肺癌化療患者經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管置管后發(fā)生上肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素及其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型構(gòu)建

董鮮桃，張永杰，朱姝，孫倩，席從林，李娟，顧潤(rùn)環(huán)

肺癌是一種患病率、病死率均排在首位的惡性腫瘤，其早期診斷水平較低，多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)展至Ⅱ～Ⅳ期，通過(guò)手術(shù)治愈的概率較低。為了提高Ⅱ～Ⅳ期肺癌患者預(yù)后，臨床上常于術(shù)后輔以化療。目前，肺癌患者化療期間多行經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）置管，其具有操作方便、對(duì)血管不良刺激少、可長(zhǎng)期留置等優(yōu)勢(shì)［1］。但PICC置管后可能出現(xiàn)感染、導(dǎo)管堵塞、上肢深靜脈血栓（upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT）等并發(fā)癥，且以UEDVT較為常見［2］。研究表明，UEDVT的發(fā)生可對(duì)肺癌患者化療進(jìn)程產(chǎn)生影響，如果栓子脫落還可引發(fā)肺栓塞等嚴(yán)重后果［3］。目前，有關(guān)肺癌化療患者PICC置管后UEDVT危險(xiǎn)因素的研究較多，但有關(guān)其預(yù)測(cè)模型的研究報(bào)道少見［4］。為此，本研究探討了肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，旨在早期識(shí)別PICC置管后UEDVT高風(fēng)險(xiǎn)患者。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年9月至2021年10月在淮安市第二人民醫(yī)院腫瘤科行PICC置管的296例肺癌化療患者為研究對(duì)象，根據(jù)PICC置管后是否發(fā)生UEDVT將患者分為UEDVT組和非UEDVT組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查確診為肺癌；（2）年齡≥18歲；（3）無(wú)PICC置管禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往無(wú)深靜脈血栓形成病史者；（2）PICC置管后生存時(shí)間≤1個(gè)月者；（3）無(wú)法耐受彩超檢查者；（4）有出血傾向者；（5）因精神異?；蚱渌驘o(wú)法配合醫(yī)護(hù)工作者。本研究經(jīng)淮安市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 置管方法 由PICC專科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行置管，使用PICC穿刺包（美國(guó)BD公司生產(chǎn)，型號(hào)：4 Fr）。置管步驟：首先結(jié)合患者血管情況選擇合適的穿刺位置，患者取平臥位，穿刺上肢和身體呈90°，測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度；對(duì)穿刺處消毒后以20°～25°角度進(jìn)針，有回血后撤出針芯，隨后置入PICC。將導(dǎo)管置入后移除導(dǎo)絲，并安裝正壓接頭；采用0.9%氯化鈉溶液沖管，之后用無(wú)菌敷貼固定，最后通過(guò)胸片確認(rèn)導(dǎo)管所在位置無(wú)誤。

1.3 UEDVT判定標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)彩超證實(shí)患者是否存在UEDVT，其判定標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）管腔不能被探頭壓扁；（2）管腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)回聲；（3）管腔內(nèi)血流信號(hào)缺失；（4）乏式反應(yīng)減弱或消失；（5）對(duì)遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行擠壓，血流增強(qiáng)、缺失或微弱；（6）伴有上肢腫痛、皮溫升高、皮膚發(fā)紺等癥狀［5］。

