足背動(dòng)脈—大隱靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析中的臨床觀察*

張 冰 王長(zhǎng)江 于艷麗 馬艷芳 陶秀波 黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 154002

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高、維持性血液透析患者的生存期總體延長(zhǎng)及血液透析導(dǎo)管的廣泛使用，上肢靜脈資源耗竭的病例不斷增多，中心靜脈導(dǎo)管是建立內(nèi)瘺緊急通路的一種有效方法，但導(dǎo)管感染及導(dǎo)管血栓形成限制了其作為長(zhǎng)期有效血透通路的作用[1-2]。下肢大隱靜脈或人工血管內(nèi)瘺術(shù)比較理想，在臨床上逐漸代替中心靜脈導(dǎo)管。然而，人工血管內(nèi)瘺術(shù)費(fèi)用較高，尿毒癥患者往往無(wú)法承受，足背動(dòng)脈—大隱靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為下肢血管通路的一種成為尿毒癥患者新的血液透析通路[3-4]。并且臨床研究表明[5]，足背動(dòng)脈—大隱靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在抗感染、便于穿刺、降低并發(fā)癥方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。鑒于此，本文為了進(jìn)一步觀察足背動(dòng)脈—大隱靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療尿毒癥患者的效果，選擇92例尿毒癥患者進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月—2020年4月我院收治的92例尿毒癥患者，依據(jù)治療方式的不同分為對(duì)照組(n=46)和觀察組(n=46)。對(duì)照組男34例、女12例；年齡38～65(51.58±9.57)歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎19例、糖尿病腎病13例、高血壓腎病12例、多囊腎2例；透析齡10～32(21.35±4.57)個(gè)月。觀察組男35例、女11例；年齡38～66(51.60±9.61)歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎20例、糖尿病腎病12例、高血壓腎病12例、多囊腎2例；透析齡10～33(21.40±4.60)個(gè)月。兩組臨床資料相近(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)第8版《內(nèi)科學(xué)》診斷為尿毒癥患者；超聲評(píng)估滿足建立足背動(dòng)脈—大隱靜脈內(nèi)瘺血管條件者；臨床資料收集完整，預(yù)計(jì)生存期在12個(gè)月以上者；知情本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常溝通者；存在凝血功能障礙者；隨訪丟失者；惡性腫瘤患者；下腔靜脈狹窄者。

1.2 方法 對(duì)照組應(yīng)用中心靜脈置管血液透析治療。局麻后建立右側(cè)頸內(nèi)靜脈通道，留置導(dǎo)管，采用美國(guó)MESALABS 90XL血透機(jī)分析儀進(jìn)行治療，透析液成分是碳酸鹽。治療過(guò)程中血液流量控制在200～250ml/min，將透析液流量設(shè)置為500ml/min，同時(shí)將其溫度控制在37℃左右，治療過(guò)程中同時(shí)需要進(jìn)行肝素抗凝，2次/周(每周一和周四治療)，4h/次，連續(xù)治療3個(gè)月。觀察組應(yīng)用足背動(dòng)脈—大隱靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療。術(shù)前用超聲多普勒超聲檢查大隱靜脈/足背動(dòng)脈的直徑并標(biāo)記位置，進(jìn)行局部麻醉后分別游離暴露足背動(dòng)脈和大隱靜脈，剪斷并遠(yuǎn)端結(jié)扎，應(yīng)用手術(shù)顯微鏡仔細(xì)剝離和修剪頭靜脈和橈動(dòng)脈近心端，并進(jìn)行血管吻合，然后進(jìn)行血液透析，同對(duì)照組，2次/周(每周一和周四治療)，4h/次，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)透析效率：抽取兩組患者透析3個(gè)月后的空腹靜脈血5ml，利用AXDD5M落地式大容量醫(yī)用離心機(jī)以3 000r/min的速度離心取血清，利用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的AU400型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)試血紅蛋白、白蛋白、尿素氮和血肌酐水平。(2)靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期通暢性：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月的內(nèi)瘺通暢率。其中手指壓在動(dòng)靜脈兩針間，壓住血管，動(dòng)靜脈壓無(wú)明顯變化為內(nèi)瘺通暢，無(wú)再循環(huán)現(xiàn)象為內(nèi)瘺堵塞。(3)內(nèi)瘺平均使用壽命和血液透析流量：統(tǒng)計(jì)兩組患者內(nèi)瘺平均使用壽命和血液透析流量。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括血栓形成、動(dòng)脈瘤、肢端淤血、感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析效率比較 干預(yù)前兩組血紅蛋白、白蛋白、尿素氮、血肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后兩組血紅蛋白、白蛋白水平均明顯升高，尿素氮、血肌酐水平均明顯降低(P<0.05)，但兩組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組透析效率比較

