基于Triangle管理理論的卒中后認(rèn)知障礙分層分級管理模型的構(gòu)建及其應(yīng)用效果評價

向圣曉，柏基香，吉莉，王菁菁，陳浚，謝萍1，

我國卒中患病率達(dá)1 114.8/10萬，年發(fā)病率達(dá)246.8/10萬［1-2］，其中多數(shù)患者會遺留認(rèn)知障礙、偏癱、失語等神經(jīng)功能缺損癥狀［3］。卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）指卒中后6個月內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知障礙的一系列綜合征，由不同程度或不同病因的卒中性腦損傷直接和/或間接所致，常表現(xiàn)為注意、執(zhí)行、語言、視覺空間能力、記憶等方面不同程度的損傷，分為卒中后認(rèn)知障礙非癡呆（poststroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）和卒中后癡呆（post-stroke dementia，PSD）［4］。PSCI作為卒中常見的并發(fā)癥，國內(nèi)有研究報道其總發(fā)病率高達(dá)80.97%，其中PSD占32.06%、PSCIND占48.91%［5］。有研究指出，PSCI可進(jìn)一步加重殘疾、自理能力下降、工作能力減退、社會功能受損、心理健康缺陷程度，增加患者、家庭和社會的負(fù)擔(dān)［2-4］。目前國內(nèi)外對PSCI患者的管理局限于將其作為一個總體進(jìn)行管理，但不同程度PSCI患者的臨床表現(xiàn)不同，管理的側(cè)重點也不同，因而目前的管理方式缺乏針對性，使有限醫(yī)療資源得不到充分利用。為此，本研究基于Triangle管理理論構(gòu)建PSCI分層分級管理模型，并評價其應(yīng)用效果，以期能精準(zhǔn)預(yù)防PSCI，延緩PSCI患者病情進(jìn)展，促進(jìn)患者康復(fù)。

1 研究方法

1.1 基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型的構(gòu)建

1.1.1 基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型初稿的構(gòu)建 Triangle管理理論是2002年美國加利福尼亞的大型管理照護(hù)組織Kaiser Permanente提出的按照疾病的嚴(yán)重程度或進(jìn)展情況對患者進(jìn)行分層，并予以不同比例的護(hù)理人員的專業(yè)護(hù)理及患者的自我管理，以此形成金字塔式分層分級管理模型，該模型在國內(nèi)主要用于糖尿病、高血壓、尿毒癥透析患者的管理［6-10］，可有效控制疾病進(jìn)展，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量［11］。本研究先根據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、日常生活能力量表（Ability of Daily Living，ADL）、簡明精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評分將PSCI分為PSCIND、輕度PSD、中度PSD、重度PSD；然后基于Triangle管理理論［11］并參考護(hù)理分級理論［12］，以《2017年ANN輕度認(rèn)知功能障礙實踐指南》［13］、《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（2015年版）》［14］、《中國認(rèn)知障礙患者照料管理專家共識》［15］等對認(rèn)知障礙患者的綜合護(hù)理措施為實踐依據(jù)，綜合質(zhì)性訪談結(jié)果（對11對PSCI患者及其家屬和3位相關(guān)護(hù)理人員行半結(jié)構(gòu)式訪談），對PSCIND、輕度PSD、中度PSD、重度PSD患者分別從專業(yè)管理和自我管理的角度匹配4個不同級別的管理，形成模型初稿，見圖1。

圖1 基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型初稿Figure 1 First draft of PSCI hierarchical and graded management model based on Triangle management theory

