急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后急性期心臟康復(fù)參與現(xiàn)狀及其影響因素研究

桂沛君，吳堅(jiān)，史昊楠，鄭萍，韓寶昕，謝瑛

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動(dòng)脈血流中斷、閉塞引起的缺血性心肌壞死，可導(dǎo)致高致殘率和高死亡率，進(jìn)而加重社會(huì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前AMI患者再灌注治療的首選策略，其可以緩解動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄或血栓栓塞，但血運(yùn)重建后多數(shù)患者仍存在運(yùn)動(dòng)耐量下降等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］?，F(xiàn)有證據(jù)表明，以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心的心臟康復(fù)有助于改善AMI患者的臨床預(yù)后［2-3］。但在我國(guó)，AMI患者PCI后實(shí)施心臟康復(fù)仍處于起步階段，患者依從性不高。本研究旨在分析AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)參與現(xiàn)狀及其影響因素，以期為提高患者心臟康復(fù)參與率提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心CBD-Bank數(shù)據(jù)庫(kù)選取2017年5月至2019年12月行PCI的AMI患者1 365例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)急診或門(mén)診入院，主要診斷為AMI；（2）成功行急診或擇期PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（審批號(hào)：2021-P2-372-01）。

1.2 急性期心臟康復(fù)方案 心臟康復(fù)分為急性期、恢復(fù)期和維持期，其中急性期又稱(chēng)為院內(nèi)康復(fù)期。參考《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)》［1］，AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)以健康宣教、戒煙指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主。其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練從床上被動(dòng)/主動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，逐步過(guò)渡到床旁坐位、床旁站立、步行，必要時(shí)進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)頻率：20 min/次，1次/d；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)患者心率和自覺(jué)疲勞程度量表（Rating of Perceived Exertion，RPE）確定，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率以靜息心率基礎(chǔ)上增加10～20次/min為宜，RPE為11～13，并根據(jù)患者耐受程度進(jìn)行調(diào)整。

1.3 分組及觀察指標(biāo) 根據(jù)患者住院期間是否參與心臟康復(fù)將其分成康復(fù)組（n=409）和非康復(fù)組（n=956）。收集兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（＜18.0 kg/m2為消瘦，18.0～23.9 kg/m2為正常，＞23.9 kg/m2為超重或肥胖）、腰圍（男性腰圍≥90 cm或女性腰圍≥85 cm定義為腹型肥胖）、AMI類(lèi)型、手術(shù)類(lèi)型、病變血管支數(shù)、吸煙史、飲酒史、既往病史、冠心病家族史、介入治療史及左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）（以LVEF＜0.50定義為L(zhǎng)VEF降低）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以M（QR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以〔n（%）〕表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不同年齡段患者急性期心臟康復(fù)參與率比較采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)；AMI患者PCI后參與急性期心臟康復(fù)的影響因素分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析，自變量入選方法為后退法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)參與情況 AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)參與率為29.96%（409/1 365）。2018年，AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)參與率為26.69%（138/517），與2019年的31.90%（171/536）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.446，P=0.063）。根據(jù)年齡進(jìn)行分層，≤49歲患者急性期心臟康復(fù)參與率為41.38%（48/116），50～59歲患者為29.46%（76/258），60～69歲患者為31.54%（123/390），70～79歲患者為25.13%（47/187），≥80歲患者為13.73%（14/102）；隨著年齡增長(zhǎng)，AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)參與率呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2趨勢(shì)=17.090，P＜0.05），見(jiàn)圖1。AMI患者PCI后即刻至心臟康復(fù)開(kāi)始時(shí)間平均為3.5 d。

圖1 不同年齡段AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)參與率變化趨勢(shì)Figure 1 Change trend of cardiac rehabilitation participation rate in acute stage of AMI patients with different ages after PCI

2.2 兩組臨床資料比較 康復(fù)組與非康復(fù)組患者性別、病變血管支數(shù)及有吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、慢性腎臟病史、外周動(dòng)脈疾病史、陳舊性心肌梗死史、心力衰竭史、GABG史者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；康復(fù)組與非康復(fù)組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、腹圍、AMI類(lèi)型、手術(shù)類(lèi)型、FBG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、LVEF、LVEDD、LVESD及有冠心病史、心絞痛史、心律失常史、腦卒中史、冠心病家族史、PCI史者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.3 AMI患者PCI后參與急性期心臟康復(fù)的影響因素 以臨床資料作為自變量，以AMI患者PCI后參與急性期心臟康復(fù)情況為因變量（賦值：參與=1，未參與=2），進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)、腹型肥胖、AMI類(lèi)型、手術(shù)類(lèi)型、冠心病史、心絞痛史、心律失常史、腦卒中史、冠心病家族史、PCI史、LVEF降低是AMI患者PCI后參與急性期心臟康復(fù)的可能影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2；將P＜0.10的變量進(jìn)一步納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，腹型肥胖、手術(shù)類(lèi)型、冠心病史、心律失常史、腦卒中史、冠心病家族史、LVEF降低是AMI患者PCI后參與急性期心臟康復(fù)的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 AMI患者PCI后參與急性期心臟康復(fù)影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of AMI patients participating in acute cardiac rehabilitation after PCI

