基于醫(yī)聯(lián)體模式下的心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心力衰竭患者生存質(zhì)量和預(yù)后的影響

王用，邢玉龍，史云桃，劉華英，劉秀玲，邢建東，王文彬

心力衰竭是各種心臟病發(fā)展的最終階段，以胸悶、呼吸困難、疲乏無力、液體潴留等體循環(huán)與肺循環(huán)淤血為臨床表現(xiàn)的一種臨床綜合征，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后［1］。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，中國成年人心力衰竭患病率為1.3%，且5年死亡率超過50%［2］?！?020中國心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告》［3］指出，我國在2018年開始成立心力衰竭管理中心專家組，采用系統(tǒng)化的評(píng)價(jià)手段和完整的評(píng)估體系對(duì)心力衰竭進(jìn)行診斷和治療，監(jiān)控患者是否及時(shí)合理有效地使用藥物、手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練等手段進(jìn)行規(guī)范化治療。但不論治療手段如何提高，心力衰竭總體死亡率降低仍不明顯，胡大一［4］教授在2015年就提出，要站在高位看康復(fù)訓(xùn)練在心血管疾病中的作用，要顛覆既往陳舊的觀念和思想。近年越來越多的研究表明，心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練不但可以降低心力衰竭患者的總病死率，而且可以提高患者的心功能及生存質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用［1，5］。研究顯示，利用三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)-家庭心臟康復(fù)體系可明顯改善穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者的心功能和活動(dòng)耐量［6］。本研究旨在分析基于醫(yī)聯(lián)體模式下的心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心力衰竭患者生存質(zhì)量和預(yù)后的影響，以期尋找一種較為適用的心臟康復(fù)訓(xùn)練模式來指導(dǎo)患者和臨床醫(yī)師。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月至2021年6月于南京市高淳人民醫(yī)院住院的心力衰竭患者110例為研究對(duì)象，采用計(jì)算機(jī)將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）年齡30～75歲；（3）NYHA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（4）對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性冠脈綜合征發(fā)病1周內(nèi)者；（2）急性心力衰竭者；（3）伴有未控制的3級(jí)高血壓者；（4）患有肥厚型心肌病者；（5）過度肥胖，體弱行動(dòng)不便者；（6）有嚴(yán)重肝腎功能不全者；（7）合并惡性腫瘤者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：失訪、因各種原因中途退出本研究者。本研究經(jīng)南京市高淳人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理號(hào)：20180910）。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，即在治療基礎(chǔ)病的基礎(chǔ)上常規(guī)服用抗心力衰竭藥物（利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑等），戒煙限酒，并注意休息，保證低鹽飲食，控制體質(zhì)量和避免過量飲水。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行基于醫(yī)聯(lián)體模式下的心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練：患者在訓(xùn)練前常規(guī)評(píng)估心電圖、血壓及基礎(chǔ)最低、最高心率。心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練分為兩個(gè)階段，分別為住院期間和出院后，訓(xùn)練療程共6個(gè)月，進(jìn)行定期隨訪，如果患者在此期間出現(xiàn)嚴(yán)重不適或者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），立即與康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)溝通，由團(tuán)隊(duì)協(xié)商后決定下一步康復(fù)計(jì)劃。（1）住院期間：首先成立心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練管理團(tuán)隊(duì)，分別由1名心內(nèi)科?？漆t(yī)生、心內(nèi)科?？谱o(hù)士、社區(qū)專職醫(yī)師組成。然后針對(duì)每例入選患者的病情制定個(gè)體化的心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，整個(gè)康復(fù)運(yùn)動(dòng)均需要在遙測心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，根據(jù)病情選取步行、爬樓梯、腳踏車等運(yùn)動(dòng)形式；1～2次/d，20～40 min/次，每次運(yùn)動(dòng)前需要進(jìn)行10～15 min的熱身運(yùn)動(dòng)，實(shí)際康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間為20～30 min。（2）出院后：患者出院后轉(zhuǎn)入戶籍所在醫(yī)聯(lián)體衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭繼續(xù)進(jìn)行心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練，形成醫(yī)院-社區(qū)-家庭的心臟康復(fù)訓(xùn)練的一體化管理模式，運(yùn)動(dòng)方式同上。隨訪：由管理團(tuán)隊(duì)構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)系的微信平臺(tái)，對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、健康宣教、心理健康咨詢等，并每2周進(jìn)行社區(qū)隨訪指導(dǎo)，每4周進(jìn)行康復(fù)效果評(píng)估，必要時(shí)重新制定方案。心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)為最大預(yù)測心率（maximal heart rate，HRmax）的60%左右，HRmax=220-年齡（歲）［8］。兩組均干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集患者一般資料，包括年齡、性別、病程、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、抗心力衰竭藥物（ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑）使用情況及入院時(shí)BMI、收縮壓、舒張壓、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（包括低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、血肌酐）。

