龍氏徒手及牽引下正骨聯(lián)合針刀治療頸性眩暈臨床研究*

陳俊偉 譚志

(1.深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東 深圳 518115；2.江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529000)

頸性眩暈是指由于頸部椎體以及周圍軟組織器質(zhì)性或功能性改變等頸源性因素所引起的以眩暈為主癥的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、心悸、胸悶、耳鳴、視物不清等癥狀[1-3]。頸性眩暈的臨床治療手段雖多，但是目前沒有特效的治療方法。因此，尋找一種針對頸性眩暈的簡單、有效、安全的治療方案，具有重要的現(xiàn)實意義。本課題組采用龍氏徒手及牽引下正骨聯(lián)合針刀治療頸性眩暈，獲得較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究病例來自于2018年5月—2020年4月江門市五邑中醫(yī)院康復(fù)科的頸性眩暈患者。共納入120例病例，以就診順序編號，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、針刺組和藥物組各40例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，三組患者在年齡、性別、是否有基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病)、門診住院病人占比以及病程方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會《眩暈診治專家共識》擬定如下[4]：

(1)頭暈或眩暈為主要癥狀，可伴有惡心、嘔吐、心悸、胸悶、耳鳴、視物不清等癥狀；(2)伴有頸部疲累疼痛不適，或頸肩部拉緊感，轉(zhuǎn)頸試驗陽性，頸肩部或肩背部捫及條索樣結(jié)節(jié)、壓痛點；(3)頸部影像學(xué)檢查提示頸椎生理曲度改變、頸椎退行性改變、頸椎錯位或頸椎間盤退變突出等征象；(4)排除中樞性眩暈、良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、貧血、高血壓等疾病引起的眩暈。

表1 兩組間一般資料均衡性比較

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。(2)年齡在18～80歲之間者。(3)自愿加入本試驗，并簽署“知情同意書”者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有腫瘤、心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙，造血系統(tǒng)疾病。(2)妊娠期婦女。(3)對于針刺、小針刀、頸椎手法恐懼者。

1.5脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥不宜繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗者；(2)不能堅持治療，中途退出者；(3)治療期間接受其它治療，影響療效判斷者。

1.6終止試驗標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件、嚴(yán)重并發(fā)癥或病情加重惡化情況。

1.7治療方法 三組患者均接受基礎(chǔ)治療，包括針對基礎(chǔ)疾病的治療，維持生命體征，維持水液電解質(zhì)平衡，對癥支持治療。針刺組給予針刺治療；藥物組給予口服藥物治療。觀察組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，給予龍氏正骨手法及小針刀治療。10天為一療程。

1.7.1觀察組 器械：龍氏頸椎牽引椅：KT-Ⅱ型(湖北健身醫(yī)療器械有限公司，鄂食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2561133號)。小針刀：漢章Ⅰ型4號針刀(北京華夏針刀醫(yī)療器械廠，冀械注準(zhǔn)20162270054)。操作方法：根據(jù)患者頸椎小關(guān)節(jié)錯位的不同類型，取仰臥位或者側(cè)臥位，選取龍氏正骨手法中的仰頭搖正法、低頭搖正法、側(cè)頭搖正法、側(cè)向扳按法或俯臥沖壓法行徒手正骨治療。復(fù)位結(jié)束后，讓患者坐在KT-Ⅱ型龍氏頸椎牽引椅上，采用12～20 kg的牽引力(體重50 kg以下給予12 kg牽引力，體重50～59 kg給予14 kg牽引力，體重60～69 kg給予16 kg牽引力，體重70～79 kg給予18 kg牽引力，體重80 kg以上給予20 kg牽引力)，根據(jù)患者頸椎小關(guān)節(jié)錯位類型，選取推正法、搖正法或扳按法行牽引下正骨治療，時間5分鐘。

趙一夢(1995-),女,碩士生,研究方向:食品加工與營養(yǎng),email:ymzhao1995@sjtu.edu.cn;

正骨手法結(jié)束后，患者取俯臥位。選取雙側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府、枕部、頸背部條索樣結(jié)節(jié)或壓痛點為針刀治療點。常規(guī)消毒后，針刀口順著治療點肌筋膜走行方向垂直進(jìn)針，注意針下感覺，到達(dá)骨面或需要松解的肌筋膜部位后，沿著針刀口的前中后方向縱向松解3下，再調(diào)轉(zhuǎn)針刀口的方向，橫向松解3下，即出針。消毒棉簽按壓1分鐘后給予輸液貼外敷。囑患者保持針口干潔24小時。正骨手法每日進(jìn)行一次，連續(xù)治療10次，期間可間隔1～2天。針刀治療5天1次，共治療2次。

