急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后急性期心臟康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)及其影響因素研究

桂沛君，吳堅(jiān)，史昊楠，張勃，吳春薇，陳宸，謝瑛

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動(dòng)脈血流中斷、閉塞引起的缺血性心肌壞死。心臟康復(fù)已廣泛用于心血管疾病患者，包括AMI患者［1］，其可以提高患者心肺耐力［2］、緩解喘憋等臨床癥狀［3］、延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展［4］、減輕炎性反應(yīng)［5］、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能［6］，進(jìn)而改善患者的身體功能及日常生活自理能力。心臟康復(fù)根據(jù)開(kāi)展時(shí)間可分為Ⅰ期（急性期，院內(nèi)康復(fù)期）、Ⅱ期（恢復(fù)期，院外早期康復(fù)或門(mén)診康復(fù)期）、Ⅲ期（維持期，院外長(zhǎng)期康復(fù)期）［7-8］。研究表明，盡早開(kāi)展心臟康復(fù)可有效改善AMI患者心功能及預(yù)后［9-10］。目前，我國(guó)AMI急性期患者一般需要住院1周左右，盡管《中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南2018》［7］推薦，患者病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早開(kāi)展心臟康復(fù)，但有關(guān)AMI急性期患者開(kāi)展心臟康復(fù)現(xiàn)狀的報(bào)道少見(jiàn)。本研究旨在分析AMI患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后急性期心臟康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)及其影響因素，以期為心臟康復(fù)的順利開(kāi)展提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心CBD-Bank數(shù)據(jù)庫(kù)選取2017年5月至2019年12月接受急性期心臟康復(fù)的AMI患者409例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)急診或門(mén)診入院，主要診斷為AMI；（2）行急診或擇期PCI且手術(shù)成功；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為非AMI患者，包括不穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層、慢性心力衰竭急性加重、肥厚型心肌病、高血壓、擴(kuò)張型心肌病、心律失常等。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（編號(hào)：2021-P2-372-01）。

1.2 分組 參考前期研究結(jié)果，AMI患者PCI后即刻至心臟康復(fù)開(kāi)始時(shí)間平均為3.5 d［11］。本研究以PCI后即刻至急性期心臟康復(fù)開(kāi)始時(shí)間為3 d作為截點(diǎn)，將所有患者分為早期心臟康復(fù)組（PCI后即刻至心臟康復(fù)開(kāi)始時(shí)間≤3 d，n=252）和延遲心臟康復(fù)組（PCI后即刻至心臟康復(fù)開(kāi)始時(shí)間＞3 d，n=157）。

1.3 急性期心臟康復(fù)方案 參考《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［12］及《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)》［13］制定急性期心臟康復(fù)方案，主要目的是提高患者日常生活能力、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)、避免長(zhǎng)時(shí)間臥床帶來(lái)的不利影響。具體內(nèi)容如下：（1）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練從床上被動(dòng)/主動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到床旁坐位、床旁站立、床旁短距離行走、病房?jī)?nèi)行走、病區(qū)樓道內(nèi)行走，必要時(shí)進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練。步行距離從30 m逐漸遞增至100、200 m，20 min/次，1次/d，根據(jù)患者心率和自覺(jué)疲勞程度量表調(diào)整患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以運(yùn)動(dòng)時(shí)心率為其靜息心率基礎(chǔ)上增加10～20次/min、自覺(jué)疲勞程度量表為11～13為宜。（2）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)其戒煙。

