子癇前期孕婦終止妊娠的指征性因素及對早期新生兒不良結(jié)局的預(yù)測價值研究

張 婭 天津市寧河區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦女保健科 301500

子癇前期是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡的重要原因，然而迄今為止，病因及病理機(jī)制均不清楚，終止妊娠被公認(rèn)為有效的控制手段[1]。在子癇前期的發(fā)生和發(fā)展過程中，孕婦多系統(tǒng)易受多種風(fēng)險(xiǎn)因素影響，病情復(fù)雜多變，存在明顯的異質(zhì)性，母體器官累及程度不同，這均不利于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確把握終止妊娠指征。既往臨床普遍根據(jù)子癇前期的嚴(yán)重程度作為終止妊娠的指征[2]。近年來，越來越多研究對單純以重度子癇前期或子癇作為終止妊娠指征提出了質(zhì)疑，原因在于上述終止妊娠指征在臨床實(shí)踐中，并未使母胎利益平衡達(dá)到最大化[3-4]。由此可見，分析子癇前期孕婦終止妊娠的指征性因素，有望進(jìn)一步準(zhǔn)確把握終止妊娠指征，減少早期新生兒不良結(jié)局發(fā)生，而相關(guān)研究鮮有報(bào)道。對此，本研究目的在于分析子癇前期孕婦終止妊娠的指征性因素及對早期新生兒不良結(jié)局的預(yù)測價值，期望選擇最佳的終止妊娠時機(jī)，尋求實(shí)現(xiàn)母胎利益平衡的最大化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月—2020年10月接診的263例子癇前期孕婦作為觀察對象，年齡22～46歲，平均年齡(29.86±4.35)歲；孕次1～4次，平均孕次(1.72±0.47)次；產(chǎn)次1～4次，平均產(chǎn)次(1.43±0.31)次；孕前體重指數(shù)21～28，平均體重指數(shù)23.58±1.79。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)單胎妊娠孕婦；(3)既往無高血壓、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、高血糖等可能引起低氧的疾?。?4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，孕婦及其家屬知悉研究內(nèi)容，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠或以輔助生殖技術(shù)受孕者；(2)合并惡性腫瘤、宮內(nèi)感染、慢性高血壓者；(3)具有長期吸煙、酗酒史者；(4)入組時不伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 分析因素 記錄入組孕婦的診斷至分娩時間、入院至分娩時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及終止妊娠的指征性因素，包括母體因素、胎盤因素、胎兒因素、社會因素、孕周因素和其他因素，其中母體因素以發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥為主，如子癇、尿蛋白、胎盤早剝、HELLP綜合征等，胎盤因素包括臍血流異常、羊水過少等，胎兒因素包括胎心監(jiān)護(hù)異常、胎死宮內(nèi)等，社會因素是指孕婦及其家屬因個人原因以及與胎齡有關(guān)的醫(yī)療支持等原因需要終止妊娠，孕周因素是指以孕周為考慮因素，作為終止妊娠指征，其他因素包括早產(chǎn)、難免流產(chǎn)、足月臨產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)終止妊娠孕周分為<24周組5例、24～<28周組12例、28～<34周組95例、≥34周組151例；分析終止妊娠孕周構(gòu)成比及病情與病程，比較不同孕周的終止妊娠指征，使用多因素Logistic回歸分析終止妊娠的指征性因素，觀察早期新生兒不良結(jié)局的發(fā)生情況，以受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)定量分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指征性因素對早期新生兒不良結(jié)局的預(yù)測效能。

2 結(jié)果

2.1 不同組間病程及并發(fā)癥發(fā)生率比較 <24周組、24～<28周組、28～<34周組與≥34周組在診斷至分娩時間、入院至分娩時間和并發(fā)癥發(fā)生率上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同組間病程及并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 各組影響終止妊娠的指征性因素分析 各組影響終止妊娠的指征性因素，<24周組以孕周為主，24～<28周組以社會因素為主，28～<34周組以尿蛋白、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、血壓控制不理想和胎心監(jiān)護(hù)異常為主；≥34周組以孕周為主，見表2。

