室護(hù)生理論知識(shí)及護(hù)理操作技能，還能幫助護(hù)生發(fā)現(xiàn)自身不足，進(jìn)行正確自我評(píng)定，促進(jìn)自我學(xué)習(xí)，提高護(hù)生對(duì)意外事件處理參與能力，保證手術(shù)順利進(jìn)行。同時(shí)還能幫助帶教老師了解實(shí)習(xí)護(hù)生手術(shù)室護(hù)理期間薄弱環(huán)節(jié)，提出針對(duì)性改進(jìn)措施，提高其臨床實(shí)踐技能及手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，CBL+OSCE應(yīng)用于手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生，有助于增強(qiáng)評(píng)判性思維能力及自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力，提高實(shí)際應(yīng)對(duì)手術(shù)室意外事件能力及考試成績(jī)。但需注意的是，CBL+OSCE模式中典型案例過(guò)于單一化、標(biāo)準(zhǔn)化，而臨床真實(shí)案例病情相對(duì)復(fù)雜、多樣化，一定程度上限制了護(hù)生評(píng)判性思維能力及自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力。