1.4 觀察指標(biāo) 收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、有無(wú)腹型肥胖（以男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm定義為腹型肥胖）、體質(zhì)指數(shù)（＜18.0 kg/m2為消瘦，18.0～23.9 kg/m2為正常，＞23.9 kg/m2為超重或肥胖）、心肌梗死類(lèi)型（分為非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）、PCI類(lèi)型（分為急診PCI和擇期PCI）、病變血管支數(shù)、既往史、PCI史、吸煙史、冠心病家族史及左心室射血分?jǐn)?shù)。記錄兩組患者住院期間主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生情況（包括心源性死亡、靶血管重建、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常及腦梗死等）、出院前6 min步行試驗(yàn)情況（完成情況及6 min步行距離）、恢復(fù)期心臟康復(fù)干預(yù)情況及出院后1年因急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）再住院率、戒煙率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0和R 2.15.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以〔n（%）〕表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法；AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本組患者PCI后即刻距心臟康復(fù)開(kāi)始時(shí)間≤3 d者252例，占61.61%。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病變血管支數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)及有冠心病史、心絞痛史、陳舊性心肌梗死史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、心律失常史、慢性腎臟病史、腦卒中史、PCI史、吸煙史、冠心病家族史者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；延遲心臟康復(fù)組患者腹型肥胖者占比低于早期心臟康復(fù)組，ST段抬高型心肌梗死、行急診PCI者占比高于早期心臟康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)的影響因素

將表1中P＜0.10的指標(biāo)作為自變量，將AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)作為因變量（賦值：早期心臟康復(fù)=1，延遲心臟康復(fù)=2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（采用后退法），結(jié)果顯示，腹型肥胖、心肌梗死類(lèi)型及PCI類(lèi)型是AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of intervention timing of cardiac rehabilitation in acute stage in patients with AMI after PCI

2.3 住院期間MACE發(fā)生率 兩組患者靶血管重建、再發(fā)心肌梗死、腦梗死發(fā)生率及MACE總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；早期心臟康復(fù)組患者心源性死亡率及惡性心律失常發(fā)生率低于延遲心臟康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院期間MACE發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of MACE between the two groups during hospitalization

2.4 出院前6 min步行試驗(yàn)情況 早期心臟康復(fù)組患者出院前完成6 min步行試驗(yàn)171例（67.86%），6 min步行距離為（394.4±79.3）m；其中非ST段抬高型心肌梗死患者93例，6 min步行距離為（386.6±82.1）m，ST段抬高型心肌梗死患者78例，6 min步行距離為（404.0±75.0）m。延遲心臟康復(fù)組患者出院前完成6 min步行試驗(yàn)103例（65.61%），6 min步行距離為（370.3±93.0）m；其中非ST段抬高型心肌梗死患者24例，6 min步行距離為（367.8±82.8）m，ST段抬高型心肌梗死患者79例，6 min步行距離為（371.0±96.4）m。兩組患者出院前6 min步行試驗(yàn)完成率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.222，P=0.638）；早期心臟康復(fù)組患者出院前6 min步行距離長(zhǎng)于延遲心臟康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.279，P=0.023）。兩組非ST段抬高型心肌梗死患者出院前6 min步行距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.996，P=0.322）；早期心臟康復(fù)組ST段抬高型心肌梗死患者出院前6 min步行距離長(zhǎng)于延遲康復(fù)組ST段抬高型心肌梗死患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.371，P=0.019）。

2.5 恢復(fù)期心臟康復(fù)干預(yù)率及出院后1年因ACS再住院率、戒煙率比較 兩組患者恢復(fù)期心臟康復(fù)干預(yù)率及出院后1年因ACS再住院率、戒煙率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者恢復(fù)期心臟康復(fù)干預(yù)率及出院后1年因ACS再住院率、戒煙率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of cardiac rehabilitation intervention rate in recovery period and rehospitalization rate due to ACS and smoking cessation rate at 1 year after discharge between the two groups

3 討論

本研究結(jié)果顯示，本組患者PCI后即刻距心臟康復(fù)開(kāi)始時(shí)間≤3 d者252例，占61.61%；兩組患者靶血管重建、再發(fā)心肌梗死、腦梗死發(fā)生率及MACE總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但早期心臟康復(fù)組患者心源性死亡率及惡性心律失常發(fā)生率低于延遲心臟康復(fù)組，提示AMI患者PCI后早期接受心臟康復(fù)者占有相當(dāng)比例，早期心臟康復(fù)并不會(huì)增加患者住院期間MACE發(fā)生率，但會(huì)降低其心源性死亡率及惡性心律失常發(fā)生率。此外，本研究結(jié)果還顯示，早期心臟康復(fù)組患者出院前6 min步行距離長(zhǎng)于延遲心臟康復(fù)組，提示早期心臟康復(fù)可能會(huì)提高AMI患者PCI后心肺耐量。

