常規(guī)超聲和超聲造影檢查不同大小病灶乳腺癌的比較研究

劉 淼，沈 燕，傅曉紅，胡姣姣，陳慶慶，應 濤

（1.蘇州大學蘇州醫(yī)學院，江蘇 蘇州 215123；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院超聲醫(yī)學科，上海 200135；3.上海市第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，上海 200233）

乳腺癌目前是全球女性發(fā)病率第一、死亡率第二的惡性腫瘤[1]，并被國際公認可通過早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療降低死亡率的腫瘤之一[2]。常規(guī)超聲提供乳腺腫塊的形態(tài)學特征，但體積較小的乳腺癌仍易漏診，并與良性腫塊難以鑒別[3-4]。超聲造影可觀察組織微灌注情況，是常規(guī)超聲的重要補充[5-7]。但最大直徑＜2 cm的乳腺癌超聲造影特征仍具有爭議，會造成誤診[8]。目前針對不同大小乳腺癌的常規(guī)超聲及超聲造影特征的研究較少。故本項研究以最大直徑2 cm為界分組，觀察分析兩組乳腺癌的常規(guī)超聲及超聲造影特征，旨在探討不同大小的乳腺癌常規(guī)超聲及超聲造影影像是否存在差異。

資料與方法

一、研究對象

2018年1月至2021年3月經(jīng)上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院手術(shù)病理證實的女性乳腺癌病人107例，平均年齡(63.2±11.6)(35～93)歲。其中，最大直徑≤2.0 cm 組 54 例(50.5%)，平均年齡(64.2±11.0)(36～84)歲。最大直徑＞2.0 cm組53例(49.5%)，平均年齡(62.2±12.2)(35～93)歲。乳腺腫塊平均最大直徑(2.3±1.1)(0.7～5.8)cm。其中，最大直徑≤2.0 cm 組54例，乳腺腫塊平均最大直徑(1.5±0.3)(0.7～2.0)cm。最大直徑＞2.0 cm組53例，乳腺腫塊平均最大直徑(3.2±0.9)(2.1～5.8)cm。

入組標準:①經(jīng)手術(shù)病理證實為乳腺癌；②術(shù)前均行乳腺常規(guī)超聲及超聲造影檢查，且記錄資料完整；③有完整病理及免疫組織化學結(jié)果。

排除標準:①行常規(guī)超聲檢查及超聲造影前已行新輔助化療、穿刺、消融或內(nèi)分泌治療等任何診療措施；②各項資料不完整。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有病人均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

(1)儀器:東芝Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，飛利浦EPIQ 5彩色多普勒超聲診斷儀，均為L線陣探頭，頻率 5～12 MHz。

(2)方法:病人平臥位，雙手高舉，充分暴露乳腺檢查區(qū)域。檢查發(fā)現(xiàn)病灶后，經(jīng)2位從事乳腺超聲檢查的高年資醫(yī)師對病灶進行多角度常規(guī)二維超聲系列掃查及彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging,CDFI)觀察，充分告知包括檢查方法、超聲造影風險及數(shù)據(jù)使用等，然后行超聲造影檢查，并存儲完整超聲檢查資料。

(3)常規(guī)超聲檢查:評估記錄腫塊的最大直徑、形狀(圓形/橢圓形、不規(guī)則形)、方位(平行、不平行)、邊緣(光整、成角、模糊、微分葉、毛刺)、回聲模式(高/等回聲、低回聲、不均質(zhì)回聲、囊實性復合回聲)、后方回聲特征(無改變、后方回聲增強、后方聲影)、鈣化(無鈣化、腫塊內(nèi)鈣化)[9]。 CDFI模式:按照Adler分級半定量評估腫塊內(nèi)血流特征，從無血流、少量血流、中等血流到豐富血流分別為0、Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ級[10]。

(4)超聲造影檢查:對比劑為sonovue，即六氟化硫凍干粉。取二維超聲圖像清晰顯示腫塊并血流較豐富的切面啟動超聲造影模式。同時取5 mL生理鹽水與sonovue混合震蕩形成微泡懸液，抽取2.4 mL經(jīng)肘靜脈快速團注后，用5 mL生理鹽水沖管。觀察并記錄造影動態(tài)過程，時間為3 min。動態(tài)觀察結(jié)節(jié)灌注的超聲造影各項特征:對比劑增強時間(快進、等進、慢進)、增強強度(高增強、等增強、低增強)、增強分布(均勻、不均勻)、增強順序(向心性、彌漫性)、增強后腫塊形態(tài)學特征(規(guī)則、不規(guī)則)、增強后腫塊邊緣特征(清楚、模糊)、增強后腫塊“蟹足征”情況(無、有)、增強后腫塊周圍穿支血管情況(無、有)、增強后腫塊內(nèi)充盈缺損情況(無、有)、增強后腫塊增大情況(無、有)、腫塊廓清時間(快出、等出、慢出)。造影后腫塊內(nèi)充盈缺損指常規(guī)超聲觀察時腫塊實質(zhì)部分在造影后出現(xiàn)充盈缺損，囊性部分對比劑缺損不屬于造影后腫塊充盈缺損。判定造影后腫塊增大為徑線大于常規(guī)超聲檢查時的20%。

