多學科團隊協(xié)作的延續(xù)護理模式在尋常型銀屑病患者中的應用

陳雪梅， 劉輝云， 邱曉愉， 王宇， 張嬌， 徐俊芳

南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院,廣東 廣州 510091

銀屑病是一種由外界環(huán)境因子、內部遺傳基因及T淋巴細胞等多因素共同作用的一種免疫相關性皮膚病。據(jù)統(tǒng)計，全球約有3.41%的人患有銀屑病[1]，我國銀屑病的患病率約為0.47%[2]。因其病程緩慢、極易復發(fā)，加上特殊的臨床特征，患者易產生自卑、痛苦等消極情緒[3]，甚至出現(xiàn)社交回避[4]。目前，銀屑病的治療以藥物為主，但易反復發(fā)作[5]。研究報道稱，延續(xù)護理有助于提高慢性病患者的康復護理[6]，能有效提高銀屑病患者的治療依從性及生活質量[7]。目前國內大多為護士主導的傳統(tǒng)延續(xù)性護理模式，存在模式單一、缺乏一定的藥理干預指導的問題，且在疾病相關知識與自我管理情況方面缺乏深入的探究[7]。研究表明，多學科團隊協(xié)作(multidisciplinary team，MDT)延續(xù)護理模式，能夠提高患者的疾病知識掌握水平與自我管理意識，將患者與臨床醫(yī)師、藥師及護士緊密結合在一起，有助于患者出院后的康復建設[8]。故本研究將MDT延續(xù)護理模式與尋常型銀屑病的護理相結合，旨在建立以專科護士為主導，藥師、臨床醫(yī)師共同參與的MDT延續(xù)護理模式，以期提高尋常型銀屑病患者的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過隨機抽樣，選取2019年12月至2020年12月在南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院銀屑病病區(qū)接受治療的96例尋常型銀屑病患者為研究對象。年齡18～65歲，病程3個月～35年。納入標準：①符合《中國銀屑病診療指南(2018簡版)》中尋常型銀屑病診斷標準[9]；②經過住院治療后病情平穩(wěn)，達到出院標準；③自愿加入本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①接受治療前患有精神性疾??；②合并其他嚴重皮膚??；③合并有嚴重心、肝、腦、腎等重要臟器病變。本研究已獲南方醫(yī)科大學皮膚科醫(yī)院倫理委員會批準。

采用隨機數(shù)字表法將96例尋常型銀屑病患者分為試驗組和對照組，每組各48例。兩組患者性別、年齡、病程、出院時皮損面積和嚴重程度指數(shù)(psoriasis area and severity index, PASI)差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 試驗組與對照組患者基本情況Table 1 Demographic characteristics of patients in the observation and control groups

1.2 方法

1.2.1 資料收集 研究對象入組后，由臨床醫(yī)師在患者出院時對其進行PASI評分，并由護士指導患者現(xiàn)場填寫自制銀屑病知識問卷、DLQI量表；在干預后3個月指導患者再次填寫自制銀屑病知識問卷；在干預6個月結束后，由臨床醫(yī)師再次評估患者PASI得分，并指導其填寫Morisky量表、自制銀屑病知識問卷和DLQI量表。

1.2.2 干預方法 對照組采用傳統(tǒng)延續(xù)護理模式，具體方案如下：成立護士為主的傳統(tǒng)延續(xù)性護理小組:由2名主管護師和1名護士組成傳統(tǒng)延續(xù)性護理小組。所有成員均經過統(tǒng)一的延續(xù)性護理培訓，并熟悉掌握延續(xù)性護理方法要點。傳統(tǒng)延續(xù)護理實施的內容如下：①健康教育：通過建立微信群等方式，每周對患者進行尋常型銀屑病防治相關知識的宣講，提醒患者定期復診，復診時檢測患者掌握知識程度；②治療指導：每月進行一次電話隨訪，了解患者在家治療情況，詳細講解治療藥物的使用方式與涂藥技巧；③情緒疏導：通過電話或微信等方式，每月對患者進行一次談心交流，引導患者正確看待疾病，消除不良情緒。

