Rouviere溝引導(dǎo)膽囊后隧道解剖用于困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)

滿高亞，黨同科，吳清松，馮飛靈

（1．滕州市中心人民醫(yī)院肝膽外科，山東 滕州 277500；2.上海東方肝膽外科醫(yī)院膽道一科，上海 200433）

急性膽囊炎是外科常見急腹癥之一，一般起病急，病程進(jìn)展較迅速，容易引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膽囊穿孔、壞疽性膽囊炎致感染性休克等[1]。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)作為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[2-4]，其手術(shù)指征不斷放寬。急性膽囊炎，特別是困難膽囊已不再是LC的手術(shù)禁忌[5]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在大部分基層醫(yī)院已廣泛開展，因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、瘢痕小、住院時間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為廣大膽囊疾病病人所接受。但LC膽道損傷、中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率仍較高。有文獻(xiàn)統(tǒng)計，LC膽道損傷的發(fā)生率可達(dá) 0.25%～0.74%[6]。自 2019年 1月至2020年10月，滕州市中心人民醫(yī)院共實(shí)施腹腔鏡困難膽囊切除術(shù)125例，其中包括自2019年12月起采用Rouviere溝引導(dǎo)下膽囊后隧道聯(lián)合逆行膽囊切除法行腹腔鏡困難膽囊切除術(shù)65例，取得滿意的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2019年1月至2020年10月，滕州市中心人民醫(yī)院肝膽外科共實(shí)施LC術(shù)1 081例，依據(jù)Gupta等[7]開發(fā)的術(shù)前評分系統(tǒng)(見表1)，選取難度評分值≥6分的作為困難膽囊共125例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按手術(shù)方式的不同分為Rouviere溝引導(dǎo)下膽囊后隧道聯(lián)合逆行膽囊切除組 (研究組)65例和傳統(tǒng)常規(guī)腹腔鏡膽囊切除組 (對照組)60例。所有入組病人均有膽囊切除術(shù)手術(shù)指征。術(shù)前均行上腹部CT[8]或MRCP檢查。均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為:伴有嚴(yán)重心腦血管疾??；合并膽總管結(jié)石；伴有彌漫性腹膜炎，致感染性休克；術(shù)中及術(shù)后病理為膽囊癌；精神異?；蛘J(rèn)知障礙無法完成疼痛評分。兩組術(shù)前資料見表2。

表1 術(shù)前評分參考指標(biāo)

表2 兩組一般資料（±s /n）

表2 兩組一般資料（±s /n）

項(xiàng)目 研究組(n)對照組(n)t/χ 2 P 值年齡(歲)4 9.5±6.1 4 9.8±5.9 t=0.2 7 9 ＞0.0 5性別χ 2=0.0 3 6 0.8 4 9男女3 9 2 6 3 7 2 3既往急性膽囊炎發(fā)作史查體觸及腫大膽囊影像學(xué)檢查膽囊壁厚≥4 m m膽囊頸管結(jié)石嵌頓膽囊周圍粘連滲出難度評分分值(分)6 5 4 0 5 4 3 8 1 2 7 1 0.5±1.3 1 1 6 1 0.7±1.2 χ 2=0.0 3 1 χ 2=0.0 4 9 χ 2=0.0 4 3 χ 2=0.0 0 0 χ 2=0.0 2 0 t=0.3 7 8 0.8 6 3 0.8 2 5 0.8 3 6 0.9 8 5 0.8 8 8＞0.0 5

