困難膽管結(jié)石的ERCP診治

胡 冰

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200438）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)誕生于20世紀(jì)60年代末[1]。起初是一項單純的膽胰管檢查方法，但隨著內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)的開展[2]，很快發(fā)展成為以治療為主要目的的診療手段。其中膽總管結(jié)石的清除是其最重要的適應(yīng)證。ERCP具有微創(chuàng)、高效、安全等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床處理膽總管結(jié)石的一線治療手段。據(jù)統(tǒng)計，美國約96.1%的膽管結(jié)石病例通過ERCP進(jìn)行治療，遠(yuǎn)高于外科手術(shù)和經(jīng)皮介入治療者[3]。

困難膽管結(jié)石的常見原因

通常實施ERCP發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石需治療時，首先行Oddi括約肌切開，然后使用專用的球囊或網(wǎng)籃將結(jié)石清除出膽道。如結(jié)石較大難以直接取出，可用機(jī)械碎石器械先將結(jié)石絞碎再予清除。通過這些“標(biāo)準(zhǔn)”的方法，絕大多數(shù)膽總管結(jié)石病人可獲得成功的治療。但仍有10%～15%的病例通過上述手段無法取出結(jié)石，需采取其他的辦法補(bǔ)救，這類病例被稱為“困難”膽管結(jié)石。造成ERCP取石困難的原因有多方面，除膽管或結(jié)石的局部因素外，還與病人的整體狀況和既往病史有關(guān)，常見的原因詳見表1。近20年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)設(shè)備的進(jìn)步和臨床研究的深入，膽管結(jié)石病例ERCP治療的成功率及安全性不斷提高，使得越來越多以往認(rèn)為不可能的困難病例獲得成功的內(nèi)鏡治療。

表1 困難膽管結(jié)石的常見原因

乳頭大氣囊擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用

內(nèi)鏡乳頭大氣囊擴(kuò)張術(shù) (endoscopic papillary large-balloon dilation,EPLBD)是近年來興起的治療膽管困難結(jié)石的方法。早在20世紀(jì)80年代，就有學(xué)者提出采用內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)來替代EST[4]，建議采用直徑＜10 mm的氣囊。但在隨后的臨床實踐中，這一方法被發(fā)現(xiàn)不成功，尤其是發(fā)生術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險明顯增加，于是被國外學(xué)者叫停。2003年，土耳其學(xué)者Ersoz等[5]提出采用大口徑氣囊(10～20 mm)擴(kuò)張聯(lián)合EST來處理常規(guī)方法失敗的困難膽管結(jié)石病例獲得成功。這一方法很快在亞洲國家被廣泛采納[6]，近年來也逐漸被西方學(xué)者所接受。歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會新發(fā)布的指南已將內(nèi)鏡括約肌切開聯(lián)合大氣囊擴(kuò)張(endoscopic sphincterotomy and large balloon dilation,ESLBD)列為一線治療手段[7]。目前普遍將應(yīng)用直徑≥12 mm的氣囊稱為大氣囊擴(kuò)張。有大量前瞻性臨床研究證實ESLBD治療膽管結(jié)石的有效性和安全性。一項納入18項研究、共計2 789例的薈萃分析發(fā)現(xiàn)ESLBD取石的總體成功率(OR=2.68,95%CI:1.79～4.01)及首次操作成功率(OR=2.07,95%CI:1.37～3.12)均顯著高于單獨(dú)EST，而總體并發(fā)癥發(fā)生率降低(OR=0.63,95%CI:0.47～0.85)。另外ESLBD更少使用機(jī)械碎石(OR=0.38,95%CI:0.24～0.61)，總操作時間也更短(平均差-4.05,95%CI:-7.02～-1.09)[8]。近年來研究提示，應(yīng)用EPLBD技術(shù)，無論是否聯(lián)合EST，都能有效提高內(nèi)鏡治療的成功率和取石效率，減少機(jī)械碎石的使用，且不增加發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎、出血和穿孔等風(fēng)險[9]。

目前EPLBD已成為臨床處理膽管大結(jié)石(直徑≥10 mm)病例的首選治療方法。在胃腸道重建術(shù)后病人及乳頭旁較大憩室的病例也常常使用?？傮w來說是安全，但需要注意以下幾點(diǎn):①首先氣囊直徑應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小選擇，不應(yīng)超過膽總管的直徑。對于膽管遠(yuǎn)端狹窄的病例應(yīng)禁用EPLBD，否則可能導(dǎo)致撕裂、穿孔等嚴(yán)重后果。②其次應(yīng)注射稀釋的造影劑至氣囊腔內(nèi)便于觀察擴(kuò)張過程，建議采用帶有壓力表的注射器緩慢逐步加壓，避免快速盲目加壓造成損傷。③此外，擴(kuò)張過程應(yīng)在透視觀察下進(jìn)行。當(dāng)“狹窄環(huán)”消失或達(dá)到目標(biāo)直徑后維持30～60 s，然后回抽造影劑至氣囊完全回縮。此時注意觀察局部開口情況。如發(fā)現(xiàn)有較嚴(yán)重的活動性出血，可再次充盈氣囊予以壓迫止血。