表3 AMI患者PCI后參與急性期心臟康復(fù)影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of AMI patients participating in acute cardiac rehabilitation after PCI

3 討論

既往研究表明，心臟康復(fù)可降低冠心病患者死亡率和再住院率，提高患者生活質(zhì)量和重返工作崗位的能力［4］?，F(xiàn)有指南推薦心肌梗死患者PCI后行心臟康復(fù)［1，5-6］，《2014 AHA/ACC非ST段抬高急性冠脈綜合征患者管理指南》［7］推薦對(duì)于符合條件的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者應(yīng)在出院前或首次門(mén)診就診期間接受心臟康復(fù)（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)），但在臨床實(shí)踐中，該類(lèi)患者心臟康復(fù)參與率低、脫落率高［6，8］。既往研究表明，急性期心臟康復(fù)可以縮短冠心病患者住院時(shí)間，促進(jìn)其身體功能恢復(fù)，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床帶來(lái)的不利影響［4］。此外，急性期心臟康復(fù)還可以有效提高患者門(mén)診心臟康復(fù)參與率及滿(mǎn)意度［9］。

目前，有關(guān)急性期心臟康復(fù)參與現(xiàn)狀的研究報(bào)道較少。PACK等［10］分析了2007年1月至2011年6月美國(guó)心血管疾病患者住院期間心臟康復(fù)參與現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，心血管疾病患者PCI后住院期間心臟康復(fù)參與率僅為26.7%，接受急性期心臟康復(fù)的中位時(shí)間為PCI后1 d。KANAZAWA等［11］分析了2010—2017年日本AMI患者心臟康復(fù)參與現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，AMI患者急性期心臟康復(fù)參與率逐年升高，2017年達(dá)到65.6%。另一項(xiàng)針對(duì)2014—2018年日本急性冠脈綜合征患者PCI后急性期心臟康復(fù)參與現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，52%的患者參與了急性期心臟康復(fù)［12］。馬晶茹等［13］探討了某院急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后心臟康復(fù)參與現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，該類(lèi)患者急性期聯(lián)合恢復(fù)期心臟康復(fù)參與率僅為29.9%。本研究結(jié)果顯示，AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)參與率為29.96%（409/1 365）。2018年，AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)參與率為26.69%（138/517），2019年為31.90%（171/536），且隨著年齡增長(zhǎng)AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)參與率呈下降趨勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，腹型肥胖、手術(shù)類(lèi)型、冠心病史、心律失常史、腦卒中史、冠心病家族史、LVEF降低是AMI患者PCI后參與急性期心臟康復(fù)的獨(dú)立影響因素。荷蘭一項(xiàng)隊(duì)列研究表明，與急診PCI患者相比，擇期PCI患者參與心臟康復(fù)的概率更低［14］。BISWAS等［15］回顧性分析了加拿大參與心臟康復(fù)患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)，合并癥種類(lèi)多會(huì)降低患者的心臟康復(fù)需求，而肥胖患者更易接受心臟康復(fù)，本研究結(jié)果與其基本一致。JUNG等［16］研究表明，冠心病家族史是影響患者健康行為的獨(dú)立影響因素，有冠心病家族史的患者可能更有決心去改變習(xí)慣性的生活方式，這可能也使其更容易接受心臟康復(fù)。

綜上所述，AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)參與率為29.96%，且隨著年齡增長(zhǎng)，急性期心臟康復(fù)參與率呈下降趨勢(shì)，其中腹型肥胖、行急診PCI及無(wú)LVEF降低、冠心病史、心律失常史、腦卒中史、冠心病家族史的AMI患者PCI后參與急性期心臟康復(fù)的概率更高。但本研究為單中心回顧性研究，所得結(jié)論仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)，以為心臟康復(fù)的臨床推廣及策略制定提供依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：桂沛君、謝瑛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)、修訂論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；桂沛君、吳堅(jiān)、謝瑛進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果分析與解釋?zhuān)还鹋婢菆?jiān)、史昊楠、鄭萍、韓寶昕進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析。

本文無(wú)利益沖突。