二、手術(shù)方法

(一)研究組

病人入院后均行CT或MRCP檢查，排除膽總管結(jié)石，無手術(shù)禁忌證后全身麻醉下手術(shù)。均采用4孔法，臍下10 mm套管，置入30°腹腔鏡攝像頭直視下分別在劍突下3～4 cm、右鎖骨中線肋緣下2 cm、腋前線肋緣下2 cm置入操作套管。病人取頭高、左側(cè)傾斜體位，氣腹壓力維持在10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。首先鈍性分離膽囊周圍粘連，特別是肝門處粘連，暴露出膽囊。膽囊腫脹明顯、夾持困難者，先行膽囊穿刺減壓，取部分膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。然后由助手夾持膽囊體部，將膽囊向病人頭側(cè)牽拉。術(shù)者左手夾持膽囊壺腹處，先向下方及右側(cè)牽拉，觀察膽囊三角處粘連情況，再向頭側(cè)、左側(cè)牽拉，顯露Rouviere溝(見圖1)。鈍性分離其上方粘連，暴露膽囊后三角，于Rouviere溝上方從膽囊側(cè)切開腹膜，便可發(fā)現(xiàn)“安全三角”[10]，即Rouviere溝及其延長線、膽囊頸部及肝臟表面形成的一個三角形區(qū)域。在此三角內(nèi)分離膽囊右側(cè)面，分離出膽囊壺腹，經(jīng)壺腹后方進(jìn)入膽囊前三角，建立膽囊后隧道。然后從膽囊三角前后方向盡可能分離出膽囊管及膽囊動脈，辨清三管結(jié)構(gòu)，暫不橫斷膽囊管。如無法辨清，則無需強(qiáng)行分離。自膽囊底內(nèi)側(cè)切開膽囊漿肌層，在膽囊與膽囊床間的間隙處鈍性銳性結(jié)合游離膽囊，直達(dá)膽囊后三角處。提起膽囊，直視下再次分離、辨清三管結(jié)構(gòu)后夾閉、切斷膽囊動脈及膽囊管。遇到膽囊頸管結(jié)石，采用夾鉗輕夾膽囊管，將結(jié)石向膽囊方向推擠入膽囊?；虿糠智虚_膽囊管取石，見有清亮膽汁流出后再夾閉膽囊管。最后切除膽囊。術(shù)后常規(guī)放置膽囊床下引流管，依據(jù)引流量于1～4 d拔除。

圖1 Rouviere溝示意圖[9]

(二)對照組

病人入院后均行CT或MRCP檢查，排除膽總管結(jié)石，無手術(shù)禁忌證后全身麻醉下行傳統(tǒng)常規(guī)LC。即先解剖膽囊三角，分離出膽囊管及膽囊動脈，分別結(jié)扎橫斷后順行切除膽囊。術(shù)后常規(guī)放置膽囊床下引流管，依據(jù)引流量于2～6 d拔除。

三、視覺模擬評分

應(yīng)用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[11]對病人進(jìn)行疼痛程度評估，0～10分表示無痛至劇烈疼痛。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費(fèi)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究組膽漏發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究組的膽管損傷發(fā)生率與對照組比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(見表3)。所有膽漏病例均經(jīng)保守治療后治愈。其中研究組發(fā)現(xiàn)1例變異膽管匯入膽囊壺腹，手術(shù)時發(fā)現(xiàn)并予以保護(hù)。對照組1例膽管損傷為肝總管側(cè)壁部分損傷，予以中轉(zhuǎn)開腹行膽管修補(bǔ)+T管引流術(shù)，痊愈出院。

表3 兩組手術(shù)及術(shù)后資料（±s/n）

表3 兩組手術(shù)及術(shù)后資料（±s/n）

項(xiàng)目 研究組 對照組 t/χ2 P值手術(shù)時間(min)61±23 88±24 t=6.422 ＜0.05術(shù)中出血量(mL)46±16 62±23 t=4.543 ＜0.05膽管損傷膽漏中轉(zhuǎn)開腹住院時間(d)人均住院費(fèi)(元)0 0 1 1 4 6 3.5±1.5 12 236±316 5.8±2.2 14 199±552 χ2=1.091 χ2=4.477 χ2=4.225 t=6.875 t=24.634 0.296 0.034 0.040＜0.05＜0.05

二、兩組肝功能指標(biāo)比較

研究組術(shù)后72 h天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶較術(shù)前水平改善程度與對照組比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后72 h總膽紅素、堿性磷酸酶較術(shù)前改善程度，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(見表4)。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后72 h肝功能比較（±s）