1.1.2 經(jīng)專家函詢及預(yù)試驗修正形成基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型 （1）編寫專家函詢信，請專家對基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型初稿提出意見。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱；②發(fā)表過PSCI相關(guān)高水平論文；③本科及以上學(xué)歷。兼顧全面性及可及性，最終納入來自6省12市〔江蘇省（揚州市、南京市、蘇州市）、山東?。熍_市、青島市）、山西省（太原市、大同市）、湖南?。ㄩL沙市）、安徽?。ㄊ徍?、合肥市）、浙江?。ê贾菔?、紹興市）〕13例神經(jīng)康復(fù)（醫(yī)生4例，護(hù)士4例）、老年護(hù)理（醫(yī)生2例，護(hù)士1例）、社區(qū)護(hù)理（護(hù)士1例）、精神心理護(hù)理（醫(yī)生1例）方面的專家并采用電子郵件或遠(yuǎn)程視頻的方式進(jìn)行2輪函詢，課題組規(guī)定發(fā)放函詢信起2周內(nèi)收到回復(fù)為有效問卷，并根據(jù)專家意見修改基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型初稿。（2）采用目的抽樣法選取于蘇北人民醫(yī)院接受治療的PSCIND、輕度PSD、中度PSD、重度PSD患者各3例進(jìn)行預(yù)試驗，同時保證臨床可操作性及安全性，根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果完善，最終形成基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型，見表1、圖2。

圖2 基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理流程圖Figure 2 Flow chart of PSCI hierarchical and graded management based on Triangle management theory

表1 基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型Table 1 PSCI hierarchical and graded management model based on Triangle management theory

1.2 基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型的應(yīng)用與效果評價

1.2.1 研究對象 選取2020-09-01至2021-10-01在蘇北人民醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體成員單位就診的PSCI患者120例為研究對象（蘇北人民醫(yī)院80例，建湖縣人民醫(yī)院18例，揚州市廣陵區(qū)湯汪鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心13例，揚州市廣陵區(qū)東關(guān)街道瓊花觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站9例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PSCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；（2）居住在本市或周邊地區(qū)，方便隨訪；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由卒中以外的其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙者；（2）卒中前已存在精神疾病史、認(rèn)知功能損傷者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組、觀察組，各60例。本研究經(jīng)蘇北人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審查批號：2018KY-134）。

1.2.2 干預(yù)方法 對照組、觀察組適當(dāng)隔開收治，避免相互干擾。兩組均干預(yù)6個月。

1.2.2.1 對照組 對照組進(jìn)行常規(guī)管理，主要內(nèi)容包括：健康宣教、生活護(hù)理（皮膚、口腔護(hù)理等）、生活方式干預(yù)（如戒煙、給予地中海飲食等）、卒中危險因素干預(yù)（控制血壓、血糖及血脂等）、安全護(hù)理（防跌倒、防走失等）、藥物治療干預(yù)（給予膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、抗血小板藥物、維生素E等）、常規(guī)心理指導(dǎo)，于患者出院后第1、3、6個月進(jìn)行電話隨訪，并督促其進(jìn)行復(fù)診。

1.2.2.2 觀察組 觀察組采用基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型進(jìn)行管理。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 一般資料 收集患者一般資料，包括性別、年齡、居住地、職業(yè)狀態(tài)、文化程度、婚姻狀況、卒中家族史、創(chuàng)傷史、吸煙史、卒中反復(fù)發(fā)作史、PSCI病程、卒中類型、出血或梗死部位數(shù)量、抗癡呆藥物使用情況及入院時BMI、收縮壓、舒張壓、PSCI分層。

1.2.3.2 MMSE評分 分別于干預(yù)前及干預(yù)后1、6個月采用MMSE［16-17］評估患者認(rèn)知功能，該量表包括定向力（10分）、記憶力（3分）、回憶能力（3分）、注意力和計算力（5分）、語言能力（9分），滿分30分，評分越低表示患者認(rèn)知功能越差。

1.2.3.3 ADL、24項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-24，HAMD-24）評分 分別于干預(yù)前及干預(yù)后3、6個月采用ADL［18］、HAMD-24［19］評估患者的日常生活能力和抑郁情況。其中ADL包括14個條目，每個條目評分1～4分（自己可以做，評為1分；有些困難，評為2分；需要幫助，評為3分；根本沒法做，評為4分），總分56分，得分越高表示患者日常生活能力越低。HAMD-24包括24個條目，第4～6、12、14、16～18個條目采用5級評分法（0～4分），第1～3、7～11、13、15、19～24個條目采用3級評分法（0～2分），總分0～64分，得分越高表示患者抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.2.3.4 生化指標(biāo) 分別于干預(yù)前、干預(yù)后3個月采集患者空腹靜脈血15 ml，2 000 r/min離心15 min（離心半徑8 cm），常規(guī)分離血清備用；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）。每份血清均檢驗3次，最后取平均值，試劑盒購于美國R&D Systems公司。

