肝脾微波消融治療Ⅲa期肝細胞癌合并門靜脈高壓癥一例

吳宇旋，劉育齊，陳現(xiàn)現(xiàn)，肖偉俅，徐濤，徐正磊

（深圳市人民醫(yī)院/暨南大學第二臨床醫(yī)學院/南方科技大學第一附屬醫(yī)院，廣東 深圳 518020，1.介入放射科，2.消化內(nèi)科）

我國肝癌患者常合并肝硬化、門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張及脾功能亢進等情況，這常導致患者失去外科手術機會并影響后續(xù)治療。深圳市人民醫(yī)院介入科應用肝癌微波消融及脾臟微波消融治療Ⅲa期肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）合并門靜脈高壓癥、消化道出血、脾功能亢進的患者一例，現(xiàn)報道如下。

病例

患者男性，62歲，2021年5月因大量嘔血急診行內(nèi)鏡檢查提示食管胃底靜脈曲張破裂出血，遂行內(nèi)鏡下套扎治療，期間CT檢查發(fā)現(xiàn)肝S1 段占位侵犯第二肝門及左右肝管匯合處，左側(cè)肝內(nèi)膽管擴張；肝硬化，脾大，腹腔少量積液，脾動脈直徑7.0 mm，肝總動脈直徑3.9 mm，脾動脈肝總動脈直徑比值1.8，存在脾動脈盜血綜合征（splenic arterial steal syndrome，SASS）（圖1～2）。患者有飲酒史30余年，平均每日約3兩低度白酒及4瓶啤酒。查體：中度貧血貌，腹稍膨隆，脾臟肋下4 cm可及，質(zhì)中。實驗室檢查：PLT 76×109/L，WBC 2.74×109/L，ALB 29 g/L，AFP 1 251 ng/mL，血氨、凝血功能及膽紅素正常，肝功能Child-Pugh評分為7分（B級），診斷：HCC（Ⅲa期），酒精性肝硬化失代償期，門靜脈高壓癥并食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾功能亢進、SASS，腹腔積液。

圖1 術前CT：腫瘤侵犯肝靜脈。

圖2 腫瘤侵犯膽管，左側(cè)肝內(nèi)膽管擴張，門靜脈受壓，可見腹腔積液。

2021年6月1日腹腔動脈造影見脾動脈增粗，脾腫大，肝內(nèi)團塊狀腫瘤染色（圖3），先行脾動脈主干栓塞：在脾動脈靠近脾門處釋放1枚0.018系統(tǒng)12 mm×300 mm的interlock彈簧圈（波士頓科學公司）及8/4 mm×95 mm塔形彈簧圈（庫克公司）和10/4 mm×142 mm 塔形彈簧圈（庫克公司）各1 枚，部分阻斷脾動脈主干血流；然后行經(jīng)肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）：在肝腫瘤供血動脈注射碘化油加洛鉑10 mg混懸液約6 mL。2021年7月6日再次行TACE術：造影見肝動脈增粗，脾動脈較前變細（圖4），在肝腫瘤供血動脈注射碘化油+洛鉑10 mg+吡柔比星10 mg混懸液約5 mL。2021 年7 月27日行經(jīng)皮肝癌微波消融術（圖5）：使用1根17G水冷微波消融針（南京維京九洲）準確穿刺腫瘤后用45～55 W功率進行微波消融，共消融3個位點，累計消融時間15 min。2021年9月15日行經(jīng)皮脾臟微波消融術（圖6）：使用2 根15G水冷微波消融針（南京維京九洲）穿刺脾臟并用85～95 W功率進行微波消融，共消融四個位點，累計消融時間45 min。

圖3 腹腔動脈造影：脾動脈增粗，肝動脈細小，肝內(nèi)可見團塊狀腫瘤染色。

圖4 腹腔動脈造影：肝動脈增粗，脾動脈變細。

圖5 肝腫瘤微波消融術中：病灶可見碘油沉積，微波消融針準確穿刺腫瘤并進行消融治療。

圖6 脾微波消融術中：脾臟可見微波消融針，脾門部高密度為脾動脈主干彈簧圈。

2021年9月18日腹部增強MRI及2022年1月19日腹部增強CT均顯示肝內(nèi)病灶完全滅活，脾臟可見大片無強化毀損區(qū)，無腹腔積液（圖7～8），測量脾動脈直徑5.4 mm，肝總動脈直徑5.0 mm，脾動脈肝總動脈直徑比值1.1。2022年1月復查胃鏡提示食管靜脈曲張較前明顯減輕。將術前、術后CT影像數(shù)據(jù)導入三維醫(yī)學影像處理軟件（Ver 1.0.0.1，深圳市一圖智能科技有限公司），算得術前脾臟體積899 cm3，術后存活脾體積371 cm3，脾毀損比例為59%。2022年1月復查PLT 179×109/L，WBC 5.38×109/L，ALB 38 g/L，AFP 6.62 ng/mL，血氨、凝血功能及膽紅素正常，肝功能Child-Pugh評分為5分（A級）。

