單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)與三孔胸腔鏡手術(shù)治療早期的療效及對(duì)免疫功能和肺功能的影響

張 偉 張 林 趙雄飛 徐 鵬 四川省綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院胸外科 621000

我國(guó)2015年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，男性肺癌發(fā)病率及死亡率均居惡性腫瘤首位，女性發(fā)病率居惡性腫瘤首位，死亡率居第2位[1]。其中，非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占肺癌發(fā)生率的80%～85%[2]。目前，肺葉切除術(shù)聯(lián)合相應(yīng)淋巴結(jié)清掃是治療NSCLC的首選手段[3]。傳統(tǒng)的胸腔鏡肺葉切除術(shù)一般采用三孔法，隨著技術(shù)的進(jìn)步和觀念的改進(jìn)，單孔胸腔鏡技術(shù)得到推廣。在既往的報(bào)道中，利用單孔胸腔鏡行肺段切除術(shù)的報(bào)道比較多[4]，而使用單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC的較少報(bào)道。本文通過回顧性分析，探討單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC的療效及對(duì)免疫功能和肺功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 回顧性分析2018年2月—2020年1月我院胸外科收治的66例行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的NSCLC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果為NSCLC；(2)腫瘤直徑≤5cm，未發(fā)生胸壁大血管；(3)術(shù)前檢查未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)既往無胸腔手術(shù)，術(shù)中胸腔無粘連；(5)手術(shù)方式為胸腔鏡肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他部位轉(zhuǎn)移的肺癌；(2)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯胸壁大血管；(3)術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為單孔組和三孔組。單孔組28例，男19例，女9例，年齡35～78歲，平均年齡(62.12±12.56)歲；腫瘤部位：中上葉20例，下葉8例；腫瘤直徑21～45mm，平均腫瘤直徑(32.12±8.54)mm；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期7例，Ⅲ期2例。三孔組38例，男25例，女13例，年齡32～76歲，平均年齡(61.12±11.76)歲；腫瘤部位：中上葉28例，下葉10例；腫瘤直徑22～47mm，平均腫瘤直徑(31.22±8.14)mm；TNM分期Ⅰ期24例，Ⅱ期11例，Ⅲ期3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 手術(shù)方法 單孔組采用單孔法：患者常規(guī)全麻，雙腔氣管插管，術(shù)中單肺通氣，健側(cè)臥位。消毒、在腋前線第4或第5肋間隙行3～5cm切口，放置切口保護(hù)套，胸腔鏡及手術(shù)操作器械均經(jīng)此切口進(jìn)入患者胸腔，術(shù)后于此切口后角放置引流管，常規(guī)關(guān)胸，縫合皮膚，對(duì)肺組織行冰凍病理檢查，術(shù)后將患者送至監(jiān)護(hù)室。三孔組采用三孔法：術(shù)前準(zhǔn)備與單孔法一致，術(shù)中分別于腋前線第4或第5肋間隙行3～4cm切口(主操作孔)，腋后線第5～6肋間隙行1.5cm左右切口(副操作孔)，腋中線第7肋間隙行2cm左右切口(觀察孔)，行肺葉切除+清掃淋巴結(jié)，術(shù)后放置引流管，后續(xù)操作同單孔法。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24h胸腔引流量、拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后24h疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分采用視覺模擬量表(VAS)[9]進(jìn)行，分值越高，表明疼痛越嚴(yán)重。(2)淋巴結(jié)清掃情況：淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)清掃站數(shù)、N2淋巴結(jié)清掃數(shù)、N2淋巴結(jié)清掃站數(shù)。(3)兩組術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染、肺漏氣、肺不張、胸腔積液、乳糜胸等。(4)免疫功能指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后7d分別檢測(cè)CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、自然殺傷細(xì)胞(NK)。(5)肺功能指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月行肺功能檢測(cè)，比較兩組用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)及FEV1/FVC(%)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 單孔組平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于三孔組，而術(shù)中出血量明顯少于三孔組，術(shù)后住院時(shí)間短于三孔組，術(shù)后24h VAS評(píng)分低于三孔組(P<0.05)。兩組術(shù)后24h胸腔引流量、拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 淋巴結(jié)清掃結(jié)果 兩組淋巴結(jié)清掃結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)清掃結(jié)果比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 免疫功能指標(biāo) 術(shù)后7d，兩組CD4+、CD8+及NK均降低，且三孔組低于單孔組(P<0.05)；三孔組CD4+/CD8+均低于術(shù)前及同期對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后7d免疫功能指標(biāo)比較

