公共服務(wù)均等化視角下涼山州醫(yī)療服務(wù)問題研究*

西南民族大學(xué)公共管理學(xué)院 黃銀蘭

習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)：“必須多謀民生之利、多解民生之憂，在發(fā)展中補(bǔ)齊民生短板、促進(jìn)社會(huì)公平正義”[1]?；踞t(yī)療服務(wù)均等化是指全體居民無論身份高低、收入水平如何，均能依據(jù)自身的需求獲得基本的醫(yī)療服務(wù)[2]。均等化的醫(yī)療服務(wù)不僅能滿足群眾多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求，而且對(duì)加速促進(jìn)我國(guó)民族地區(qū)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展有著重要意義。關(guān)于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)均等化研究情況的分析，仇雨臨、吳偉（2016）通過評(píng)估城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的運(yùn)行效果指出制度整合僅提高了農(nóng)村居民醫(yī)療保障的公平性，醫(yī)療服務(wù)的公平可及是保證居民公平享有醫(yī)療保險(xiǎn)的重要因素之一。沒有醫(yī)療服務(wù)的公平性，醫(yī)保制度的公平很難發(fā)揮其更好的積極作用[3]。熊躍根、黃靜（2016）從醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出揭示城鄉(xiāng)之間的不公平現(xiàn)象，利用Oaxaca-Blinder分解模型分析得到城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)利用嚴(yán)重不平等，農(nóng)村居民處于劣勢(shì)的結(jié)果[4]。左停等（2017）、翟紹果（2021）認(rèn)為貧困家庭資本的缺乏使得其應(yīng)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)比普通家庭脆弱，最終造成“貧困—疾病”反復(fù)的惡性結(jié)果[5][6]。由此可見目前的文獻(xiàn)表明醫(yī)療服務(wù)的投入、可及性、利用效果方面仍存在較大的差異。然而學(xué)術(shù)界關(guān)于基本公共服務(wù)均等化的研究，主要關(guān)注服務(wù)供給側(cè)的非均等問題或者將服務(wù)供給與產(chǎn)出結(jié)合研究，該領(lǐng)域系統(tǒng)地利用投入-產(chǎn)出綜合視角研究的文獻(xiàn)很少。本研究將從公共服務(wù)均等化視角涼山州醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀和存在的問題，其次分析產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)非均等化現(xiàn)象的原因，最后針對(duì)該區(qū)域的情況提出有效的應(yīng)對(duì)措施。

一、涼山州醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行現(xiàn)狀和問題

2009年實(shí)行醫(yī)改以來，涼山州醫(yī)療事業(yè)實(shí)現(xiàn)了迅速的發(fā)展,提高了人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性。

（一）醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)行現(xiàn)狀

1.涼山州醫(yī)療領(lǐng)域的投入情況

為了能夠提高人民的健康水平，涼山州重視醫(yī)療領(lǐng)域的物力、財(cái)力、人力的大量投入。每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)為6.04，每千人口醫(yī)院和衛(wèi)生院床位數(shù)為5.76，每千人口醫(yī)院床位數(shù)為4.43；2020年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到財(cái)政撥款收入453638萬元，上級(jí)補(bǔ)助收入8341.1 萬元；同時(shí)為了減輕居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2021年涼山州財(cái)政局對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助達(dá)到了1844.87萬元①；衛(wèi)生技術(shù)人員的增長(zhǎng)速度較快，2015年到2020年，增加了38%。由此看病貴、就醫(yī)難的問題得到一定程度的解決。醫(yī)療人力資源的投入是促進(jìn)的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展關(guān)鍵因素，因此表1主要展示涼山州的醫(yī)療人力資源的投入水平。

表1 2015-2020年涼山州每千人人口醫(yī)療人力資源數(shù)量統(tǒng)計(jì)

2.醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出

根據(jù)定義，醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出即醫(yī)療服務(wù)利用情況，居民收益情況。圖1表明2015年到2019年全州的門診服務(wù)量一直在增長(zhǎng)，而且2016年的增長(zhǎng)診療次數(shù)增長(zhǎng)幅度較大，該現(xiàn)象可能歸因于該地區(qū)2016年9月城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合以及居民健康素養(yǎng)的提升，而2020年受疫情的影響，總診療人次急劇下降。近幾年內(nèi)居民在市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)量一直保持全州的30%左右，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)主要分布在城區(qū)，城區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用的過度擁擠。由圖2可知，患者在市區(qū)的住院服務(wù)利用僅占全州的19%左右，因此說明居民主要的住院?jiǎn)栴}基本在縣域內(nèi)得到解決，這可能跟涼山州人民政府在2016年出臺(tái)“免除部分群體的縣域住院就診起付線”的政策有一定的原因。