碎石治療困難膽管結(jié)石

體外震波碎石術(shù) (extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)是另一種碎石技術(shù)。最早用于尿路結(jié)石的治療，隨后也被用于胰管結(jié)石和膽道結(jié)石的治療。ESWL需專用的碎石機(jī)器在體外產(chǎn)生沖擊波，傳遞到體內(nèi)并聚焦在結(jié)石部位，將結(jié)石擊碎。膽道ESWL較繁瑣，一般先做1次ERCP并放置1根鼻膽管引流，在碎石過程中用于造影定位及持續(xù)灌注鹽水沖洗。碎石完成后，還需再次行ERCP將結(jié)石碎片清除。一項系統(tǒng)綜述比較3種不同的碎石方法用于困難膽管結(jié)石，發(fā)現(xiàn)激光碎石、液電碎石和ESWL的結(jié)石清除率分別為95.1%、88.4%和84.5%(P＜0.001)[10]。ESWL相關(guān)的不良事件包括疼痛、膽管炎、胰腺炎、膽道出血、血尿等，發(fā)生率在14%左右。由于ESWL需配備專用的設(shè)備，多次內(nèi)鏡操作較麻煩，因而很難普遍應(yīng)用，只能在少數(shù)單位作為其他方法失敗后的補(bǔ)救措施[11]。

膽道鏡引導(dǎo)的腔內(nèi)碎石技術(shù)近年來在臨床得到廣泛應(yīng)用，這得益于新型單人操作膽管鏡(singleoperator cholangioscopy,SOC)的問世。早在20世紀(jì)70年代就有學(xué)者報道“母子鏡”系統(tǒng)用于困難膽管結(jié)石的治療。但這一系統(tǒng)需要2套內(nèi)鏡成像設(shè)備和2位經(jīng)驗豐富的操作者完成，難以普及推廣。近年來美國波科公司推出SpyGlass膽胰管成像系統(tǒng)，采用一次性內(nèi)鏡鞘管設(shè)計，改進(jìn)了操控性能和成像質(zhì)量，使得1位操作者即可順利完成整個操作，受到臨床醫(yī)師的歡迎。目前類似的國產(chǎn)設(shè)備也已推出。這類SOC的外徑一般9～12 Fr，前端可四向靈活運(yùn)動，內(nèi)含至少1個工作通道和額外的注水孔道，可在直視下完成膽管腔內(nèi)碎石。目前相匹配的碎石方法有激光碎石和液電碎石兩種。激光碎石通過光纖將高能激光能量傳遞到結(jié)石表面，瞬時產(chǎn)生由離子和自由電子集成的等離子體，發(fā)出振蕩波導(dǎo)致結(jié)石表面碎裂。所用的激光通常系近紅外光譜(2 100 nm)和500～1 000 mJ的高能脈沖。液電碎石通過1根雙極探頭與電荷發(fā)生器相連接，在探頭尖端傳輸?shù)碾姾蓵a(chǎn)生火花，使結(jié)石周圍的液體發(fā)生膨脹，產(chǎn)生壓力振蕩沖擊波導(dǎo)致結(jié)石碎裂[12]。碎石后產(chǎn)生的結(jié)石碎片通過標(biāo)準(zhǔn)ERCP方法予以清除。位于特殊部位的小結(jié)石在膽道鏡直視下用專門的小網(wǎng)籃抓取。一項前瞻性臨床研究納入60例結(jié)石最大徑＞10 mm的病人，隨機(jī)分組采用SOC引導(dǎo)的激光碎石與傳統(tǒng)機(jī)械碎石。結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)石完全清除率分別為93%和67%(P=0.009)[13]。激光碎石與液電碎石的碎石效能基本相似。有研究發(fā)現(xiàn)激光碎石的耗時略短，且單次結(jié)石清除率略高[14]。