1.4 觀察指標(biāo) 收集兩組患者的臨床資料、穿刺置管情況及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。其中臨床資料包括性別、年齡、合并癥、有無(wú)吸煙史、有無(wú)飲酒史、有無(wú)血栓史、有無(wú)手術(shù)史、有無(wú)骨折史、有無(wú)刺激性藥物使用史、病理類型及腫瘤分期，穿刺置管情況包括穿刺次數(shù)、穿刺靜脈、穿刺肢體、導(dǎo)管末端位置、置管時(shí)間、有無(wú)PICC置管史、置管時(shí)是否發(fā)生導(dǎo)管異位，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括置管前纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、血漿D-二聚體（D-dimer，D-D）、血小板計(jì)數(shù)（blood platelet，PLT）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。應(yīng)用R軟件構(gòu)建肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，繪制ROC曲線以評(píng)價(jià)該列線圖模型對(duì)肺癌化療患者PICC置管后UEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)分能力，采用擬合優(yōu)度檢驗(yàn)及校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)該列線圖模型對(duì)肺癌化療患者PICC置管后UEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的校準(zhǔn)能力。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 296例患者中，51例發(fā)生UEDVT，UEDVT發(fā)生率為17.2%。UEDVT組中有糖尿病、血栓史、腫瘤分期＞Ⅱ期、導(dǎo)管末端位置在上腔靜脈上2/3者占比及血漿D-D高于非UEDVT組，置管時(shí)間長(zhǎng)于非UEDVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；UEDVT組和非UEDVT組性別、年齡和有高血壓、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、手術(shù)史、骨折史、刺激性藥物使用史、PICC置管史、置管時(shí)發(fā)生導(dǎo)管異位者占比及病理類型、穿刺次數(shù)、穿刺靜脈、穿刺肢體、Fib、PLT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factor of UEDVT after PICC catheterization in lung cancer patients receiving chemotherapy

（續(xù)表1）

2.2 多因素Logistic回歸分析 以肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT（賦值：否=0，是=1）為因變量，以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病、腫瘤分期＞Ⅱ期、導(dǎo)管末端位置在上腔靜脈上2/3、置管時(shí)間延長(zhǎng)、血漿D-D升高是肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factor of UEDVT after PICC catheterization in lung cancer patients receiving chemotherapy

2.3 列線圖模型的構(gòu)建及驗(yàn)證 將上述危險(xiǎn)因素引入R軟件，構(gòu)建肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，見圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT的曲線下面積為0.787〔95%CI（0.718，0.856）〕，最佳截?cái)嘀禐?.186，靈敏度為0.863，特異度為0.894，見圖2。擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT的概率與肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT的實(shí)際概率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.472，P=0.565），見圖3。

圖1 肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型Figure 1 Risk prediction nomograph model of UEDVT after PICC catheterization in lung cancer patients receiving chemotherapy

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生EDVT的ROC曲線Figure 2 ROC curve of nomogram model for predicting UEDVT after PICC catheterization in lung cancer patients receiving chemotherapy

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT的校準(zhǔn)曲線Figure 3 Calibration curve of nomogram model for predicting EDVT after PICC catheterization in lung cancer patients receiving chemotherapy

3 討論

作為長(zhǎng)期輸液裝置，PICC目前已被廣泛用于肺癌患者化療藥物輸注治療中。PICC置管指經(jīng)外周手臂靜脈穿刺，將導(dǎo)管間斷置入上腔靜脈，以防止外周靜脈和藥液直接接觸而引起損傷，且留置時(shí)間長(zhǎng)又能在保證操作風(fēng)險(xiǎn)低的情況下滿足治療需求［6］。但有研究表明，肺癌患者PICC置管后常發(fā)生UEDVT，其可加重患者軀體痛苦，并阻礙患者化療順利進(jìn)行，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命［7］。本研究結(jié)果顯示，296例患者中發(fā)生UEDVT 51例，UEDVT發(fā)生率為17.2%，高于林偉芬等［8］報(bào)道的16.09%及顧靜芝等［9］報(bào)道的11.54%。因此，有必要及早識(shí)別UEDVT高風(fēng)險(xiǎn)患者，并制定相應(yīng)的防控策略，以降低患者PICC置管后UEDVT發(fā)生率。