表2 各組影響終止妊娠的指征性因素分析[n(%)]

2.3 終止妊娠的獨(dú)立影響因素分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析，孕周、尿蛋白、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥均是終止妊娠的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 終止妊娠的獨(dú)立影響因素分析

2.4 嚴(yán)重并發(fā)癥與早期新生兒不良結(jié)局的關(guān)系分析 在引產(chǎn)中發(fā)生早期新生兒不良結(jié)局58例(22.05%)，其中死產(chǎn)4例、新生兒窒息34例、早期新生兒死亡20例；經(jīng)多因素Logistic回歸分析，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥是死產(chǎn)、新生兒窒息和早期新生兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 嚴(yán)重并發(fā)癥與早期新生兒不良結(jié)局的關(guān)系分析

2.5 孕周聯(lián)合尿蛋白預(yù)測早期新生兒不良結(jié)局的效能分析 發(fā)生早期新生兒不良結(jié)局的孕婦孕周為(26.89±2.57)周，尿蛋白水平為(14.23±3.87)g/24h，未發(fā)生早期新生兒不良結(jié)局的孕婦孕周為(34.89±1.97)周，尿蛋白水平為(5.34±1.26)g/24h；經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.834、5.961，P=0.000、0.018)；經(jīng)ROC曲線分析，孕周聯(lián)合尿蛋白預(yù)測早期新生兒不良結(jié)局發(fā)生的敏感性為91.36%、特異性為89.47%，AUC為0.912，明顯大于單一指標(biāo)孕周的0.686和尿蛋白的0.738，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.125、4.724，P=0.024、0.019)，見圖1。

3 討論

子癇前期是產(chǎn)科常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，影響妊娠結(jié)局，病因及發(fā)病機(jī)制均不明確，減小其對母兒健康的影響一直是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)[5]。迄今為止，終止妊娠被公認(rèn)為治療子癇前期的有效手段之一，由此可見，分析子癇前期孕婦終止妊娠的指征性因素，有助于研究此病的個體化臨床處理策略，準(zhǔn)確把握終止妊娠的時機(jī)，為尋求母胎利益最大化提供依據(jù)[6-7]。在本文中，采取單中心研究可在一定程度上減小了多中心處理之間的差異，聚焦于存在的問題。本文結(jié)果顯示，子癇前期孕婦終止妊娠的指征性因素較多，在不同終止妊娠孕周孕婦之間存在明顯差異，與Anleu等[8]的研究結(jié)果相符，說明了有必要根據(jù)子癇前期孕婦存在的終止妊娠指征性因素，選擇不同的干預(yù)時機(jī)。

本文重點(diǎn)分析了子癇前期孕婦終止妊娠的母體、胎盤、胎兒、社會和孕周等因素，發(fā)現(xiàn)了社會和孕周因素均占有較高比例。Mills等[9]研究指出，子癇前期孕婦制定終止妊娠計(jì)劃時，不僅要考慮母體、胎盤和胎兒因素，還有必要考慮孕婦的意愿、家庭和經(jīng)濟(jì)狀態(tài)，也不能忽視孕周因素。本文中各組影響終止妊娠的指征性因素存在明顯差異，如<24周組以孕周為主，24～<28周組以社會因素為主，≥34周組以孕周為主，與Serebrova等[10]的研究結(jié)果相似，提示子癇前期孕婦終止妊娠受多因素影響，其中社會因素影響較大，說明了對于無嚴(yán)重并發(fā)癥的子癇前期孕婦，有必要嘗試期待治療，待到34孕周后且胎肺相對成熟時，考慮終止妊娠。值得注意的是，在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)不同終止妊娠孕周的孕婦在診斷至分娩時間、入院至分娩時間和并發(fā)癥發(fā)生率上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中孕24周前發(fā)病孕婦未見并發(fā)癥，所以，對復(fù)雜病例采取個體化處理原則，有益于母胎利益平衡的最大化。由此筆者體會如下：每例子癇前期孕婦的終止妊娠指征性因素存在個體異質(zhì)性，在制定終止妊娠計(jì)劃時，需要充分考慮患者的孕周，評估病況，執(zhí)行個案化的干預(yù)策略和護(hù)理措施。