入選病例乳腺常規(guī)超聲檢查由2位長期從事乳腺超聲檢查的高年資主治醫(yī)師完成。超聲造影分析由2位超聲造影檢查經(jīng)驗超過5年的高年資主治醫(yī)師達成一致后完成。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、病理結(jié)果

最大直徑≤2.0 cm組54例中，浸潤性導管癌38例、導管內(nèi)癌8例、浸潤性小葉癌3例、實性乳頭狀癌2例、黏液癌1例、包裹狀乳頭狀癌1例、實性乳頭狀癌/浸潤性黏液癌1例。最大直徑＞2.0 cm組53例中，浸潤性導管癌41例、導管內(nèi)癌4例、浸潤性小葉癌3例、實性乳頭狀癌2例、黏液癌2例、乳腺髓樣癌1例。

二、常規(guī)超聲檢查

乳腺癌腫塊最大直徑≤2.0 cm組及＞2.0 cm組的常規(guī)超聲圖像特征情況見表1。常規(guī)超聲中乳腺癌形狀(P=0.423)、回聲(P=0.867)、鈣化(P=0.261)、邊緣(P=0.076)及后方回聲(P=0.810)兩組差異無統(tǒng)計學意義。乳腺癌方位(P=0.004)及血流特征Adler分級(P=0.002)兩組差異有統(tǒng)計學意義。乳腺癌腫塊最大直徑≤2.0 cm組更易出現(xiàn)腫塊方位不平行，Alder分級也較低，常為0～Ⅰ級。

表1 不同最大直徑乳腺癌常規(guī)超聲特征比較[n（%）]

三、超聲造影特征

超聲造影特征分析情況見表2。增強時間(P=0.309)、對比劑分布(P=0.232)、增強后腫塊形態(tài)(P=0.435)、增強后腫塊邊緣(P=0.653)、增強順序(P=0.069)、增強后“蟹足征”(P=0.775)及增強后腫塊增大(P=0.146)兩組差異無統(tǒng)計學意義。增強強度(P＜0.001)、增強后腫塊周圍穿支血管(P=0.009)、增強后腫塊內(nèi)充盈缺損(P＜0.001)、廓清時間(P=0.038)兩組差異有統(tǒng)計學意義。最大直徑≤2.0 cm乳腺癌表現(xiàn)為低或等增強，周圍常無穿支血管，增強后腫塊內(nèi)常無充盈缺損，廓清時間常為快出或等出(見圖1、2)。

表2 不同最大直徑乳腺癌超聲造影特征比較[n（%）]

圖1 ≤2.0 cm組乳腺癌的常規(guī)超聲與超聲造影圖像

圖2 ＞2.0 cm組乳腺癌的常規(guī)超聲及超聲造影圖像

討 論

乳腺癌大小是影響其治療及預后的重要指標。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南[11]，乳腺癌原發(fā)腫塊最大直徑2 cm為T1期重要分界點。腫塊最大直徑≤2.0 cm的T1期乳腺癌多為早期乳腺癌，此時及早發(fā)現(xiàn)、診治可提高生存率，改善預后。中國女性乳腺多為致密型腺體，且結(jié)合中國國情，超聲技術(shù)成為中國女性乳腺篩查和檢查的首選[12]。高頻超聲可清晰顯示腫塊內(nèi)部及邊緣特征，從而推斷腫塊生長方式。CDFI可觀察腫塊大血管及周圍大血管特征。超聲造影則是以震蕩微氣泡為紅細胞示蹤劑來顯示腫瘤內(nèi)部直徑＜100 μm新生血管的純血池成像技術(shù)。通過腫塊增強時相及增強后腫塊的各項局部及整體特征，顯示乳腺腫瘤血管異質(zhì)性[13-14]，彌補常規(guī)超聲對腫塊內(nèi)微灌注的觀察不足。