1.2.3.5 干預(yù)效果 分別于干預(yù)后3、6個月評估患者干預(yù)效果，分為好轉(zhuǎn)（PSCI分層改善）、無效（PSCI分層無改善）、衰退（PSCI分層加重）。

1.2.3.6 再入院率 統(tǒng)計患者干預(yù)期間再入院率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量資料比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗，重復(fù)測量資料比較采用廣義估計方程。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。采用專家權(quán)威系數(shù)判斷專家權(quán)威程度，專家權(quán)威系數(shù)=（判斷系數(shù)+熟悉程度）/2；采用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)判斷專家意見協(xié)調(diào)程度。雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家評價

2.1.1 專家基本情況 13例專家中女7例，男6例；年齡41～56歲，平均（49.2±5.2）歲；學(xué)歷：博士6例，碩士7例；職稱：正高級8例，副高級5例；工作年限12～32年，平均（23.4±4.6）年。

2.1.2 專家權(quán)威程度 兩輪專家函詢的判斷系數(shù)均為0.792，熟悉程度均為0.831，因而專家權(quán)威系數(shù)均為0.812。

2.1.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 兩輪專家函詢的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.538（χ2=7.000，P=0.008）。

2.2 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、居住地、職業(yè)狀態(tài)、文化程度、婚姻狀況、卒中家族史、創(chuàng)傷史、吸煙史、卒中反復(fù)發(fā)作史、PSCI病程、卒中類型、出血或梗死部位數(shù)量、抗癡呆藥物使用情況及入院時BMI、收縮壓、舒張壓、PSCI分層比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組一般資料比較Table 2 Comparison of general data between the two groups

2.3 兩組不同時間MMSE評分比較 干預(yù)方法與時間在定向力、記憶力、注意力和計算力評分及MMSE總分上存在交互作用（P＜0.05），干預(yù)方法與時間在回憶能力、語言能力評分上不存在交互作用（P＞0.05）；干預(yù)方法在定向力、注意力和計算力評分及MMSE總分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05），干預(yù)方法在記憶力、回憶能力、語言能力評分上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；時間在定向力評分上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05），時間在記憶力、回憶能力、注意力和計算力、語言能力評分及MMSE總分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。觀察組干預(yù)后1、6個月定向力評分高于對照組，干預(yù)后6個月注意力和計算力評分及MMSE總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間MMSE評分比較〔M（P25，P75），分〕Table 3 Comparison of MMSE score between the two groups at different time

2.4 兩組不同時間ADL、HAMD-24評分比較 干預(yù)方法與時間在ADL評分上不存在交互作用（P＞0.05）；干預(yù)方法在ADL評分上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；時間在ADL評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。干預(yù)方法與時間在HAMD-24評分上存在交互作用（P＜0.05）；干預(yù)方法、時間在HAMD-24評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。觀察組干預(yù)后3、6個月HAMD-24評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時間ADL、HAMD-24評分比較Table 4 Comparison of ADL and HAMD-24 scores between the two groups at different time

2.5 兩組干預(yù)前后生化指標(biāo)比較 兩組干預(yù)前NGF、Hcy比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后3個月NGF高于對照組，Hcy低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組干預(yù)前后生化指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of biochemical indexes between the two groups before and after intervention

表5 兩組干預(yù)前后生化指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of biochemical indexes between the two groups before and after intervention

注：NGF=神經(jīng)生長因子，Hcy=同型半胱氨酸

組別 例數(shù) NGF（ng/L） Hcy（μmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后3個月 干預(yù)前 干預(yù)后3個月對照組 60 121.0±22.4 133.8±11.9 11.2±2.3 7.4±2.3觀察組 60 127.3±16.5 145.0±8.6 12.0±2.6 6.1±1.9 t值 -1.748 -5.815 -1.600 3.443 P值 0.085 ＜0.001 0.112 0.001

