地佐辛聯(lián)合高烏甲素在老年膽囊切除術(shù)后的應(yīng)用效果及對致痛因子、TXA2/PGI2平衡影響

尚 丹 江西省豐城市人民醫(yī)院麻醉科 331100

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是良性膽囊疾病有效治療手段，如膽囊結(jié)石、膽囊炎等，具有切口及創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，在老年膽囊疾病治療中已得到廣泛開展[1]。但手術(shù)作為侵入性治療手段，均可能引起應(yīng)激、疼痛等生理病理過程。有研究表明，疼痛是影響LC術(shù)后患者恢復(fù)的重要原因，有30%～73%患者術(shù)后需要鎮(zhèn)痛藥緩解[2]。故積極探尋有效、合理、安全的鎮(zhèn)痛方法，在控制術(shù)后疼痛、減小并發(fā)癥發(fā)生、促進恢復(fù)方面有積極意義。地佐辛是一種強效止痛藥，臨床麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛，但不良反應(yīng)較多[3]。高烏甲素是一種生物堿，鎮(zhèn)痛起效時間較常規(guī)麻醉藥略長，維持鎮(zhèn)痛時間長，且無蓄積與成癮性作用[4]。本文選取我院62例行LC術(shù)患者，旨在探討高烏甲素聯(lián)合地佐辛的應(yīng)用效果。報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月—2021年5月我院62例行LC術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均因良性膽囊疾病接受LC術(shù)，年齡≥60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；知情本研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、腎、肺、肝等嚴重器官功能不全；合并術(shù)前放療史、阿片類藥物過敏史或長期應(yīng)用史；合并免疫性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、嚴重感染、惡性腫瘤；合并精神障礙、語言障礙。根據(jù)隨機抽簽法分為2組，各31例。常規(guī)組女13例，男18例；年齡62～74歲，平均年齡(68.25±2.67)歲；手術(shù)原因：慢性膽囊炎12例，膽囊結(jié)石19例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～25，平均BMI 22.34±1.23；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級11例。研究組女16例，男15例；年齡60～75歲，平均年齡(67.84±3.35)歲；手術(shù)原因：慢性膽囊炎14例，膽囊結(jié)石17例；BMI 20～24，平均BMI 22.05±0.89；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)麻醉方法：2組均給予氣管插管靜吸復(fù)合全麻，以0.05mg/kg咪達唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153019)、4μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113508)、1～2mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368)、1.0～1.5mg/kg注射用維庫溴銨(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20084548)行麻醉誘導(dǎo)，插管后控制呼吸，吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172)、靜脈泵入瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)維持麻醉；膽囊取出后，停止麻醉藥吸入。(2)鎮(zhèn)痛方法：常規(guī)組：0.8mg/kg地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329)+6mg注射用鹽酸格拉司瓊(河南天致藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050204)，氯化鈉注射液稀釋至100ml；研究組：0.4mg/kg地佐辛+0.5mg/kg高烏甲素(瑞陽制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022002)+6mg注射用鹽酸格拉司瓊，氯化鈉注射液稀釋至100ml。手術(shù)結(jié)束前，靜脈注射5ml鎮(zhèn)痛液，之后連接鎮(zhèn)痛泵，參數(shù)設(shè)定：輸注量2ml/h，鎖定時間15min，單次按壓劑量0.5ml。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較2組術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h疼痛情況，以視覺模擬量表(VAS)評定，滿分0～10分，評分越高，疼痛越嚴重。(2)分別取2組3ml靜脈血，抗凝，4℃離心(3 500r/min，15min)，分離血漿，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測2組鎮(zhèn)痛前后血漿P物質(zhì)、5-羥色胺(5-HT)水平，試劑盒由深圳晶美生物工程公司提供。(3)比較鎮(zhèn)痛前后2組血漿血栓素A2(TXA2)、前列環(huán)素(PGI2)水平變化，因體內(nèi)TXA2、PGI2不穩(wěn)定，無法直接檢測，故采用放射免疫法檢測其穩(wěn)定代謝產(chǎn)物血栓素B2(TXB2)、6-酮—前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)水平。(4)比較2組不良反應(yīng)(嘔吐、惡心、嗜睡、呼吸抑制)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 術(shù)后2h、24h研究組VAS評分與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后4h、8h、12h研究組VAS評分低于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組VAS評分比較分)