2.5 肺功能指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月，兩組FVC、FEV1及FEV1/FVC均升高(P<0.05)，且單孔組高于三孔組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月肺功能指標(biāo)比較

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是NSCLC患者一種安全、有效的治療方法，是胸外科治療疾病的重要手段。在不影響臨床療效、加快患者術(shù)后康復(fù)的情況下尋求更加微創(chuàng)的方法治療NSCLC是臨床胸外科醫(yī)師一直關(guān)注的重點(diǎn)[5]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)已日趨成熟，由原來的多孔慢慢向三孔、雙孔以及更微創(chuàng)的單孔發(fā)展。

在本文中，單孔組平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于三孔組。分析原因可能是單孔組胸腔鏡和操作器械均從一個(gè)切口進(jìn)出，器械之間會(huì)相互干擾，且單孔手術(shù)對(duì)術(shù)者及扶鏡者之間的配合度要求較高[6]，因此，術(shù)中花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。但單孔手術(shù)切口長(zhǎng)度較短，切口數(shù)量較少，避免了術(shù)中多切口對(duì)患者血管的損傷[7]，減少了術(shù)中出血量，術(shù)后24h疼痛的程度較低，因此患者術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間相應(yīng)也縮短。單孔組術(shù)后僅在手術(shù)切口處留置引流管，相對(duì)來說位置較高不利于引流，因此，單孔組24h胸腔引流液少于三孔組，術(shù)后拔管時(shí)間長(zhǎng)于三孔組，且術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率略高于三孔組。

本文中，兩組淋巴結(jié)清掃總數(shù)、站數(shù)，N2淋巴結(jié)清掃總數(shù)、站數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說明，單孔和三孔的手術(shù)治療效果相當(dāng)，均可達(dá)到根治肺癌的目的[8]。一般情況下，由于肺動(dòng)脈細(xì)支的存在，強(qiáng)行分離易造成更多肺組織的損傷，因此三孔組更易出現(xiàn)術(shù)后漏氣、肺不張等并發(fā)癥，因切口多，術(shù)后感染的情況也更易發(fā)生。本文中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量少有關(guān)，且三孔胸腔鏡手術(shù)相對(duì)較熟練。本文術(shù)后7d兩組免疫功能指標(biāo)均降低，但三孔組下降程度更明顯，提示兩種術(shù)式均對(duì)患者免疫功能有一定的損傷[9]，但單孔組恢復(fù)更快。分析原因可能是單孔鏡更微創(chuàng)、創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血量更少，且避免了對(duì)周圍組織的損傷，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，因此免疫功能恢復(fù)更快。本文中，術(shù)后3個(gè)月兩組FVC、FEV1及FEV1/FVC均明顯升高，且單孔組比三孔組升高更明顯。說明肺癌術(shù)后患者的肺功能均得到恢復(fù)，但單孔組患者術(shù)后的恢復(fù)更好。這可能與單孔組較少破壞胸壁完整性，且創(chuàng)傷小，對(duì)前鋸肌、背闊肌及肋間肌等呼吸肌的損傷較小有關(guān)[10]。

綜上所述，兩種胸腔鏡均具備較好的臨床治療效果和整體安全性，但單孔胸腔鏡具備更微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)患者造成的手術(shù)切口及創(chuàng)傷更小，更利于患者的肺功能恢復(fù)。