2.6 兩組不同時間干預(yù)效果比較 兩組干預(yù)后3個月干預(yù)效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后6個月干預(yù)效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組不同時間干預(yù)效果比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of intervention effect between the two groups at different time

2.7 兩組再入院率比較 觀察組再入院率為5.0%（3/60），低于對照組的16.7%（10/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.227，P=0.040）。

3 討論

3.1 構(gòu)建基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型的必要性及科學(xué)性 隨著醫(yī)療救治能力的提高，卒中的致殘、致死率有所下降，研究者們越來越關(guān)注卒中后認(rèn)知功能受損帶來的不良影響。國內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡早干預(yù)PSCI［2］，然而臨床工作者更多地關(guān)注卒中患者的肢體功能訓(xùn)練而忽視其認(rèn)知功能的恢復(fù)、醫(yī)護(hù)人員缺乏PSCI篩查相關(guān)知識及醫(yī)院系統(tǒng)對PSCI管理“重培訓(xùn)、輕使用”［12］皆導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未能體會早期認(rèn)知功能篩查及認(rèn)知干預(yù)給患者帶來的益處，使護(hù)士在患者認(rèn)知功能康復(fù)工作中的參與度不足［13］。這提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對PSCI患者早期篩查的執(zhí)行力，并根據(jù)患者不同病情進(jìn)行不同管理側(cè)重點的認(rèn)知功能康復(fù)方案。

PSCI是一個漸變的過程，一般3個月才趨于穩(wěn)定［1］。而患者急性期住院治療僅作為PSCI治療的一部分，患者出院后的專業(yè)隨訪也是PSCI患者康復(fù)的關(guān)鍵內(nèi)容。但目前臨床隨訪一般存在意識淡薄，方法單一，內(nèi)容不統(tǒng)一、不全面，形式不規(guī)范以及失訪率高等問題［13］。蘇北人民醫(yī)院充分利用醫(yī)聯(lián)體建設(shè)條件，下沉三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，在提高基層醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)能力的同時，實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭鏈?zhǔn)焦芾恚?0］，形成了院外動態(tài)認(rèn)知康復(fù)的管理模式。

PSCI具有高度異質(zhì)性［1］，因而需要針對不同PSCI分級進(jìn)行研究，有針對性地對PSCI患者進(jìn)行干預(yù)。而Triangle分層分級管理理論要求根據(jù)患者不同病情嚴(yán)重程度設(shè)置不同的護(hù)理方式，以增加護(hù)理管理的有效性，并提高工作效率和護(hù)理質(zhì)量［15］。研究顯示，Triangle分層分級管理可有效提升護(hù)理管理質(zhì)量，改善患者自我管理能力及促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程［11］。故本研究在PSCI患者的護(hù)理中應(yīng)用Triangle分層分級理論進(jìn)行指導(dǎo)，明確了專業(yè)護(hù)理和自我管理的內(nèi)容，在患者出院期間加入了護(hù)士隨訪的專業(yè)內(nèi)容，既提高了患者康復(fù)訓(xùn)練的有效性，也減少了家屬的心理負(fù)擔(dān)和照顧壓力。同時，本研究專家來自各個專業(yè)，覆蓋蘇北及蘇南地區(qū)，具有學(xué)術(shù)專業(yè)性和區(qū)域性代表，且兩輪專家函詢的專家權(quán)威系數(shù)均為0.812，兩輪專家函詢的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.538，即從專家函詢環(huán)節(jié)保證了該管理模型的科學(xué)性。同時該管理模型除了評估PSCI患者的認(rèn)知功能外，還會評估患者的日常生活能力，從而保障了后期認(rèn)知訓(xùn)練的安全性和可行性，即從內(nèi)容上保證了該管理模型的科學(xué)性。

