大腦前動(dòng)脈A1段穿支動(dòng)脈瘤破裂并自發(fā)性閉塞一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳釗，楊華

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，只有少數(shù)患者是由穿支動(dòng)脈瘤出血引起的［1］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，前循環(huán)穿支動(dòng)脈瘤以豆紋動(dòng)脈瘤為主，而后循環(huán)穿支動(dòng)脈瘤以基底動(dòng)脈受累多見(jiàn)［2］。雖然穿支動(dòng)脈瘤在文獻(xiàn)中均有報(bào)道，但目前報(bào)道的自發(fā)性閉塞的前循環(huán)穿支動(dòng)脈瘤仍比較少見(jiàn)。本文報(bào)道1例大腦前動(dòng)脈A1段穿支動(dòng)脈瘤破裂并自發(fā)性閉塞患者的臨床診療經(jīng)過(guò)，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行分析總結(jié)，以期為臨床診治提供參考。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，23歲，因“突發(fā)頭痛伴嘔吐1 d”于2021-03-29入住貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。1d前患者無(wú)明顯誘因突發(fā)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為非咖啡樣胃內(nèi)容物，非噴射性。既往1型糖尿病病史6年，規(guī)律皮下注射胰島素以控制血糖。入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏87次/min，呼吸頻率20次/min，血壓102/67 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。意識(shí)清楚，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分為15分，Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ級(jí)。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0 mm，對(duì)光敏感。頸軟，心肺腹查體未見(jiàn)異常。四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。入院顱腦CT檢查顯示：左額葉及前縱裂池腦出血并血腫形成，見(jiàn)圖1。初步診斷：（1）左額葉自發(fā)性腦出血：動(dòng)脈瘤破裂出血？動(dòng)靜脈畸形出血？（2）1型糖尿病。入院后予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，囑患者絕對(duì)臥床休息，予以改善血管痙攣、補(bǔ)液等治療。積極完善相關(guān)術(shù)前檢查，血常規(guī)、血生化、凝血、心電圖等相關(guān)檢查未見(jiàn)異常。頭頸CTA檢查顯示：左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段局部見(jiàn)多發(fā)小血管影，左側(cè)額葉團(tuán)塊狀高密度影內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣血管影。于2021-04-01行腦血管造影，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)出一支穿支動(dòng)脈瘤，見(jiàn)圖2，大小約（1.9×1.5）mm2；穿支動(dòng)脈纖細(xì)，余血管未見(jiàn)異常?？紤]出血為左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段穿支動(dòng)脈瘤所致，與患者家屬商議后擬行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，行全身肝素化治療，持續(xù)經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管予以0.9%氯化鈉溶液加壓滴注，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將遠(yuǎn)端通路指引導(dǎo)管置入左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，擬在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將彈簧圈微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤內(nèi)，但因穿支動(dòng)脈太細(xì)，反復(fù)嘗試彈簧圈微導(dǎo)管不能到位，終止手術(shù)，術(shù)后造影顯示載瘤動(dòng)脈未受影響。后經(jīng)全科討論，考慮手術(shù)失敗原因主要是穿支動(dòng)脈過(guò)于纖細(xì)，彈簧圈微導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，擬3 d后再次行手術(shù)治療。術(shù)后3 d再次行全腦血管造影，于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)未見(jiàn)動(dòng)脈瘤，適當(dāng)增大造影劑的劑量和壓力泵的注射壓力后再次造影仍未見(jiàn)動(dòng)脈瘤，見(jiàn)圖3?？紤]動(dòng)脈瘤自行閉塞。繼續(xù)予以改善血管痙攣、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，患者頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查顱腦CT顯示出血明顯吸收，見(jiàn)圖4，予以出院，此時(shí)格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評(píng)分為5分?；颊叱鲈?個(gè)月后返院再次行全腦血管造影仍未見(jiàn)動(dòng)脈瘤，見(jiàn)圖5?？紤]完全自行閉塞。半年后電話隨訪患者病情穩(wěn)定。

圖1 患者入院顱腦CT檢查結(jié)果Figure 1 CT findings of the patient's brain on admission

圖2 患者腦血管造影結(jié)果Figure 2 Results of cerebral angiography of the patient

圖3 患者術(shù)后3 d全腦血管造影結(jié)果Figure 3 Results of whole cerebral angiography at 3 days after operation of the patient

圖4 患者出院前顱腦CT檢查結(jié)果Figure 4 CT findings of the patient's brain before discharge

圖5 患者出院1個(gè)月全腦血管造影結(jié)果Figure 5 Results of whole cerebral angiography at 1 month after discharge of the patient