1.7.2針刺組 參考王啟才主編的新世紀(jì)(第二版)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》擬定如下[5]：針灸針：環(huán)球牌30號1寸及1.5寸無菌針灸針(蘇州針灸用品有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162270588)。取穴：百會、雙側(cè)風(fēng)池、頭維、太陽、懸鐘。風(fēng)陽上擾加行間、太沖、太溪，痰濁上蒙加內(nèi)關(guān)、中脘、豐隆，氣血不足加氣海、血海、足三里，肝腎陰虛加肝俞、腎俞、太溪。操作：根據(jù)患者取穴的不同，取仰臥位或俯臥位，穴位常規(guī)消毒后，根據(jù)患者體型及穴位深度的不同，選取1寸或1.5寸的針灸針，快速進(jìn)針，深度約0.5～1.2寸，行提插、捻轉(zhuǎn)手法，使患者局部產(chǎn)生酸、麻、重、脹的針感或術(shù)者手下沉緊的得氣感，留針30分鐘。針刺治療每日進(jìn)行一次，連續(xù)治療10次，期間可間隔1～2天。

1.7.3藥物組 苯磺酸倍他司汀片：衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040130，12mg po tid。鹽酸氟桂利嗪膠囊：西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930003，5mg po qn。連續(xù)治療10天。

1.8療效評估

1.8.1觀察指標(biāo) (1)眩暈障礙評定量表(DHI) 眩暈障礙評定量表[6](dizziness handicap inventory，DHI)包括軀體(P)、情緒(E)、功能(F)3個指數(shù)，分別為28分、36分、36分，總分100分。0～30分為輕微障礙，31～60分為中等障礙，61～100分為嚴(yán)重障礙。眩暈障礙評定量表在國際上及國內(nèi)均廣泛應(yīng)用于評定眩暈障礙程度，能較好地反映眩暈變化程度，具有較高的可信度。

(2)頸性眩暈癥狀與功能評估量表 頸性眩暈癥狀與功能評估量表[7,8]總分為30分，最低分0分，評分越低代表癥狀越嚴(yán)重。包括眩暈發(fā)作頻度4分、眩暈程度8分、眩暈持續(xù)時間4分，頸肩痛4分，頭痛2分，日常生活及工作4分，心理及社會適應(yīng)4分。頸性眩暈癥狀與功能評估量表相較與DHI，應(yīng)用的廣度有所欠缺，但對進(jìn)行眩暈的評估更具有針對性。

1.8.2臨床療效 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于眩暈的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9]制定。臨床治愈：眩暈、頭昏、頸痛等癥狀消失，相關(guān)陽性體征消失，可恢復(fù)日常生活狀態(tài)，隨訪3個月無復(fù)發(fā)；顯效：眩暈、頭昏、頸痛等癥狀及陽性體征基本消失，輕微眩暈或頭昏、頸痛不適，遺留部分陽性體征，不影響日常生活；有效：癥狀部分消失，陽性體征存在，影響日常生活；無效：癥狀、體征無明顯改善。

2 結(jié)果

2.1完成情況 所有患者均完成整個療程，無脫落病例。

2.2安全性 觀察組及針刺組患者出現(xiàn)治療部位疼痛，疼痛程度可忍受，均可在1天內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。三組患者均未出現(xiàn)其它不良事件。

2.3DHI評分 三組患者治療后DHI評分均優(yōu)于治療前，觀察組優(yōu)于針刺組，針刺組優(yōu)于藥物組。治療3個月后DHI評分有所上升，觀察組優(yōu)于針刺組及藥物組，針刺組優(yōu)于藥物組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者治療前后DHI評分

2.4臨床療效 治療后，觀察組優(yōu)于針刺組及藥物組，針刺組優(yōu)于藥物組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者臨床療效(n)

2.5頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分 三組治療后頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分均優(yōu)于治療前，評分均優(yōu)于治療前，觀察組優(yōu)于針刺組，針刺組優(yōu)于藥物組。治療3個月后，評分均有所降低，觀察組優(yōu)于針刺組及藥物組，針刺組優(yōu)于藥物組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者治療前后頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分

3 討論

頸性眩暈由Ryan和Cope于1955年在柳葉刀雜志上首次提出[10]。經(jīng)過了半個多世紀(jì)，目前治療頸性眩暈的方法有很多，常用的方法包括中藥內(nèi)服、針刺、小針刀、推拿、牽引、物理因子、手術(shù)等治療，中醫(yī)傳統(tǒng)針灸療法治療頸性眩暈的療效已經(jīng)被廣泛證實，但還沒有一個被公認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[11-15]。所以對頸性眩暈治療的研究，仍具有重要的臨床意義。

本研究過程中，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明龍氏徒手及牽引下正骨聯(lián)合針刀治療頸性眩暈具有較好的安全性。本研究結(jié)果提示，完成1個月療程時，治療組在DHI評分、頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分及臨床療效方面均優(yōu)于針刺組及藥物組。這表明龍氏徒手及牽引下正骨聯(lián)合針刀治療頸性眩暈具有良好的臨床療效，能夠顯著改善頸性眩暈患者的臨床癥狀。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療3個月后，治療組在DHI評分、頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分及臨床療效方面仍優(yōu)于針刺組及藥物組。表明龍氏徒手及牽引下正骨聯(lián)合針刀治療頸性眩暈具有較好的遠(yuǎn)期療效，能讓患者較長時間的獲益。