本研究常規(guī)超聲檢查乳腺癌腫塊形狀、回聲、鈣化、邊緣及后方回聲兩組差異無統(tǒng)計學意義。乳腺癌無論大小，其形態(tài)多呈不規(guī)則；回聲一般為低回聲區(qū)；腫塊內(nèi)出現(xiàn)鈣化及后方回聲改變兩組無差異；邊緣多不光整，即邊緣出現(xiàn)成角、毛刺、微分葉及模糊，這與腫瘤不同方向生長速度不一相關(guān)。兩組乳腺癌腫塊方位的差異有統(tǒng)計學意義。最大直徑≤2.0 cm組更易呈現(xiàn)為不平行的方位，這與乳腺癌發(fā)生部位及發(fā)生時間長短相關(guān)。絕大多數(shù)乳腺癌發(fā)生于乳腺終末導管小葉單位，其連接于主葉導管成排分布，多數(shù)向前垂直延伸，少數(shù)向后垂直延伸，終末支為平行延伸。發(fā)生于向前垂直延伸支的小腫瘤因前方小葉的終末導管較長且前方小葉數(shù)目較多，會較慢到達主導管從而呈現(xiàn)“垂直位”，即不平行方位。發(fā)生于向后垂直延伸支的小腫瘤在較早期也會短暫呈現(xiàn)“垂直位”，但由于向后垂直延伸小葉外的終末導管較短，這些小腫瘤很快浸潤至主導管，從“垂直位”轉(zhuǎn)變?yōu)槠叫形籟15]。 因此，較小乳腺癌更易出現(xiàn)不平行方位，隨著乳腺癌腫塊增大，逐漸浸潤至主導管，乳腺癌腫塊也從不平行位轉(zhuǎn)向平行位。最大直徑≤2.0 cm組在Adler分級中多數(shù)為0～Ⅰ級，較小乳腺癌在大血管分布上更易呈現(xiàn)為乏血供表現(xiàn)。

超聲造影檢查影像，最大直徑≤2.0 cm組更易呈現(xiàn)為低或等增強，增強后內(nèi)部無充盈缺損，周圍無穿支血管，廓清時間常為快出或等出，較少為慢出。最大直徑＞2.0 cm組更易呈現(xiàn)為高增強，與最大直徑≤2.0 cm比較，增強后內(nèi)部充盈缺損多見，周圍見穿支血管，廓清時間等出及慢出多見。這與冷曉玲等[16]研究基本一致。兩者的差異考慮與乳腺癌生長不同階段、血管分布特點相關(guān)。研究表明，腫瘤生長過程中，最大直徑＞1.0 cm，進入血管期[17-18]。該期依靠新生血管獲得更多營養(yǎng)。腫瘤進一步生長，需更多營養(yǎng)，在血管生成因子等作用下，為滿足營養(yǎng)需求，血管生成增加，腫瘤血管生成是無序的，生成的新生血管走行迂曲粗細不均，形成穿支血管。當腫瘤生長過快而新生血管跟不上其生長速度時，腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)細胞壞死、出血[19]，超聲造影表現(xiàn)為最大直徑＞2.0 cm組增強后腫塊內(nèi)部更易出現(xiàn)充盈缺損。隨著乳腺癌腫塊增大，新生血管更豐富使造影劑更易殘留，出現(xiàn)腫瘤廓清時間慢出[20]。乳腺癌具有豐富的不均勻新生血管和動靜脈畸形，對周圍組織有較高的侵襲性，同時由于腫瘤邊緣新生血管密集，往往增強后腫瘤較常規(guī)超聲影像增大[21]，兩組差異無統(tǒng)計學意義。因此，乳腺癌腫塊不論大小，多呈現(xiàn)典型惡性超聲造影表現(xiàn)，如快速增強、不均勻增強、增強后邊緣模糊、出現(xiàn)“蟹足征”、向心性增強及增強后腫塊增大。

本研究絕大部分乳腺癌都有至少3項超聲造影惡性特征[7]。但也有例外，乳腺癌最大直徑≤2.0 cm組中有3例，直徑分別為0.8、1.0及1.6 cm，病理類型分別為實性乳頭狀癌、導管內(nèi)癌和黏液癌。其造影模式呈現(xiàn)良性病灶灌注模式:與腺體同進的低或等增強、增強后邊界清晰、無“蟹足征”及增強后腫塊無增大等。這可能是腫塊較小、新生血管還不明顯、邊緣血管不豐富導致，也與其病理類型相關(guān)。如本研究黏液癌病理表現(xiàn)為膠凍樣細胞團，局限性包裹性生長，因此邊緣清晰，新生血管不豐富。

本研究還存在以下不足。一為單中心研究，病例數(shù)量少；二為對超聲造影特征僅分析了乳腺癌腫塊血流最豐富的切面，未體現(xiàn)腫塊整體血流。

綜上所述，乳腺癌腫塊隨體積增大，新生血管呈進行性發(fā)展。較小的乳腺癌易呈現(xiàn)不平行位生長，在超聲造影檢查中與較大的乳腺癌比較，易表現(xiàn)為低或等增強，造影后腫塊內(nèi)常無充盈缺損。在超聲造影模式分析時要考慮病灶大小，但較小的乳腺癌在腫塊邊緣及造影后腫塊增大出現(xiàn)蟹足征方面仍具有典型惡性腫瘤特征。