近年來，子癇前期發(fā)病率不斷攀升，與以往不同的是存在基礎(chǔ)疾病的孕婦亦隨之增多[11]。由此更可見，對子癇前期孕婦采取個案處理原則，而不必終止妊娠，才是根本，原因在于此類孕婦病情及發(fā)病背景條件均存在明顯異質(zhì)性，在考慮終止妊娠時需評估相關(guān)指征性因素，確保每種處理選擇均是合理的。本文中，≥34周組的終止妊娠指征性因素以孕周為主，提示子癇前期滿34周時考慮終止妊娠具有一定依據(jù)，有助于減小早產(chǎn)對新生兒近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。與此同時，尿蛋白、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、血壓控制不理想和胎心監(jiān)護(hù)異常均是28～<34周組的終止妊娠指征性因素，說明了單純考慮孕周因素作為終止妊娠的單一指征因素并不恰當(dāng)，還需要深入探討母體因素對早期新生兒結(jié)局的影響。隨著臨床對子癇前期孕婦終止妊娠指征性因素的不斷認(rèn)知和研究的進(jìn)展，越來越多研究認(rèn)為，采取終止妊娠這個單一處理模式不符合個案化處理理念，并不能實(shí)現(xiàn)母兒利益最大化[12-13]，原因在于子癇前期的病情復(fù)雜，是多因素相關(guān)疾病，需要明確孕婦自身存在的終止妊娠指征性因素，制定針對性強(qiáng)的處理決策，值得每個醫(yī)療工作者思考。

本文結(jié)果顯示，孕周、尿蛋白、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥均是終止妊娠的獨(dú)立影響因素，說明在制定終止妊娠計(jì)劃時，應(yīng)重點(diǎn)考慮孕周、尿蛋白及是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。武園歌等[14]研究顯示，子癇前期是孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與母嬰不良預(yù)后有關(guān)。本文多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥是死產(chǎn)、新生兒窒息和早期新生兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；亦佐證了上述觀點(diǎn)。另外，有研究顯示，小孕周和大量蛋白尿均不應(yīng)作為終止妊娠的絕對指征，僅以單一指征性因素作為終止妊娠考慮，在復(fù)雜的子癇前期發(fā)病背景中是不夠全面的[15-16]。對此，本文采取ROC曲線分析，孕周聯(lián)合尿蛋白預(yù)測早期新生兒不良結(jié)局發(fā)生的AUC為0.912，明顯大于單一指標(biāo)孕周的0.686和尿蛋白的0.738，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有效說明了小孕周聯(lián)合高水平的尿蛋白預(yù)測早期新生兒不良結(jié)局的價值較好。值得注意的是，不論子癇前期孕婦的病情程度和臨床處理策略如何，社會因素是不能忽視的影響因素之一，單純以尿蛋白或孕周定量作為終止妊娠指征，是否適應(yīng)復(fù)雜病例，還需要高級別證據(jù)支持。

綜上所述，孕周、尿蛋白和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥是子癇前期孕婦終止妊娠的主要指征性因素，可能成為早期新生兒不良結(jié)局的有效預(yù)測指標(biāo)，值得臨床予以重視。當(dāng)然，本研究亦存在不足之處，如樣本量不多，未分析不同終止妊娠時機(jī)對母嬰遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，有待日后驗(yàn)證終止妊娠指征性因素對制定個體化干預(yù)方案的指導(dǎo)價值，為改善子癇前期孕婦妊娠結(jié)局提供高級別證據(jù)支持。