2.2 致痛因子水平 鎮(zhèn)痛前2組血漿5-HT、P物質(zhì)水平比較無明顯差異(P>0.05)；鎮(zhèn)痛后2組血漿5-HT、P物質(zhì)水平均明顯下降，且研究組低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組致痛因子水平比較

2.3 TXA2/PGI2平衡變化 鎮(zhèn)痛前2組TXB2/6-ke-to-PGF1α比較無顯著差異(P>0.05)；鎮(zhèn)痛后研究組TXB2/6-ke-to-PGF1α低于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組TXA2/PGI2平衡變化比較

2.4 不良反應(yīng) 研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.13%，與常規(guī)組的9.68%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.144，P=0.705>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

疼痛是LC術(shù)后常見癥狀，不僅能增加肌張力，導(dǎo)致肌肉痙攣，影響患者術(shù)后活動，促進深靜脈血栓發(fā)生，且可引發(fā)多種情緒障礙，如憂郁、焦慮、敏感、失眠等[5]。故加強LC術(shù)后鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。

針對行LC術(shù)患者，既往臨床常通過哌替啶肌肉注射或局部麻醉藥緩解術(shù)后疼痛，但整體效果欠佳。地佐辛屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥，不但能激動κ受體，且對μ受體也有一定激動作用，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛，但易引起嘔吐、惡心等不良反應(yīng)[6]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后4h、8h、12h研究組VAS評分低于常規(guī)組，而2組不良反應(yīng)總發(fā)生率對比無明顯差異。提示高烏甲素聯(lián)合地佐辛能進一步提高LC術(shù)后整體鎮(zhèn)痛效果，且安全性相對較高。分析原因在于高烏甲素是一種提取自毛茛科植物高烏頭的生物堿，不僅能起到解熱、鎮(zhèn)痛、局麻、消腫作用，且無蓄積、成癮作用，能延長、強化阿片類藥抗傷害效果[7]。另外，常規(guī)劑量下高烏甲素不良反應(yīng)較輕，與地佐辛聯(lián)合使用能降低地佐辛使用劑量，起到平衡鎮(zhèn)痛效果。故高烏甲素聯(lián)合地佐辛整體鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用地佐辛。P物質(zhì)是一種神經(jīng)遞質(zhì)，可向脊髓傳導(dǎo)傷害性刺激，參與脊髓平面疼痛調(diào)控與傳導(dǎo)，刺激痛覺過敏[8]。5-HT屬于單胺類物質(zhì)，能刺激外周傷害性感受器激活，傳遞傷害性信息至中樞，引發(fā)傷害性感受或疼痛，而減少5-HT釋放，可有效抑制人體疼痛產(chǎn)生，起到鎮(zhèn)痛目的[9]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛后研究組血漿5-HT、P物質(zhì)水平低于常規(guī)組。充分表明高烏甲素聯(lián)合地佐辛應(yīng)用于老年LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，能有效下調(diào)致痛因子水平，減輕疼痛。

研究表明，休克、創(chuàng)傷、手術(shù)均可造成血漿TXA2/PGI2平衡紊亂，導(dǎo)致花生四烯酸(AA)比例失衡，引發(fā)或加重炎癥反應(yīng)[10]。TXA2、PGI2是AA衍生物，其中TXA2具有強烈促血小板聚集和縮血管作用，可刺激血栓形成、血管痙攣，損害血管壁，且能破壞溶酶體膜，引發(fā)炎癥反應(yīng)；而PGI2具有抗血小板聚集、擴血管作用，能促進溶酶體膜穩(wěn)定，抑制炎癥反應(yīng)[11-12]。但人體中TXA2、PGI2很不穩(wěn)定，故臨床常通過其水解代謝產(chǎn)物TXB2、6-ke-to-PGF1α水平反映其含量變化。本文結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛后研究組TXB2/6-ke-to-PGF1α值低于常規(guī)組，可見高烏甲素聯(lián)合地佐辛能有效調(diào)節(jié)老年LC術(shù)后患者TXA2/PGI2平衡，炎性損傷更輕微。

綜上所述，高烏甲素聯(lián)合地佐辛應(yīng)用于老年LC術(shù)后，能有效降低致痛因子含量，調(diào)節(jié)TXA2/PGI2平衡，減輕疼痛，安全可行。