圖7 肝微波消融術后復查MRI：肝病灶無強化，膽管擴張較術前明顯減輕。

圖8 脾微波消融術后復查MRI：脾實質(zhì)可見無強化壞死區(qū)。

討論

HCC由于起病隱匿，病情進展快，很多患者發(fā)現(xiàn)時已是中晚期，失去了外科手術機會，局部介入治療是中晚期肝癌的主要治療手段[1]。根據(jù)國內(nèi)的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范[2]，CNLC分期Ⅲa期HCC臨床上多以TACE聯(lián)合靶向及免疫治療為主，TACE是治療Ⅲa期HCC的有效手段，但由于TACE不是根治性治療手段，僅應用TACE治療Ⅲa期HCC仍然無法達到最滿意的療效。目前HCC的消融治療一般應用于Ⅰa至Ⅱa期，業(yè)界較少專家把消融應用于Ⅲa期HCC，我們通過多年肝癌消融治療經(jīng)驗積累體會到碘化油栓塞是實現(xiàn)HCC從不可消融轉(zhuǎn)化為可消融的有效方案[3]，眾多學者也認為TACE聯(lián)合消融可以提高HCC治療的效果[4-5]。先TACE再消融能降低消融的風險及難度，提高根治性消融的機會，起到“1+1 ＞2”的作用。本病例病灶侵犯肝靜脈及膽管，理論上無法通過直接消融治療達到局部根治的目標，但是我們通過兩次TACE讓腫瘤內(nèi)碘油密實沉積后，再使用小功率微波消融對碘油進行加溫，最后達到完全滅活腫瘤又不出現(xiàn)明顯并發(fā)癥的效果，提示Ⅲa期HCC在TACE后序貫熱消融治療，仍有機會取得良好的療效，值得更多的嘗試。本病例存在門靜脈高壓癥并消化道出血及脾功能亢進，如門靜脈高壓癥未能得到有效改善，行TACE術隨時會導致再次出現(xiàn)不可控制的消化道大出血。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）是降低門脈壓力最直接和有效的方法[6]，但患者因為經(jīng)濟原因及顧慮手術風險等原因未接受TIPS治療。我科在2008年即開始應用脾消融治療脾功能亢進，并提出通過先行脾動脈主干栓塞提高脾消融效率的方法[7]。在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)這個方法對于降低門脈壓力也非常有效，本病例在及時內(nèi)鏡下套扎治療后接受脾動脈主干栓塞序貫脾臟微波消融的治療方案，通過45 min的消融即獲得高達59%的脾毀損比例，術后患者PLT及WBC均恢復到正常范圍，患者術后反應輕微，沒有出現(xiàn)嚴重的疼痛或高熱等反應，術后患者腹腔積液消失，肝功能分級從B級上升到A級，也無再發(fā)消化道出血，脾動脈主干栓塞術后半年復查胃鏡提示食管靜脈曲張明顯減輕，提示脾動脈主干栓塞及脾實質(zhì)消融后脾靜脈血流減少從而有效降低了門脈壓力，不過我們并沒有進行門脈壓力或者肝靜脈楔壓的測量，所以沒有獲得更直接的門脈壓力下降的數(shù)據(jù)。本案例術前存在脾動脈盜血綜合征，術后肝動脈增粗，脾動脈縮小，脾動脈肝總動脈直徑比值從1.8下降到1.1，提示脾動脈盜血綜合征得到有效糾正，肝動脈富氧血流的增加可能是患者肝功能的改善的重要原因。

部分脾動脈栓塞術（partial splenic embolization，PSE）是治療脾功能亢進的有效方法，而且價格低廉[8]，但是存在術后患者反應較大的不足，限制此方案的普及，脾動脈主干栓塞加脾微波消融治療相對而言術后反應較輕微，但是在操作上需要掌握一定的技巧。業(yè)界對動脈內(nèi)彈簧圈的使用，一般遵循放大10%～20%直徑的原則，但是我們的體會是做脾動脈主干栓塞第一個彈簧圈需要選擇更大的直徑，一般需要放大50%以上才比較可靠，否則不容易固定在脾動脈主干。此患者脾動脈直徑是7 mm，我們第一個彈簧圈直徑是12 mm，但是后續(xù)的彈簧圈可以選擇稍小的直徑，這樣能加強堵塞的效果。但是彈簧圈太大（如超過脾動脈直徑100%）也有不能成功盤繞的擔憂，故需要選擇合適大小的彈簧圈才能達到比較滿意的療效。近年來也有學者采取可脫球囊栓塞脾動脈主干治療門脈高壓及脾功能亢進并取得滿意療效[9]。其實使用血管塞栓塞脾動脈主干也是值得嘗試的方案，可脫球囊及血管塞都更容易確定栓塞的位置，避免移位。但是術后反應可能會比彈簧圈栓塞稍大，因為彈簧圈栓塞并不需要第一時間完全阻斷脾動脈血流，我們一般要求限流50%～70%之間即可，多數(shù)患者后續(xù)脾動脈逐漸形成血栓而逐漸加強栓塞的效果。因為這個過程比較緩慢，所以多數(shù)患者術后反應輕微。脾消融也是業(yè)界比較有爭議的手術，主要擔心脾臟穿刺會引起出血，故我們脾消融拔針前要盡量消融到靠近包膜處并充分針道消融再拔針。萬一出現(xiàn)術后出血，可以通過經(jīng)脾動脈栓塞止血；如果脾動脈因為彈簧圈栓塞后無法通過血管介入途徑止血，也可以再次對原穿刺道進行消融止血或者嘗試通過超聲引導下在原穿刺點附近區(qū)域噴射組織膠止血。

總之，本案例提示TACE聯(lián)合微波消融治療Ⅲa期HCC仍有機會取得理想的療效，脾動脈主干栓塞聯(lián)合脾臟微波消融可能是降低門脈壓力、糾正脾功能亢進及脾動脈盜血的有效手段之一，值得進一步深入研究。