本研究篩查出5個(gè)肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT的危險(xiǎn)因素，具體如下：（1）糖尿病。合并糖尿病的肺癌化療患者更易發(fā)生UEDVT，分析其原因?yàn)椋洪L(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致血漿中內(nèi)皮素生成增多，自由基平衡失調(diào)及多元醇通路激活，從而加重血管內(nèi)皮損傷程度，誘導(dǎo)血栓形成［10］。（2）腫瘤分期＞Ⅱ期。腫瘤分期＞Ⅱ期的肺癌化療患者PICC置管后更易發(fā)生UEDVT，考慮其原因?yàn)椋耗[瘤分期＞Ⅱ期者體內(nèi)組織因子及凝血因子Ⅴ的含量更高，易引起血液凝結(jié)。且其纖溶能力降低，可導(dǎo)致血液高凝，從而增加UEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11-12］。（3）導(dǎo)管末端位置在上腔靜脈上2/3。上腔靜脈下1/3處血流較為豐富，故將導(dǎo)管末端置于此處，輸注化療藥后可被快速稀釋，繼而減輕化療藥對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，避免發(fā)生UEDVT。而上腔靜脈上2/3處血流量較小，受湍流等因素影響，可延長(zhǎng)化療藥和血管內(nèi)膜的接觸時(shí)間，加重內(nèi)膜損傷，從而引起UEDVT［13］。（4）置管時(shí)間。置管時(shí)間較長(zhǎng)者更易發(fā)生UEDVT，原因是患者血管內(nèi)皮損傷程度可隨PICC置管時(shí)間延長(zhǎng)而加重，UEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加。（5）血漿D-D升高。D-D為交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)相應(yīng)酶水解后產(chǎn)生的一種物質(zhì)，其水平升高可在一定程度上反映機(jī)體纖溶亢進(jìn)。研究表明，D-D水平升高提示機(jī)體呈高凝狀態(tài)［14］，故置管前血漿D-D升高者，置管后UEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

列線圖模型是一種用于個(gè)性化預(yù)測(cè)某類事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要工具，其可將Logistic回歸分析篩選的影響因素進(jìn)行有效整合，并以不同長(zhǎng)度線段予以呈現(xiàn)，進(jìn)而使預(yù)測(cè)結(jié)果更具可讀性［15］。楊方英等［16］研究結(jié)果顯示，列線圖模型可有效預(yù)測(cè)腫瘤患者PICC相關(guān)性UEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但目前缺少肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型。本研究將多因素Logistic回歸分析篩選出來(lái)的5個(gè)危險(xiǎn)因素（糖尿病、腫瘤分期＞Ⅱ期、導(dǎo)管末端位置在上腔靜脈上2/3、置管時(shí)間延長(zhǎng)、血漿D-D升高）引入R軟件，構(gòu)建了肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT的曲線下面積為0.787〔95%CI（0.718，0.856）〕；擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT的概率與肺癌化療患者發(fā)生UEDVT的實(shí)際概率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該列線圖模型對(duì)肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT的區(qū)分能力和校準(zhǔn)能力較高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用上述列線圖模型可能有效甄別肺癌化療患者PICC置管后UEDVT高風(fēng)險(xiǎn)患者，并結(jié)合患者具體情況采取控糖等干預(yù)措施，必要時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥，以盡可能避免患者發(fā)生UEDVT。

綜上所述，糖尿病、腫瘤分期＞Ⅱ期、導(dǎo)管末端位置在上腔靜脈上2/3、置管時(shí)間延長(zhǎng)、血漿D-D升高是肺癌化療患者PICC置管后發(fā)生UEDVT的危險(xiǎn)因素，而基于上述危險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖模型具有較好的區(qū)分能力和校準(zhǔn)能力，對(duì)有效甄別肺癌化療患者PICC置管后UEDVT高風(fēng)險(xiǎn)患者并科學(xué)制定干預(yù)策略具有一定指導(dǎo)作用。但本研究為單中心研究，且未進(jìn)行外部驗(yàn)證，故該研究的結(jié)論仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：董鮮桃進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；張永杰、朱姝、孫倩進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；席從林、李娟、顧潤(rùn)環(huán)進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；董鮮桃、席從林、李娟、顧潤(rùn)環(huán)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。