試驗組在傳統(tǒng)延續(xù)護理的基礎上采用MDT護理模式。傳統(tǒng)延續(xù)護理方案同上，多學科團隊護理協(xié)作具體方案如下：成立以護士為主導的MDT延續(xù)護理小組：由2名主管護師、1名護士、1名專業(yè)藥師和2名主治醫(yī)師組成多學科協(xié)作的延續(xù)護理小組。所有成員均經過統(tǒng)一的延續(xù)性護理培訓，并熟悉掌握延續(xù)性護理方法要點。MDT護理實施的內容如下：①個性化用藥指導：由主治醫(yī)師和專業(yè)藥師對患者進行在線疾病診治和用藥指導，介紹藥物使用的注意事項、不良反應等，針對患者在家治療過程中出現(xiàn)的病情發(fā)展調整制定新的治療方案；②用藥依從性管理：通過每日微信群打卡的方式，由臨床醫(yī)師及護士對患者進行日常藥物使用監(jiān)督管理，對忘記按醫(yī)囑使用藥物的患者進行及時提醒，引導患者建立良好的自我管理意識；③危險因素的干預指導：通過微信或電話隨訪的方式，由護士每周對患者進行一次生活習慣、方式的調查，包括藥物使用、作息、運動、飲酒、抽煙等情況，督促患者建立健康的生活方式，并通過建立運動管理群的形式，督促患者進行運動，促進排汗，增強體質；④社會心理支持：通過電話或微信隨訪的方式，由臨床醫(yī)師和健教護士對患者家屬進行一次談心交流，詳細介紹銀屑病患者可能出現(xiàn)的癥狀，提倡患者家屬多了解銀屑病相關知識，適時對患者進行鼓勵，樹立其康復信心；并每月組織一次患教會，通過交流會的形式將患者集中起來面對面交流，由護士組織指導患者分享疾病治療的心理路程，由臨床醫(yī)生針對典型病例進行案例分析，消除患者潛在的孤獨感，幫助患者找到集體認同感[10]。

1.3 評價指標

1.3.1 PASI評分及復發(fā)情況 采用PASI評分觀察患者干預前后皮損面積、紅斑、丘疹和鱗屑的變化情況，評估患者疾病的嚴重程度。并根據(jù)《中國銀屑病診療指南(2018簡版)》[9]，定義再次發(fā)生銀屑病皮損面積≥35%為復發(fā)。

1.3.2 藥物使用依從性情況 采用Morisky藥物依從性量表(MMAS-8)調查患者用藥依從性情況。該量表包括8個條目，1～7個條目回答“否”為0分，回答“是”為1分，條目5為反向記分，條目8以“從不”“偶爾”“有時”“經?！薄耙恢薄狈謩e為1.00、0.75、0.50、0.25、0分計算，總分為8分，滿分8分表示完全依從，≤7分表示不完全依從。經檢驗，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.69～0.81，內部一致性較強，同時Pearson相關系數(shù)為0.71，效度良好[11]。

1.3.3 銀屑病相關知識掌握情況 采用自制的銀屑病相關知識調查問卷，調查患者疾病相關知識掌握情況。該問卷共有12道問題，每題設置3個選項：對、錯和不確定，答對一題得5分，總計60分，根據(jù)評分判斷患者掌握相關知識程度，評分越高表示掌握程度越好。調查顯示，該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.66～0.75，內部一致性較強，同時Pearson相關系數(shù)為0.66，效度良好。

1.3.4 皮膚病生活質量情況 采用皮膚病生活質量指數(shù)(dermatology life quality index，DLQI)量表，調查患者皮膚病生活質量情況。該量表共有10個條目，每個問題設有4個備選項，分別計0、1、2、3分，總分為30分，分數(shù)越低表示生活質量越好。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.76～0．88，內部信度良好，同時Pearson相關系數(shù)為0.78，效度良好[12]。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。組間PASI評分、相關知識得分和DLQI得分比較使用獨立樣本t檢驗，組間復發(fā)率和藥物使用依從性的比較采用2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PASI評分及復發(fā)情況

研究結束時無患者退出或失訪。兩組患者出院時PASI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經過6個月的延續(xù)性護理，試驗組PASI評分、復發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05，表2)。

表2 兩組患者PASI評分及復發(fā)情況比較Table 2 Comparison of PASI scores and recurrence between the observation and control groups

2.2 兩組患者藥物使用依從性情況

2.3 試驗組與對照組患者銀屑病相關知識掌握情況

干預3個月、干預6個月后試驗組患者銀屑病知識得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05,表3)。