1.3.2 心功能指標(biāo) 分別于干預(yù)前后檢測患者心功能指標(biāo)，包括6 min步行距離（6 minute walk distance，6MWD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。

1.3.3 明尼蘇達(dá)心力衰竭生存質(zhì)量量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）評(píng)分 分別于干預(yù)前后采用MLHFQ［9］評(píng)估患者生存質(zhì)量，MLHFQ共包括21個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分范圍為0～5分，總分105分，得分越高表示患者生存質(zhì)量越差。

1.3.4 MACE發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)患者干預(yù)期間MACE發(fā)生情況，包括因心力衰竭再入院、心源性死亡、惡性心律失常、急性心肌梗死、急性左心衰竭等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用精確雙側(cè)χ2檢驗(yàn)。心力衰竭患者發(fā)生MACE的影響因素分析采用單因素、多因素Cox回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 有5例患者失訪、中途退出本研究，最終共有105例患者完成本研究，其中觀察組53例、對(duì)照組52例。兩組年齡、性別、病程、有吸煙史者占比、有高血壓史者占比、有糖尿病史者占比、ACEI使用率、ARB使用率、β-受體阻滯劑使用率、醛固酮受體拮抗劑使用率及入院時(shí)BMI、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、血肌酐比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 心功能指標(biāo) 兩組干預(yù)前6MWD、LVEF、LVEDD、NT-proBNP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后6MWD長于對(duì)照組，LVEF、LVEDD大于對(duì)照組，NT-proBNP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before and after intervention

表2 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before and after intervention

注：6MWD=6 min步行距離，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，NT-proBNP=N末端腦鈉肽前體

組別 例數(shù) 6MWD（m） LVEF LVEDD（mm） NT-proBNP（ng/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 52 201.1±72.0 464.2±81.2 0.44±0.11 0.44±0.09 44.3±6.5 44.3±8.0 1 650.0±109.9 426.2±117.4觀察組 53 218.1±59.9 503.6±78.1 0.42±0.10 0.50±0.11 42.0±7.1 48.9±7.6 1 643.6±18.0 348.0±121.6 t值 1.315 2.532 -0.975 3.056 -1.719 2.997 -0.219 -3.352 P值 0.191 0.013 0.332 0.003 0.089 0.003 0.827 0.001

2.3 MLHFQ評(píng)分 兩組干預(yù)前MLHFQ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后MLHFQ評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MLHFQ score between the two groups before and after intervention

表3 兩組干預(yù)前后MLHFQ評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MLHFQ score between the two groups before and after intervention

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 52 49.6±9.2 40.3±10.8觀察組 53 50.4±11.6 35.7±9.7 t值 0.425 -2.331 P值 0.671 0.022

2.4 MACE發(fā)生情況 105例患者中，發(fā)生惡性心律失常13例、因心力衰竭再入院12例、急性心肌梗死3例、急性左心衰竭2例、心源性死亡1例，MACE發(fā)生率為29.5%（31/105）。觀察組MACE發(fā)生率為17.0%（9/53），低于對(duì)照組的42.3%（22/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.091，P=0.004）。

2.5 心力衰竭患者發(fā)生MACE的影響因素

2.5.1 單因素分析 分別以年齡、性別、病程、吸煙史、高血壓史、糖尿病史，入院時(shí)BMI、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、血肌酐，干預(yù)前6MWD、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、MLHFQ評(píng)分，是否接受基于醫(yī)聯(lián)體模式下的心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練為自變量，心力衰竭患者M(jìn)ACE發(fā)生情況為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），進(jìn)行單因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，病程、高血壓史、入院時(shí)血肌酐、干預(yù)前6MWD、干預(yù)前LVEF、干預(yù)前MLHFQ評(píng)分、接受基于醫(yī)聯(lián)體模式下的心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練是心力衰竭患者發(fā)生MACE的影響因素（P＜0.05），見表4。

2.5.2 多因素COX回歸分析 以病程、高血壓史、入院時(shí)血肌酐、干預(yù)前6MWD、干預(yù)前LVEF、干預(yù)前MLHFQ評(píng)分、是否接受基于醫(yī)聯(lián)體模式下的心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練為自變量，心力衰竭患者M(jìn)ACE發(fā)生情況為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），進(jìn)行多因素Cox回歸分析（變量篩選采用進(jìn)入法），結(jié)果顯示，高血壓史、接受基于醫(yī)聯(lián)體模式下的心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練是心力衰竭患者發(fā)生MACE的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表4。