膽道鏡引導(dǎo)的腔內(nèi)碎石是治療困難膽管結(jié)石的有效方法，尤其適合巨大、堅硬及嵌頓的結(jié)石，或結(jié)石下方合并膽管狹窄。對于一些位于肝內(nèi)膽管或膽囊管的結(jié)石也可嘗試采用。通常只要膽道鏡清晰穩(wěn)定地顯示結(jié)石，就有可能將結(jié)石擊碎并清除。最近一項大型網(wǎng)絡(luò)化薈萃分析，納入19個膽管大結(jié)石的隨機(jī)對照研究，比較SOC、ESLBD、EPLBD、機(jī)械碎石和EST等各種操作方式的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)單次ERCP結(jié)石清除率最高的是SOC，其次為ESLBD，而總的不良事件發(fā)生率幾種方式基本相似[15]。隨著SOC設(shè)備的普及，未來經(jīng)口膽道鏡技術(shù)在困難膽管結(jié)石的ERCP治療方面將發(fā)揮越來越大的作用。

其他困難膽管結(jié)石的治療

一、消化道重建術(shù)后的膽管結(jié)石治療

臨床上各種消化道重建術(shù)后病人罹患膽管結(jié)石的案例并不少見。無論其結(jié)石大小，都是實施ERCP困難的病例，但不同的手術(shù)方式對于內(nèi)鏡操作的影響不盡相同。一般而言，從畢Ⅱ式胃切除術(shù)、胰十二指腸切除、胃(食管)腸Roux-Y吻合，到膽腸Roux-Y吻合，ERCP的難度遞增，成功率也遞減，需采用不同的應(yīng)對措施。根據(jù)具體的手術(shù)類型，靈活采用胃鏡、腸鏡或小腸鏡實施ERCP操作。對于帶有長襻的Roux-Y吻合病例，一般只有應(yīng)用小腸鏡才有可能抵達(dá)膽道。新近推出的短款小腸鏡其插入長度1.5 m左右，工作鉗道直徑擴(kuò)大到3.2 mm，可與多數(shù)常規(guī)ERCP器械相匹配，較適合復(fù)雜手術(shù)改道病例的ERCP。一項納入1 318例各類重建手術(shù)病人的日本多中心研究結(jié)果表明，應(yīng)用短款單氣囊小腸鏡的內(nèi)鏡到位率、膽管插管成功率、治療成功率分別為 87.9%(95%CI:86.1%～89.6%)、87.0%(95%CI:84.9%～88.8%)和 74.9%(95%CI:72.5%～77.2%)，不良事件的發(fā)生率7.7%(95%CI:6.4%～9.3%)[16]。最近也有學(xué)者嘗試應(yīng)用超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)技術(shù)治療手術(shù)改道病人的膽管結(jié)石。通常的做法是EUS經(jīng)消化道穿刺左側(cè)肝內(nèi)膽管，然后將導(dǎo)絲插入膽管并由乳頭口(吻合口)導(dǎo)出，再在透視引導(dǎo)下完成乳頭/吻合口的氣囊擴(kuò)張及結(jié)石清除。這種方法被稱為EUS引導(dǎo)的順行治療 (endoscopic ultrasound-guided antegrade treatment,EUS-AT)。在一組29例病人的隊列報道中，結(jié)石取出成功率76%，不良事件發(fā)生率17%[17]。采用EUS介入技術(shù)治療手術(shù)改道病人的膽道疾患是可行的，但操作者需同時具備高超的ERCP和EUS技能，因而僅適合于大的內(nèi)鏡中心。

二、臨時支架、藥物治療困難膽管結(jié)石

在結(jié)石特別巨大/碎石不成功，或病人高齡、基本狀況差、無法耐受長時間操作時，或有急性膽管炎需快速膽道減壓時，可考慮行臨時性支架引流作為替代療法。這一方法也適合操作者經(jīng)驗不足或設(shè)備器械條件不充足的基層單位使用。研究顯示，放置支架一段時間，同時聯(lián)合服用熊去氧膽酸類藥物，有可能令結(jié)石縮小，使再次ERCP清除結(jié)石成為可能[18-20]。最近一項來自韓國的多中心回顧性研究納入85例大結(jié)石病例。置入支架后結(jié)石最大徑平均縮小(5.6±6.8)mm。在第二次ERCP時64.7%的病人結(jié)石完全取凈。多因素分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用7 Fr塑料支架以及結(jié)石最大徑縮小超過5 mm的病人更有機(jī)會結(jié)石完全清除[21]。

總之，ERCP技術(shù)已成為臨床處理膽管結(jié)石最重要的手段。針對少數(shù)困難病例，近年來隨著EPLBD、SOC及各種腔內(nèi)碎石技術(shù)的廣泛應(yīng)用，結(jié)石清除率大大提高，逐漸成為臨床處理困難病例的一線療法。對于復(fù)雜消化道手術(shù)重建的病人，隨著高級小腸鏡和超聲內(nèi)鏡治療技術(shù)的開展，一些以往認(rèn)為“不可能”完成的病例也逐步成為可能。這也對未來的內(nèi)鏡醫(yī)師提出了更高的要求。