2.4 兩組患者皮膚病生活質量情況

兩組患者出院時DLQI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，經過6個月的延續(xù)性護理，試驗組患者DLQI評分低于對照組，皮膚病生活質量高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者銀屑病相關知識掌握情況及生活質量情況比較Table 3 Comparison of the knowledge about psoriasis and quality of life of patients in the observation and control groups

3 討論

目前我國尋常型銀屑病護理主要是以護士為主的傳統(tǒng)延續(xù)性護理模式。研究表明，出院后采用延續(xù)護理能降低患者疾病復發(fā)率[13]，本研究探索96例尋常型銀屑病患者應用不同延續(xù)護理模式的治療情況，結果顯示，在MDT護理干預后，患者的皮損面積有所減少，6個月內的疾病復發(fā)率明顯降低。原因不僅僅依賴護士的監(jiān)督管理，還因為在MDT中藥師、臨床醫(yī)師能夠通過互聯(lián)網平臺及時發(fā)現(xiàn)因藥物藥理復雜、副反應多，患者用藥不當而導致的不良反應，并對患者的用藥及疾病進程進行有效的指導干預，一定程度上消除了因患者不能及時復診而導致的病情延誤。這與國內其他研究結果[14]一致，為銀屑病患者提供專業(yè)的藥物指導與護理，能保障患者治療效果，減少患者不良反應發(fā)生率。

研究表明，延續(xù)護理能夠提高尋常型銀屑病出院患者治療依從性，實現(xiàn)減少或延緩疾病復發(fā)的目標[15]，與本研究結果一致，MDT延續(xù)護理能夠提高患者用藥依從性和疾病知識掌握程度。目前尋常型銀屑病的延續(xù)護理干預主要依賴護士團隊，但由于護士對疾病用藥及病程發(fā)展等知識的了解程度有所欠缺，可能無法達到延續(xù)護理的最佳護理效果，而由護士、藥師和臨床醫(yī)師組成的多學科團隊，通過制定疾病知識視頻講解和定期考核,能夠幫助患者有效掌握疾病相關知識。通過提高患者的認知水平，可以規(guī)范患者的健康行為[16]。延續(xù)護理可通過引導患者積極參與疾病的恢復過程，從而提高患者的主觀能動性[17]。疾病防治知識的有效掌握能夠使患者在治療過程中產生共同參與感[18]，從而提高自我管控能力，有利于患者的疾病治療。

銀屑病患者的生活質量水平較低，針對銀屑病患者軀體、心理和社會因素來提高其生活質量十分重要[19]。本研究結果顯示，MDT延續(xù)護理能夠有效改善患者生活質量。杜宜修等[20]研究亦表明，護士主導的MDT延續(xù)護理模式優(yōu)于傳統(tǒng)護理模式，并有助于提升心房顫動患者的生活質量。藥師、臨床醫(yī)師和健康教育護士參與，通過用藥指導、病情咨詢、心理輔導、家庭和團隊競技等干預，從環(huán)境、心理、治療等多方面因素降低了患者疾病復發(fā)率，減少負面情緒的產生，對病情起到了良好的控制管理作用。MDT成員對病患進行延續(xù)護理，有助于發(fā)揮各?？铺亻L，提供更加個性化的幫助，從而預防并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展、提高其生理職能[21]。

綜上所述，本研究在尋常型銀屑病的護理中嘗試了以?？谱o士為主導，藥師、臨床醫(yī)師共同參與的MDT延續(xù)護理模式，有效降低了患者皮損面積及疾病復發(fā)率，提高了患者用藥依從性、疾病知識掌握程度和生活質量。但本研究MDT延續(xù)護理模式主要依賴于現(xiàn)代網絡平臺，藥師的用藥指導和醫(yī)師及健教護士的危機干預主要通過微信平臺開展，并不適用于存在網絡使用障礙的患者(如老年人)，其應用存在限制，需進一步優(yōu)化。MDT的延續(xù)護理模式，在銀屑病患者的護理中能夠綜合各學科優(yōu)勢對患者進行更為全面的干預，能夠一定程度解決護士為主的傳統(tǒng)延續(xù)護理的局限性。本研究為MDT延續(xù)護理模式在尋常型銀屑病患者中的應用做出了示范，以期推動尋常型銀屑病護理的發(fā)展。