2.2 兩組靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期通暢性比較 觀察組術(shù)后6、12個(gè)月的內(nèi)瘺通暢率分別為97.83%和93.48%，明顯高于對(duì)照組的80.43%、67.39%(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期通暢性比較[n(%)]

2.3 兩組內(nèi)瘺平均使用壽命和血液透析流量比較 相比對(duì)照組，觀察組的內(nèi)瘺平均使用壽命明顯更長(zhǎng)，血液透析流量明顯更多(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組內(nèi)瘺平均使用壽命和血液透析流量比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.17%，明顯低于對(duì)照組的21.74%(χ2=8.364，P=0.004<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

血液透析是腎臟替代治療方式，能夠有效延長(zhǎng)尿毒癥患者壽命。但是近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)[6-8]，頻繁的中心靜脈導(dǎo)管插管會(huì)引發(fā)中心靜脈、無(wú)名靜脈狹窄或閉塞，影響透析效果；且許多高齡患者慢性病高發(fā)，血管條件差，使得血管資源耗竭問(wèn)題日益突出。

近十年來(lái)下肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的認(rèn)識(shí)在國(guó)內(nèi)外得到了越來(lái)越廣泛的重視。并且臨床研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，下肢血液透析通路是上肢血管資源耗竭患者的一種替代選擇。足背動(dòng)脈—大隱靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是下肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中一種可以作為尿毒癥患者上肢靜脈資源耗竭無(wú)法行上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺新的血管通路方式，遵循了血液透析血管通路共識(shí)的先上肢后下肢，先遠(yuǎn)端后近端，先自體的原則[11-12]。并且本次研究發(fā)現(xiàn)，透析3個(gè)月后兩組血紅蛋白、白蛋白、尿素氮、血肌酐水平相近，進(jìn)一步說(shuō)明足背動(dòng)脈—大隱靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析與中心靜脈置管血液透析的透析效率無(wú)明顯差異。

另外，本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后6、12個(gè)月的內(nèi)瘺通暢率明顯高于對(duì)照組。分析原因，隨著內(nèi)瘺使用時(shí)間的延長(zhǎng)，通暢率越來(lái)越低，而足背動(dòng)脈—大隱靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可供穿刺的血管足夠長(zhǎng)，使得遠(yuǎn)期內(nèi)瘺通暢率較高。并且本次研究發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組，觀察組的內(nèi)瘺平均使用壽命明顯更長(zhǎng)，血液透析流量明顯更多。分析原因，足背動(dòng)脈—大隱靜脈人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期通暢率較多，使得內(nèi)瘺平均使用壽命明顯延長(zhǎng)，導(dǎo)致血液透析流量明顯更多。同時(shí)觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。分析原因，足背動(dòng)脈—大隱靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在抗感染方面較下肢人工血管有明顯優(yōu)勢(shì)，可供穿刺的血管長(zhǎng)度足夠，小腿部位大隱靜脈血管表淺便于穿刺，無(wú)須二次手術(shù)表淺化，導(dǎo)致感染率較低；此外，遠(yuǎn)期內(nèi)瘺通暢率較佳，使得血栓形成、動(dòng)脈瘤、肢端淤血發(fā)生率更低。

綜上所述，應(yīng)用足背動(dòng)脈—大隱靜脈人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療尿毒癥患者遠(yuǎn)期通暢率較高，內(nèi)瘺平均使用壽命較長(zhǎng)，血液透析流量較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低。但是本次研究樣本病例較少，且僅開(kāi)展初步探索，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)其效果，本次研究?jī)H為血管通路醫(yī)生選擇此種類(lèi)型血管通路手術(shù)方式提供參考。