表4 心力衰竭患者發(fā)生MACE影響因素的單因素、多因素Cox回歸分析Table 4 Univariate and multivariate Cox regression analysis of influencing factors of MACE in patients with heart failure

3 討論

心力衰竭是臨床上最常見的心血管疾病之一，其成年患病率可達(dá)1%左右，目前我國有超過500萬心力衰竭患者［3］。近年來雖然心力衰竭的治療手段有很大的提升，藥物也在不斷更新，但是患者生存質(zhì)量差、病死率高、再住院率高仍是困擾醫(yī)護(hù)人員和患者的主要因素［10］。對(duì)于心力衰竭的傳統(tǒng)觀念是讓患者以臥床休息為主，避免過度活動(dòng)而加重心臟負(fù)擔(dān)，但這會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者骨骼肌萎縮，心肺功能下降，發(fā)生血栓等并發(fā)癥。20世紀(jì)70年代，心臟康復(fù)開始運(yùn)用于心力衰竭患者［11］，隨后越來越多的研究證實(shí)心臟康復(fù)可明顯提高心力衰竭患者生存質(zhì)量［12］，提高運(yùn)動(dòng)耐力和心肺功能，然而對(duì)于是否能夠改善心力衰竭患者的總體死亡率還存在一定爭議，但其總體安全性是良好的［13-14］。目前國內(nèi)對(duì)于心力衰竭患者的治療還是以藥物治療為主，雖然心臟康復(fù)在部分醫(yī)院開展，但是大部分是在一線城市的三級(jí)醫(yī)院開展，而在基層醫(yī)院和社區(qū)開展心臟康復(fù)的比例非常低，因此本研究組嘗試基于醫(yī)聯(lián)體模式下開展心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練，并探討其對(duì)心力衰竭患者生存質(zhì)量和預(yù)后的影響。

由于各種條件限制，患者一旦出院后，其心臟康復(fù)無法繼續(xù)實(shí)施，因此本研究采用基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭的心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練的一體化管理模式對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行干預(yù)，并根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方式，包括步行、爬樓梯、腳踏車等，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后6MWD長于對(duì)照組，LVEF、LVEDD大于對(duì)照組，NT-proBNP、MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組，提示基于醫(yī)聯(lián)體模式下的心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練可有效改善心力衰竭患者的心功能，提高生存質(zhì)量。分析原因如下：基于醫(yī)聯(lián)體模式下的心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練可改善患者血管內(nèi)皮舒張功能，增強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，減輕炎癥反應(yīng)，抑制心室重構(gòu)，從而減少縮血管物質(zhì)的釋放和降低NT-proBNP水平，進(jìn)而提高患者運(yùn)動(dòng)耐量；同時(shí)其可縮小內(nèi)臟脂肪面積，增加骨骼肌質(zhì)量及機(jī)體組織的攜氧量，進(jìn)而改善患者心功能，提高其生存質(zhì)量［10，15-17］。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組MACE發(fā)生率低于對(duì)照組，提示基于醫(yī)聯(lián)體模式下的心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練可降低心力衰竭患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，說明其安全性較好。此外，本研究多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，有高血壓史是心力衰竭患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素，接受基于醫(yī)聯(lián)體模式下的心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練是心力衰竭患者發(fā)生MACE的保護(hù)因素。分析原因如下：有高血壓史的患者發(fā)生心力衰竭后心臟負(fù)荷高，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，再加上長期高血壓容易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈硬化合并冠心病，從而促進(jìn)MACE的發(fā)生；而基于醫(yī)聯(lián)體模式下的心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練可改善患者心室重構(gòu)情況，同時(shí)刺激迷走神經(jīng)，降低交感神經(jīng)興奮性，從而降低MACE發(fā)生率。國外學(xué)者BOZKURT等［18］的研究也表明，心臟康復(fù)有氧訓(xùn)練可降低心力衰竭患者死亡率，改善生存質(zhì)量。亦有研究表明，采用普通運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式的患者長期依從性差，超過30%的患者中斷治療，而依從性差的原因有很多，包括經(jīng)濟(jì)條件、家庭關(guān)愛程度、年齡、康復(fù)處方和實(shí)施情況等［19-20］。

綜上所述，基于醫(yī)聯(lián)體模式下的心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練可改善心力衰竭患者的心功能，提高其生存質(zhì)量，降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而改善其預(yù)后。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，隨訪周期較短，心臟有氧康復(fù)訓(xùn)練模式較為單一，未能增加有效的抗阻訓(xùn)練，因此在后期的研究中可邀請(qǐng)專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)豐富訓(xùn)練模式，并增加樣本量、延長隨訪時(shí)間以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：王用進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；邢玉龍進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；劉華英、邢建東、王文彬進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；劉秀玲進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；王用、劉秀玲進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；王用、史云桃進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。