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后72 h肝功能比較（±s）

項(xiàng)目 時間 研究組 對照組 t值 P值天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(U/L)術(shù)前 9 0.4±5.5 8 9.9±5.8術(shù)后 7 2 h 2 3.1±5.1 5 2.3±6.1 3 2.8 2 2 ＜0.0 5丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(U/L)術(shù)前 7 9.3±3.8 7 9.1±4.1術(shù)后 7 2 h 2 1.8±3.6 4 7.2±7.5 3 6.1 1 0 ＜0.0 5總膽紅素(m o l/L)術(shù)前 1 6.8±2.4 1 6.7±2.5術(shù)后 7 2 h 1 5.1±2.1 1 5.0±2.2 0 ＞0.0 5堿性磷酸酶(U/L)術(shù)前 1 1 3.3±5.7 1 1 2.9±5.9術(shù)后 7 2 h 6 8.1±3.0 7 0.2±4.1 1.5 3 8 ＞0.0 5

三、兩組術(shù)后VAS比較

研究組術(shù)后12 h及24 h的VAS明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而48 h差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表5)。

表5 兩組術(shù)后VAS比較（±s，分）

表5 兩組術(shù)后VAS比較（±s，分）

術(shù)后時間 研究組 對照組 t值 P值術(shù)后 12 h 2.7±1.1 5.9±1.0 16.971 ＜0.05術(shù)后24 h術(shù)后48 h 3.0±1.1 2.9±1.5 6.4±1.5 3.0±1.6 14.582 0.361＜0.05＞0.05

討 論

隨著微創(chuàng)理念不斷深入人心，LC早已成為膽囊疾病病人的首選術(shù)式。LC適應(yīng)證亦不斷放寬，已被廣泛用于急性結(jié)石性膽囊炎的治療[6,12]，困難膽囊切除亦不再是禁忌證。困難膽囊切除的相關(guān)因素包括性別(男性)、膽囊纖維化、急性炎癥、膽囊壁厚度(≥4 mm)、膽囊三角粘連等[13-15]。Schreuder等[16]報道LC術(shù)中發(fā)生膽總管損傷率最高可達(dá)1.5%，Bhandari等[15]報道約8.9%的困難膽囊無法完成LC而需轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。因此，困難膽囊LC如何有效地避免膽管損傷、減少中轉(zhuǎn)開腹，成為當(dāng)前亟待解決的問題。這就涉及LC術(shù)中如何更好的解剖定位及手術(shù)方法的選擇。目前已知困難膽囊LC手術(shù)定位方式有膽囊三角淋巴結(jié)、后三角入路、術(shù)中膽道造影[17-18]、Rouviere溝引導(dǎo)[19-20]等。以上方法由于病理情況、炎癥粘連、技術(shù)限制、膽道變異等影響，導(dǎo)致在困難膽囊LC術(shù)中應(yīng)用受限。

Rouviere溝作為右肝管右后支進(jìn)入肝臟的切跡，位置比較恒定，可作為一種良好的肝門解剖定位標(biāo)志[21]。Rouviere溝引導(dǎo)下創(chuàng)建膽囊后隧道強(qiáng)調(diào)在Rouviere溝及其延長線上方的“安全三角”游離膽囊后三角，創(chuàng)建膽囊后隧道來處理粘連的膽囊三角，盡可能分離出膽囊管及膽囊動脈。Shinde等[22]通過創(chuàng)建膽囊后隧道來處理膽囊三角的腹腔鏡膽囊切除，未出現(xiàn)膽道損傷。膽囊后隧道是經(jīng)后三角入路于膽囊壺腹及膽囊管后方創(chuàng)建的1個隧道。膽囊后隧道的建立能有效發(fā)現(xiàn)可能存在的膽道變異，從而防止膽道損傷的發(fā)生。研究組中即發(fā)現(xiàn)1例變異膽管匯入膽囊壺腹處，手術(shù)時發(fā)現(xiàn)并予以保護(hù)。