3.2 基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型的應(yīng)用有效性 PSCI具有可逆性［1］，而認(rèn)知訓(xùn)練可加速受損神經(jīng)元的修復(fù)和皮質(zhì)重建，從而改善患者認(rèn)知功能［4］。另有研究提示，早期認(rèn)知干預(yù)可以維持和提高患者未損傷腦組織和神經(jīng)元的興奮性，誘導(dǎo)和促進(jìn)易損傷腦組織和神經(jīng)纖維的再生和重構(gòu)，從而促進(jìn)對外界物質(zhì)和信息具有認(rèn)識、接受、處理、加工、分析功能的新神經(jīng)回路生成，進(jìn)而改善患者認(rèn)知功能［21］。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后6個月MMSE總分高于對照組，與何業(yè)虎［22］研究結(jié)果相似，提示基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型可有效改善PSCI患者的認(rèn)知功能，分析原因：其一，認(rèn)知康復(fù)需要長時間內(nèi)重復(fù)性的訓(xùn)練和環(huán)境刺激，以此增加神經(jīng)元樹突，形成新的神經(jīng)通路［4］；其二，本研究構(gòu)建的基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型兼顧PSCI共性和個性，其可為患者提供個體化的認(rèn)知干預(yù)，并在患者出院后利用醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢進(jìn)行鏈?zhǔn)降膶I(yè)隨訪。臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體下專業(yè)的隨訪干預(yù)，可以解決電話隨訪帶來的信息傳達(dá)不準(zhǔn)確、患者理解有誤、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不到位等問題。本研究觀察組強(qiáng)調(diào)定期評估患者認(rèn)知水平，并根據(jù)所處分層進(jìn)一步調(diào)整干預(yù)重點，提高醫(yī)患溝通的有效性及患者康復(fù)鍛煉的依從性。這也符合《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識2021》［1］中“對PSCI的恢復(fù)需要建立長期的認(rèn)知改善目標(biāo)”的要求。另外，在干預(yù)第3～6個月，患者大部分處于居家環(huán)境，而居家環(huán)境中豐富的社會刺激及實驗組醫(yī)務(wù)人員定期的分層分級干預(yù)可能作為一個綜合性刺激體，有助于改善患者的記憶力。分析其作用機(jī)制可能是豐富的刺激通過促進(jìn)環(huán)磷腺苷反應(yīng)元件結(jié)合蛋白的磷酸化，改善乙?；瘍?nèi)穩(wěn)態(tài)失調(diào)，增加代謝型谷氨酸受體2 mRNA轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)，最終改善認(rèn)知功能［23］。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后1、6個月定向力評分高于對照組，干預(yù)后6個月注意力和計算力評分及MMSE總分高于對照組，這可能與本研究基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型對PSCI患者有針對性的干預(yù)措施有關(guān)，其中緬懷治療對患者認(rèn)知功能改善有積極影響，特別是注意力方面，患者可通過回顧過去美好時刻，重塑自我并回歸社會［24］。音樂療法可以通過不同的聲波振動影響顱腔組織細(xì)胞，增加患者血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)［25］，改善PSCI患者定向力［26］。舞蹈需要患者學(xué)習(xí)并記憶漸變的動作，提高注意力并遵循指令執(zhí)行復(fù)雜的運動，研究顯示此過程不僅可激活運動、體感及認(rèn)知腦區(qū)的神經(jīng)，而且可在社會互動中增強(qiáng)認(rèn)知與情感表達(dá)的聯(lián)系［27］。不同干預(yù)方案雖然均可改善患者的整體認(rèn)知，但改善幅度及針對各認(rèn)知域的效果卻各有不同［16］，這需要增加更多的縱向研究來進(jìn)一步分析相關(guān)作用機(jī)制。同時以往研究［28］顯示，西醫(yī)治療PSCI的手段單一且無特效藥物可改善患者的認(rèn)知功能，而中醫(yī)學(xué)的多靶點、多途徑、早干預(yù)的特點與《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識2021》［1］需求不謀而合，故本研究觀察組增加了中醫(yī)方面的干預(yù)。