圖1 2015-2020年涼山州門診服務(wù)利用情況

圖2 2015-2020年涼山州住院服務(wù)利用情況

（二）醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行中存在的問題

1.優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡

有了醫(yī)療保險(xiǎn)就一定能享受到有效的醫(yī)療服務(wù)嗎？盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合提高了醫(yī)療保障水平，但“看病難”現(xiàn)象依然存在，相同患病的人群得不到大致一樣的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。區(qū)域間醫(yī)療資源分布不均衡，有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在西昌市。根據(jù)2020年四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)可知，涼山州總共128所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級(jí)醫(yī)院數(shù)僅占10所，醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射服務(wù)能力有限。另外，人力資本也存在區(qū)域不均衡現(xiàn)象，涼山州每一千人分配的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士數(shù)均低于全省平均數(shù)。

2.醫(yī)療服務(wù)可及性不均等

醫(yī)療服務(wù)可及性影響因素包括是否能就近找到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、是否有能力承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)所需要的資金。一是地理可及性不均等。部分農(nóng)村地區(qū)與縣城、市區(qū)的距離較遠(yuǎn)，延長(zhǎng)了農(nóng)村家庭及時(shí)享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間。盡管巡回醫(yī)療服務(wù)可以幫助居民近距離實(shí)現(xiàn)共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，但該方式提供時(shí)間短，開展間隔周期長(zhǎng)，服務(wù)效率并不高。二是經(jīng)濟(jì)可及性不均等。農(nóng)村居民需要為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)支付遠(yuǎn)距離交通費(fèi)用、陪同家屬的生活費(fèi)等附加成本，空間轉(zhuǎn)移成本高。尤其是在醫(yī)療支出沒有補(bǔ)貼的情況下，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用自付比例的間接上升。由于城鄉(xiāng)居民年收入存在一定差距,再加上農(nóng)民的大部分收入主要流向生活必需品。因此，在維持健康的情況下,農(nóng)村居民在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)可行能力遠(yuǎn)低于城市居民。

3.醫(yī)療費(fèi)用資源向城市的過度集中

通過2012年和2020年的四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)比較，可以明顯地看出區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用差距繼續(xù)擴(kuò)大。2020年西昌市門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用為286.86元，出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用為11165.24 元，而其它縣平均費(fèi)用支出分別為147元、4213.3元,與2012年相比，門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用相對(duì)比從1.85倍擴(kuò)大到1.95倍，出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用相對(duì)比從1.95倍擴(kuò)大到2.65倍：這樣的支出結(jié)構(gòu)可以體現(xiàn)出是醫(yī)療費(fèi)用資源偏向市區(qū)的集中。

二、涼山州醫(yī)療服務(wù)均等化不足的原因分析

醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展在不斷取得成就的同時(shí)，也伴隨著一些新問題的出現(xiàn)。以下的內(nèi)容主要從醫(yī)療資源共享機(jī)制、個(gè)體、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三個(gè)角度分析。

（一）醫(yī)療資源共享機(jī)制不健全

醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)療資源均衡配置的重要手段之一，可以逐步應(yīng)對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不合理等問題，促進(jìn)不同區(qū)域醫(yī)療資源的共享。但是涼山整個(gè)地區(qū)三甲醫(yī)院建設(shè)數(shù)量太少，目前州內(nèi)難以之間建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享機(jī)制。醫(yī)療資源共享機(jī)制建設(shè)滯后，資源分享方的醫(yī)院將合作方式局限于開展義診、下沉專家手術(shù)等形式。

（二）個(gè)體可行能力的差異性

個(gè)人能力平等理論認(rèn)為人獲取社會(huì)資源以及自我實(shí)現(xiàn)能力存在不平等現(xiàn)象[7]。不同個(gè)體有著相同的健康需求, 但經(jīng)濟(jì)、文化等非醫(yī)療因素使得其獲取醫(yī)療服務(wù)能力存在差異性，仍然存在看病難的問題。訪談結(jié)果顯示，涼山州大多數(shù)缺失家庭照料者的留守老人，獲取優(yōu)質(zhì)資源存在一定的困境。他們長(zhǎng)期生活在文化資本匱乏、單一的語言環(huán)境中，造成醫(yī)患之間溝通障礙。由于難以適應(yīng)縣城或市區(qū)醫(yī)院的繁瑣就醫(yī)流程，治療帶有一定的盲目性，患病大多依靠買藥緩解。另外一個(gè)家庭的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系的強(qiáng)化能夠在其發(fā)展中起著催化作用[8]，涼山民族地區(qū)家族體系是構(gòu)成社會(huì)資本的重要部分，親戚、鄰里之間自發(fā)的互助行為在面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)表現(xiàn)更突出，個(gè)體擁有的家族體系是否龐大以及平時(shí)積累社會(huì)資本的數(shù)量會(huì)顯得很重要，從而影響著家庭緩解疾病的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)能力。