2 討論

穿支動(dòng)脈瘤對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生是一個(gè)挑戰(zhàn)。相比于典型的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，穿支動(dòng)脈瘤患者癥狀可能相對(duì)更輕微，但由于穿支血管纖細(xì)，微導(dǎo)管難以到達(dá)，?？赡軐?dǎo)致手術(shù)失敗，且該動(dòng)脈瘤存在自發(fā)性閉塞的可能。本例患者穿支動(dòng)脈瘤的自發(fā)性閉塞可能是由于穿支血管內(nèi)的血流速度相對(duì)較慢，術(shù)中微導(dǎo)絲反復(fù)刺激穿支血管引起血管痙攣，且彈簧圈微導(dǎo)管反復(fù)嘗試到達(dá)穿支血管時(shí)將瘤腔內(nèi)的血液與穿支血流基本隔絕，導(dǎo)致瘤腔內(nèi)血流緩慢甚至形成血栓。而且患者合并顱內(nèi)血腫，血腫被吸收也可能會(huì)刺激穿支動(dòng)脈，從而導(dǎo)致血管痙攣甚至閉塞。

目前針對(duì)穿支動(dòng)脈瘤的治療并無(wú)統(tǒng)一的方案，治療方案可能包括血管內(nèi)治療、開(kāi)顱手術(shù)甚至放射外科治療［2］。部分病例報(bào)道中基底動(dòng)脈穿支動(dòng)脈瘤保守治療是一種治療選擇，因?yàn)榇祟悇?dòng)脈瘤有約50%的自發(fā)消退率［3-4］，但其自發(fā)性閉塞的時(shí)間跨度不一致，為4 d～16個(gè)月［5-6］，考慮到出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和自發(fā)性閉塞的時(shí)間，外科治療以及血管內(nèi)治療可能比保守治療更好。HATIPOGLU MAJERNIK等［7］報(bào)道1例大腦前動(dòng)脈A1段穿支動(dòng)脈瘤引發(fā)嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，完善造影未見(jiàn)動(dòng)脈瘤，進(jìn)一步完善磁共振檢查考慮動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，因合并較大顱內(nèi)血腫，后行手術(shù)治療。就本文報(bào)道的病例來(lái)看，顯微手術(shù)可能是一個(gè)選擇方案，但是在不損傷穿支血管及周圍腦組織的情況下，術(shù)野中清楚暴露穿支動(dòng)脈的難度較大，并且患者出血量小，患者家屬拒絕行開(kāi)顱手術(shù)治療，故未考慮此方案。微導(dǎo)絲血管內(nèi)導(dǎo)絲電凝是一種對(duì)于微導(dǎo)管無(wú)法到位的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行介入治療的新方法，該方法通過(guò)將微導(dǎo)絲置入動(dòng)脈瘤內(nèi)，將微導(dǎo)管靠近瘤頸，然后按照連接支架導(dǎo)絲的方式將其連接至電解脫系統(tǒng)，電壓為4 V、電流為1 mA，持續(xù)通過(guò)微導(dǎo)絲連接電流產(chǎn)生電熱效應(yīng)，加速血栓形成，并進(jìn)一步促使血栓變性、機(jī)化［8-9］，該方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單且安全有效。同樣有報(bào)道稱，單純支架置入可能也是治療穿支動(dòng)脈瘤的有效方法，支架置入會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變，血流停滯會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤瘤頸內(nèi)的血栓形成，但幾乎不影響正常的血流［10］。研究顯示，使用單純支架治療的患者發(fā)生缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)低于使用彈簧圈和血流導(dǎo)向裝置治療的患者［11］。血流導(dǎo)向裝置作為一種新的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式，其通過(guò)重建載瘤動(dòng)脈達(dá)到治療動(dòng)脈瘤的目的，主要運(yùn)用在未破裂動(dòng)脈瘤上，尚未見(jiàn)將其運(yùn)用在前循環(huán)穿支動(dòng)脈瘤的報(bào)道。雖然有報(bào)道指出，將血流導(dǎo)向裝置應(yīng)用在破裂的后循環(huán)穿支動(dòng)脈瘤可獲得較好的效果，在33個(gè)月的隨訪中，7例患者僅有1例預(yù)后不良（改良Rankin評(píng)分為4分），其余患者均未遺留神經(jīng)功能障礙［12］，但在考慮操作難度及可能導(dǎo)致周圍穿支動(dòng)脈閉塞的情況下，仍需慎重考慮其適應(yīng)證。

綜上所述，穿支動(dòng)脈瘤比較少見(jiàn)，血管內(nèi)介入治療是治療穿支動(dòng)脈瘤的一種相對(duì)安全且有效的方法。針對(duì)微導(dǎo)管無(wú)法到位的穿支動(dòng)脈瘤，在治療方案的選擇上應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，血管內(nèi)導(dǎo)絲電凝和保守治療也可以作為一種嘗試，但需要更多的病例研究來(lái)為臨床治療提供依據(jù)，同時(shí)，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者首次全腦血管造影陰性時(shí)，應(yīng)考慮合并穿支動(dòng)脈瘤的可能。

作者貢獻(xiàn)：吳釗進(jìn)行資料/文獻(xiàn)的收集與整理，論文撰寫(xiě)、修訂及文章的可行性分析；楊華進(jìn)行文章的可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。