PSCI可明顯影響患者的生活自理能力［1］，閆紅莉等［28］研究發(fā)現(xiàn)，艾灸督脈組穴聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，修復(fù)中樞神經(jīng)損傷，有效提高PSCI患者的認(rèn)知功能及日常生活能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)方法與時間在ADL評分上不存在交互作用，干預(yù)方法在ADL評分上主效應(yīng)不顯著，時間在ADL評分上主效應(yīng)顯著，提示在改善PSCI患者生活自理能力方面，本研究基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型沒有比常規(guī)管理顯示出更好的效果，這可能是因為認(rèn)知障礙的改善與生活自理能力協(xié)同提升需要一定的時間。

《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識2021》［1］強(qiáng)調(diào)卒中后抑郁與PSCI相互影響，并要求對PSCI患者的情感障礙等共病進(jìn)行評估與干預(yù)。2012年張勇輝［26］研究顯示，認(rèn)知干預(yù)可改善卒中患者情感障礙。本研究結(jié)果也顯示，觀察組干預(yù)后3、6個月HAMD-24評分低于對照組，提示基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型可有效改善PSCI患者的抑郁情況。CLARE等［29］研究發(fā)現(xiàn)，健康積極的生活方式與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。分析其原因，一方面在于患者積極參加日?；顒釉黾恿四X部供血，改善了腦代謝及患者的睡眠，減少了不良情緒的產(chǎn)生并延緩認(rèn)知功能的下降。另一方面，改善認(rèn)知功能可提高患者情緒調(diào)節(jié)能力，加快其神經(jīng)功能的康復(fù)［30］。

研究證實，NGF能有效保護(hù)基底前腦膽堿能神經(jīng)元受損，改善空間記憶，對認(rèn)知功能損傷有明顯的保護(hù)作用［31］，成了認(rèn)知障礙新的客觀康復(fù)指標(biāo)。而高同型半胱氨酸血癥是一種可直接或者間接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及破壞凝血機(jī)制的含巰基氨基酸，通過氧化應(yīng)激途徑損傷認(rèn)知功能，導(dǎo)致神經(jīng)變性、老年癡呆、情緒障礙、抑郁癥發(fā)生率和患病率增加［32］。Hcy水平越高，提示腦白質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重，執(zhí)行/視空間功能、注意力、回憶力、語言功能損傷越嚴(yán)重［26］。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后3個月NGF高于對照組，Hcy低于對照組，與董芳等［33］研究結(jié)果一致，提示觀察組PSCI患者認(rèn)知障礙恢復(fù)效果更好，分組原因可能與觀察組干預(yù)中強(qiáng)調(diào)的地中海飲食對延緩患者認(rèn)知功能衰退的重要作用有關(guān)。有研究證實，地中海飲食可通過抗炎機(jī)制對抗神經(jīng)元病變，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低神經(jīng)毒性，從而保護(hù)認(rèn)知功能［34-35］。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組干預(yù)后6個月干預(yù)效果優(yōu)于對照組，觀察組再入院率低于對照組，提示本研究構(gòu)建的基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型可有效提升PSCI患者的干預(yù)效果，且安全性好。

綜上所述，本研究構(gòu)建的基于Triangle管理理論的PSCI分層分級管理模型可以有效改善PSCI患者認(rèn)知功能，緩解抑郁情緒，還能升高NGF，降低Hcy，提升干預(yù)效果，且安全性好。但本研究觀察時間較短、樣本量較小，且未與認(rèn)知障礙物理治療如神經(jīng)肌肉電刺激療法等進(jìn)行對比分析，未分析該管理模型的遠(yuǎn)期干預(yù)效果，下一步將擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間，細(xì)化各認(rèn)知域的干預(yù)效果，并進(jìn)一步分析該管理模型的作用機(jī)制，進(jìn)一步挖掘和調(diào)整指標(biāo)，以提高該管理模型的臨床實用性。

作者貢獻(xiàn)：向圣曉、謝萍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂；向圣曉、柏基香、吉莉進(jìn)行研究的實施與可行性分析；王菁菁、陳浚進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；向圣曉進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，撰寫論文；向圣曉、陳浚進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；謝萍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。