牽引下正骨為龍氏正骨手法的特色。龍氏牽引椅是龍層花和魏征教授及其團(tuán)隊幾十年針對頸椎關(guān)節(jié)錯位研究的智慧結(jié)晶。雖然目前有很多種類的頸椎牽引儀器設(shè)備，但是只有龍氏牽引椅是專用于牽引下頸椎正骨復(fù)位的設(shè)備，能夠保障牽引下正骨手法的安全，幾十年來未出現(xiàn)過嚴(yán)重不良反應(yīng)。龍氏徒手正骨手法，根據(jù)三步定位，確定主要的錯位節(jié)段，定點明確，調(diào)整了單個頸椎的錯位。然而，患者的頸椎為一個整體，頸椎錯位通常不是單一節(jié)段的，常有多個頸椎小關(guān)節(jié)的微小錯位，所以，徒手正骨手法后，利用龍氏牽引椅在牽引下行正骨治療，不局限于特定的頸椎節(jié)段，可以輕松、安全地實現(xiàn)對整個頸椎的所有節(jié)段進(jìn)行微調(diào)復(fù)位手法。牽引下正骨，是對徒手正骨的有效補(bǔ)充，體現(xiàn)了對整個頸椎的整體治療。有研究發(fā)現(xiàn)，頸椎手法治療可放松頸部肌肉,解除頸部肌肉痙攣，糾正頸椎失穩(wěn),恢復(fù)頸椎小關(guān)節(jié)的正常位置,改善頸部血液循環(huán)[16-17]。

小針刀的發(fā)明使用，是對傳統(tǒng)針灸工具的一大改進(jìn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“九針”，對于不同的情況，需要選擇相應(yīng)的針具?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也”。認(rèn)為經(jīng)絡(luò)不通，找出不通的地方，需要采用“解結(jié)”的方法治療。頸部的條索結(jié)節(jié)及壓痛點，就是疾病日久所形成的“筋結(jié)”，需要采用“解結(jié)”的治法。目前臨床廣泛使用毫針，針體太細(xì)，硬度不夠，力量不足，用于疏通經(jīng)絡(luò)，療效尚可，較為適宜。如果用毫針來解“筋結(jié)”，力量就顯得有些不足了。所以本研究采用小針刀作為解除頸部“筋結(jié)”的工具。小針刀比毫針粗，硬度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于毫針，有一個鋒利的刀刃，能夠直接切開“筋結(jié)”，松解“筋結(jié)”的作用顯著，所以療效也優(yōu)于普通毫針。有研究認(rèn)為，小針刀治療頸性眩暈可能與小針刀改善了頸部的力學(xué)平衡、改善了頸部微循環(huán),增加椎動脈血流有關(guān)[18-19]。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，經(jīng)脈、經(jīng)筋、骨骼均為人體的一部分，相互影響，治療時要有整體觀念，全面統(tǒng)籌，兼顧經(jīng)脈、經(jīng)筋和骨骼。本研究采用龍氏徒手及牽引下正骨結(jié)合小針刀治療頸性眩暈，采用“筋骨并治”的方法。龍氏徒手及牽引下正骨手法治骨，先調(diào)整主要錯位部位，再進(jìn)行頸椎全面調(diào)整，使錯位的骨回正；小針刀理筋，發(fā)揮了小針刀的切割松解優(yōu)勢，使痙攣的筋柔順，恢復(fù)頸椎的動力性及靜力性平衡[20]。正如《素問·生氣通天論》言：“骨正筋柔，氣血以流”。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，頸性眩暈因為頸部肌筋膜的勞損、頸椎小關(guān)節(jié)的錯位、頸椎間盤的退化，導(dǎo)致頸部異常的張力和壓力，頸部的神經(jīng)、血管及本體感受器受到刺激和壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)功能失調(diào)、腦部血供障礙，以及本體感受器傳遞異常的信號而與前庭感受器等信號不匹配，從而引起眩暈[21]。本研究通過龍氏徒手及牽引下正骨手法，全面糾正頸椎小關(guān)節(jié)的錯位，使頸部的生物力學(xué)恢復(fù)平衡，通過小針刀松解粘連的肌筋膜，解除神經(jīng)和血管的刺激和壓迫，頸部血管神經(jīng)功能恢復(fù)正常，從而保證腦部正常的血供及神經(jīng)功能。

總之，本研究的結(jié)果表明龍氏徒手及牽引下正骨手法聯(lián)合小針刀治療頸性眩暈，在DHI評分、頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分及臨床療效方面優(yōu)于針刺及藥物組，取得了良好的臨床療效。這得益于“筋骨同治”的治療思想，正骨手法與小針刀治療頸性眩暈通過“調(diào)骨”與“療筋”有機(jī)結(jié)合，能夠獲得良好臨床療效并且維持更長時間，其安全、有效、易行，值得臨床推廣應(yīng)用。