（三）基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低

過去幾十年醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療服務(wù)是一種公共需要，政府在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化的目標(biāo)上作出了一定的努力，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行大量的財(cái)政投入，但在提升醫(yī)療服務(wù)能力方面有限?；鶎俞t(yī)療服務(wù)范圍小，醫(yī)療條件差，缺乏以需求為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)方式，造成醫(yī)患之間的信任危機(jī)?；鶎俞t(yī)療服務(wù)水平低、政府對(duì)基層醫(yī)院提供的藥品目錄有限制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用可承受能力高的小疾病患者都只能流向大醫(yī)院，降低基層醫(yī)療服務(wù)量，進(jìn)而削弱了基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，形成一種惡性循環(huán)。

三、公共服務(wù)均等化下解決涼山州醫(yī)療服務(wù)問題的建議

（一）重視醫(yī)療服務(wù)提供方式

一是整合醫(yī)療資源。農(nóng)村居民獲取醫(yī)療服務(wù)相對(duì)處于弱勢(shì)地位，將向農(nóng)村居民提供均等的醫(yī)療服務(wù)作為農(nóng)村建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。繼續(xù)強(qiáng)化政府在多元投入、服務(wù)供給等環(huán)節(jié)的責(zé)任。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和發(fā)達(dá)城市醫(yī)院的合作，實(shí)現(xiàn)高、低醫(yī)療服務(wù)水平的互補(bǔ)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性均等。二是增加以需求為導(dǎo)向的巡回醫(yī)療服務(wù)的次數(shù)。Culvert指出個(gè)體的健康稟賦具有異質(zhì)性，減少或消除的差異應(yīng)該是可以避免的差異[9]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)涼山州農(nóng)村地區(qū)有進(jìn)村治病的“中醫(yī)”，因?yàn)橹鲃?dòng)上門服務(wù)便利性更強(qiáng)，還可以與“中醫(yī)”詳細(xì)闡述疾病狀況。因此巡回醫(yī)療服務(wù)可以滿足多數(shù)居民的新公共服務(wù)需求，解決“看病難”的問題，提高醫(yī)療服務(wù)可及性。三是擴(kuò)大基層醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，比如建立健全的健康管理制度。目前涼山農(nóng)村地區(qū)急需外力支撐的健康管理，尤其是慢性病患者。為居民提供持續(xù)型醫(yī)療服務(wù)、健康知識(shí)的科普，不僅可以幫助居民實(shí)時(shí)了解自身的健康狀況，還能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療需求表達(dá)與資源連接，縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)利用差異。

（二）補(bǔ)充醫(yī)療救助方式

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)大病報(bào)銷范圍有限，高額的疾病費(fèi)用，超出患者的支付能力，需要多元協(xié)同合作，協(xié)同分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，有助于提升特殊群體醫(yī)療服務(wù)的支付可行能力。一是開設(shè)醫(yī)療消費(fèi)貸款項(xiàng)目，避免居民頻繁依賴高利貸，減少因病返貧現(xiàn)象的產(chǎn)生。政府可以抽取財(cái)政轉(zhuǎn)移部分資金，專用于緩解醫(yī)療費(fèi)用的農(nóng)村信貸，使其成為醫(yī)療服務(wù)利用的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。結(jié)合不同個(gè)體的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系、可行能力，放寬借貸條件，實(shí)行差異化的醫(yī)療服務(wù)救助水平。二是強(qiáng)化居民自治行為。采取激勵(lì)手段充分利用涼山州民族地區(qū)家族力量。激勵(lì)并強(qiáng)化家族內(nèi)部的非正式疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)行為，使家族內(nèi)生的凝聚力作用發(fā)揮到更強(qiáng)，提升人民群眾的醫(yī)療服務(wù)利用能力。

（三）提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

為了能夠保證不同群體的醫(yī)療服務(wù)可及性均等化，提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量迫在眉睫。人力資本同其它優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源一樣都是醫(yī)療領(lǐng)域的核心要素，能夠在改善醫(yī)療服務(wù)效果、縮小獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源方面起到重要作用。人力資本區(qū)位決策決定公共服務(wù)需求空間分布，進(jìn)而影響公共服務(wù)均等化進(jìn)程[10]。政府要合理配套設(shè)置能夠吸引人才的條件，比如，提供可觀的回報(bào)率。與高校要結(jié)合實(shí)際服務(wù)地區(qū)，協(xié)同完善定向醫(yī)學(xué)生課程培養(yǎng)方案、提高臨床技能、經(jīng)驗(yàn)培養(yǎng)；地區(qū)政府更了解居民實(shí)際的醫(yī)療技術(shù)需求，因地制宜為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)一批本土醫(yī)療人才，同發(fā)達(dá)地區(qū)共建共用醫(yī)學(xué)專家人才庫(kù)，以人才驅(qū)動(dòng)不同區(qū)域間醫(yī)療事業(yè)的協(xié)同發(fā)展。

注釋

①?zèng)錾街葚?cái)政局 涼山州醫(yī)療保障局關(guān)于2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助分擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)的通知：http://www.lsz.gov.cn/xxgk/zdlyxxgk/czxx/czzjsyqk/202112/t20211227_2114513.html.