Way等[23]研究顯示，空間定向障礙是造成醫(yī)源性膽管損傷的主要原因。Rouviere溝引導(dǎo)下創(chuàng)建膽囊后隧道聯(lián)合逆行膽囊切除法對于暴露膽囊壺腹處結(jié)構(gòu)及三管結(jié)構(gòu)的空間定位更直觀，可基本直視下游離、分辨出膽囊管及膽囊動脈，從而更好地解決二維下術(shù)者的空間定向障礙。另外，在手術(shù)操作中遠(yuǎn)離膽總管，可降低膽管損傷率。Cengiz等[24]及Ale等[25]的研究均表明，運(yùn)用膽囊逆行切除(肝底優(yōu)先技術(shù))可降低膽管損傷率。筆者研究顯示，運(yùn)用Rouviere溝引導(dǎo)膽囊后隧道聯(lián)合逆行膽囊切除法在困難LC術(shù)中可降低膽管損傷率。

Asai等[26]研究顯示，LC與開腹手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但在術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后疼痛、術(shù)中出血等方面LC明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。Sormaz等[27]研究認(rèn)為，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)失去腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，如鏡下放大優(yōu)勢和更快、更舒適的術(shù)后恢復(fù)等。Mahmud等[28]研究顯示，膽囊逆行切除(肝底優(yōu)先技術(shù))的應(yīng)用，使LC的中轉(zhuǎn)開腹率從5.2%降至1.2%。筆者研究結(jié)果顯示，Rouviere溝引導(dǎo)膽囊后隧道聯(lián)合逆行膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)明顯少于傳統(tǒng) LC(P＜0.05)，與 Sormaz等[27]報道一致。但不能據(jù)此排斥中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。Mannino等[29]研究認(rèn)為，需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時應(yīng)及時。2020年世界急診手術(shù)學(xué)會[12]建議，腹腔鏡膽囊術(shù)中如出現(xiàn)嚴(yán)重的局部炎癥、粘連、膽囊三角出血等情況時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹并不是手術(shù)失敗，而是保證病人安全的明智選擇。在不能安全探查或認(rèn)為開腹手術(shù)更安全的情況下，應(yīng)毫不猶豫地中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)。

Rouviere溝引導(dǎo)下膽囊后隧道聯(lián)合逆行膽囊切除法行LC能明顯減輕對肝功能的影響(術(shù)后72 h肝酶較術(shù)前水平改善程度比較，P＜0.05)?？赡苁怯捎谘芯拷M手術(shù)時間較對照組明顯縮短，且術(shù)中能更好暴露膽囊三角，避免過度牽拉膽囊，從而減少對肝臟的損傷。研究組的VAS與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，有利于減輕病人術(shù)后疼痛。原因可能是研究組手術(shù)時間縮短、中轉(zhuǎn)開腹率較低。但VAS對疼痛的評分較主觀，且病人對疼痛的感觀不一致，缺乏客觀指標(biāo)，因此還需進(jìn)一步完善。Rouviere溝引導(dǎo)下膽囊后隧道聯(lián)合逆行膽囊切除法行LC病人的住院時間明顯減少 (P＜0.05)，與Sewefy等[30]運(yùn)用膽囊后隧道方法行LC病人平均住院時間明顯縮短相一致。由于手術(shù)時間及住院時間縮短，因此住院費(fèi)減少明顯(P＜0.05)。

綜上，Rouviere溝引導(dǎo)下膽囊后隧道聯(lián)合逆行膽囊切除法在腹腔鏡困難膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用是一項(xiàng)切實(shí)可行的技術(shù)，可減少膽漏、降低中轉(zhuǎn)開腹率，更利于術(shù)后恢復(fù)，減少住院時間，降低住院費(fèi)，值得臨床推廣。當(dāng)然困難膽囊切除很難按統(tǒng)一步驟完成，通常要膽囊前、后三角和順逆結(jié)合多個方向操作，應(yīng)先易后難、步步前進(jìn)，一切以病人安全為主。