王牌“神探”，尋找感染真相

周潔

這是黃洋（化名）第9次住院了，之前的7個月，他前前后后住了8次院，每次出院幾周，他準(zhǔn)得再次回醫(yī)院報到，因為又發(fā)燒了。醫(yī)生也無法確定究竟是什么原因?qū)е曼S洋的發(fā)燒，只告訴他，他肺部有感染。

如此“規(guī)律住院”讓黃洋的工作和生活都受到了極大影響，為了根治自己的“怪病”，他到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科向科主任胡必杰教授求助。

通過胸部CT、實驗室檢查和過往治療史，胡必杰主任首先排除了結(jié)核菌感染，但常規(guī)檢查始終找不到致病的病原體，他憑經(jīng)驗按照非結(jié)核分枝桿菌感染給黃洋開了一些抗菌藥，一個多禮拜后，黃洋出院了?？墒菦]多久，黃洋發(fā)著燒又回來了。

胡必杰教授建議黃洋接受宏基因組測序技術(shù)（mNGS），這一次，有新的發(fā)現(xiàn)——諾卡氏菌。

“這個發(fā)現(xiàn)真是意料之外，但卻在情理之中?？咕幹委煂@個病人是有效果的，但常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)卻沒有結(jié)果，這正是諾卡氏菌的特點。治療這個病，抗菌藥療程要用足3個月，否則很容易復(fù)發(fā)，這也解釋了病人為何多次治療多次住院又反復(fù)發(fā)燒的現(xiàn)象?！备闱宄≡w后，知道自己的“敵人”是誰，“殺敵”事半功倍，按療程用藥后，黃洋的病徹底痊愈，再也不用時不時住院了。

這是胡必杰教授5年前剛剛接觸mNGS時遇到的一個病人，應(yīng)該說，這個病人很幸運，趕上了新技術(shù)的推廣和應(yīng)用，又有經(jīng)驗豐富的感染科醫(yī)生保駕護(hù)航。而病人的診斷過程，令胡必杰教授也大受啟發(fā)：mNGS確實能夠在很大程度上解決疑難病原體的診斷問題。

一個明確的診斷，對于疾病治療的重要性，不言而喻。

《新民周刊》記者采訪多名感染科權(quán)威專家后發(fā)現(xiàn)，雖然mNGS技術(shù)出現(xiàn)并應(yīng)用只是近幾年的事，但毫無疑問，它正在深刻改變當(dāng)下的診療現(xiàn)狀。除了疾病診斷本身，mNGS技術(shù)在推動精準(zhǔn)治療、控制抗菌藥濫用、減輕疾病負(fù)擔(dān)等方面，也有著值得期待的表現(xiàn)。

迷霧追蹤，感染科醫(yī)生的日常

一天中午，秦老伯（化名）買了一條魚，回家殺魚時，手被魚身刺破，“小傷而已”，秦老伯沒怎么重視，用創(chuàng)可貼把傷口包起來。

然而，僅僅一個下午的時間，秦老伯整只手發(fā)起了水泡，開始發(fā)燒，精神狀態(tài)也很差。因為發(fā)熱，他被家人先送到醫(yī)院發(fā)熱門診，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輾轉(zhuǎn)了幾個科室后，才被送到廣州醫(yī)科大學(xué)附一院急診，急診醫(yī)生接診后非常重視并高度懷疑是“創(chuàng)傷弧菌”感染，這種菌以毒力強、感染死亡率高著稱，必須盡快治療。