近年來(lái)，心血管疾病患者住院時(shí)間明顯縮短，歐美國(guó)家不再?gòu)?qiáng)調(diào)心血管疾病患者行院內(nèi)急性期心臟康復(fù)。我國(guó)心血管疾病尤其是AMI患者平均住院時(shí)間為1周左右［14］?！吨袊?guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南2018》［7］推薦，住院期間符合心臟康復(fù)適應(yīng)證的患者應(yīng)盡早啟動(dòng)院內(nèi)急性期心臟康復(fù)。王萍等［10］研究表明，早期心臟康復(fù)可以改善冠心病患者PCI后心功能，減少不良終點(diǎn)事件，提高患者生活質(zhì)量。但AMI患者早期心臟康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)尚不明確。本研究結(jié)果表明，AMI患者PCI后3 d內(nèi)開(kāi)始心臟康復(fù)是安全、可行的。

日本一項(xiàng)針對(duì)全國(guó)AMI患者的回顧性研究表明，PCI后3 d內(nèi)開(kāi)始早期心臟康復(fù)可以有效縮短AMI患者住院時(shí)間，降低住院總死亡率和住院總費(fèi)用［15］。YANG等［16］進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，PCI后7 d漸進(jìn)式早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)可提高中青年AMI患者的功能鍛煉依從性、日常生活能力、生活質(zhì)量，降低其并發(fā)癥發(fā)生率。HAYKOWSKY等［17］進(jìn)行的薈萃分析探討了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響，共納入647例患者，結(jié)果顯示，病情穩(wěn)定的AMI患者盡早開(kāi)始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有利于減輕其左心室重構(gòu)；此外，越早進(jìn)行心臟康復(fù)的患者身體功能恢復(fù)可能越好。AMI急性期臥床靜養(yǎng)可能加重患者對(duì)預(yù)后的恐懼和擔(dān)憂，容易發(fā)生體位性低血壓、運(yùn)動(dòng)耐量減低及血栓栓塞并發(fā)癥［7］。朱佳琪等［18］研究顯示，早期心臟康復(fù)能有效促進(jìn)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者身體恢復(fù)，延長(zhǎng)其6 min步行距離，且不會(huì)增加心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，PCI后3 d內(nèi)開(kāi)始心臟康復(fù)的患者，尤其是ST段抬高型心肌梗死患者，出院前6 min步行距離更遠(yuǎn)。

本研究結(jié)果顯示，而腹型肥胖、心肌梗死類(lèi)型及PCI類(lèi)型是AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)的獨(dú)立影響因素，其中腹型肥胖、行擇期PCI的AMI患者及非ST段抬高型心肌梗死患者更有可能參與早期心臟康復(fù)。BISWAS等［19］研究表明，肥胖使心臟康復(fù)的需求增加，故腹型肥胖患者更有可能開(kāi)展早期心臟康復(fù)。ST段抬高型心肌梗死及接受急診PCI的AMI患者心臟康復(fù)開(kāi)始時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，這可能與該類(lèi)患者更易合并心律失常、心力衰竭、心源性休克等有關(guān)［20-21］，故在開(kāi)展心臟康復(fù)時(shí)更趨向于保守治療。

綜上所述，AMI患者PCI后行早期心臟康復(fù)者占61.61%。早期心臟康復(fù)能有效改善AMI患者PCI后心肺耐量，尤其是ST段抬高型心肌梗死患者。而腹型肥胖、心肌梗死類(lèi)型及PCI類(lèi)型是AMI患者PCI后急性期心臟康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)的獨(dú)立影響因素，其中腹型肥胖、非ST段抬高型心肌梗死、行擇期PCI的AMI患者更有可能參與早期心臟康復(fù)。但本研究為單中心的回顧性研究，且未觀察遠(yuǎn)期MACE發(fā)生情況，本研究所得結(jié)論仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：桂沛君進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)撰寫(xiě)、修訂論文；桂沛君、謝瑛進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；桂沛君、吳堅(jiān)、史昊楠、張勃、吳春薇、陳宸進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋。

本文無(wú)利益沖突。