時間在一分一秒過去，但致病菌尚不能確認(rèn)，急診主任想通過截肢避免病原體進(jìn)一步攻擊秦老伯的其他器官，引發(fā)臟器衰竭。

會診時，廣州醫(yī)科大學(xué)附一院感染科主任卓超教授提出了不同意見，他認(rèn)為，“創(chuàng)傷弧菌”在海魚身上比較常見，但秦老伯那天處理的是淡水魚;另一點，“創(chuàng)傷弧菌”毒性強，48小時內(nèi)沒有得到及時治療就會危及生命，這個病人送來時距離被魚劃上已經(jīng)30個小時了，雖然病程進(jìn)展很快，但未必是“創(chuàng)傷弧菌”。“截肢對個人生活的影響是終身的，做手術(shù)容易，但一刀下去，手再也長不回來了，因此但凡有一線可能，在保證生命安全的前提下，我們也要去為病人爭取。”卓超主任說。

于是，確定病原體成為當(dāng)務(wù)之急。如何又準(zhǔn)又快地找出致病元兇？卓超想到了mNGS，當(dāng)天下午5點，病人標(biāo)本被送去檢測，第二天凌晨3點，結(jié)果就出來了，如卓超所料，病人感染的是淡水魚中常見的一種細(xì)菌——“維氏氣單胞菌”，雖然毒性也大，但不及“創(chuàng)傷弧菌”致命。

這個結(jié)果為患者的保手治療爭取了時間，治療對癥后，患者的高熱也終于控制下來，雖然兩周后病人還是因為前期處理失當(dāng)導(dǎo)致手臂血管堵死，不得不截肢，但卓超已經(jīng)拼盡全力，問心無愧。

很多人可能不理解，感染性疾病的診治，很多時候是盲人摸象式的治療。要知道，致病的微生物有細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等，感染后引起的癥候可能很相似，但治療這些病原體的藥物各不相同。

細(xì)菌是臨床上患者發(fā)病最主要原因，可是細(xì)菌還分為陰性菌、陽性菌、厭氧菌等，不同的細(xì)菌往往需要不同的抗菌藥，甚至一些細(xì)菌還會產(chǎn)生耐藥性。囿于檢測技術(shù)等的不足，醫(yī)生很可能找不到病人感染的具體原因，只能依靠經(jīng)驗給予治療，這對感染科醫(yī)生的能力無疑提出了更高的要求。

一些疾病進(jìn)展很快，傳統(tǒng)的檢測方法一時半刻得不到結(jié)果，這導(dǎo)致臨床初始治療可能有一些盲目性，這種盲目性帶來的最直觀的后果就是初始治療藥物沒對路，病情可能迅速惡化，病人預(yù)后變差、住院的時間增加、整體醫(yī)療花費都會更高。

“一些疾病進(jìn)展很快，傳統(tǒng)的檢測方法一時半刻得不到結(jié)果，這導(dǎo)致臨床初始治療可能有一些盲目性，這種盲目性帶來的最直觀的后果就是初始治療藥物沒對路，病情可能迅速惡化，病人預(yù)后變差、住院的時間增加、整體醫(yī)療花費都會更高?！弊砍f。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所所長王明貴對此深有同感：“很多時候知道這個患者是細(xì)菌感染，但培養(yǎng)不出致病菌，臨床醫(yī)生拿不到證據(jù)，靠經(jīng)驗治療就難免存在盲目性。”他補充道：“在三甲醫(yī)院中，細(xì)菌性感染疾病的診療大約2/3都是靠經(jīng)驗，搞不清楚什么致病菌的情況下，很多醫(yī)生傾向于選擇廣譜抗菌藥，很多廣譜抗菌藥不但價格昂貴，還有多種副作用，也容易造成抗菌藥濫用，導(dǎo)致耐藥問題?！?/p>

王明貴不由感嘆，感染性疾病的診斷，最大的問題就是病原診斷率太低。

層層迷霧中追蹤真正的致病元兇，這是感染科醫(yī)生的日常。

大家都知道早期診斷是防控感染性疾病的關(guān)鍵，但真正做到并不容易。為了找到致病元兇，醫(yī)生往往會在第一時間采集患者的血液、痰液或尿液等進(jìn)行培養(yǎng)，但是這個方法有個很大的缺點，就是慢，而且不一定有陽性培養(yǎng)結(jié)果。