甲胎蛋白聯合谷氨酰轉移酶對晚期乙肝相關性肝癌男性患者應用侖伐替尼治療后進展的預測價值

趙 磊，王文鑫，畢京峰，孟芳霖，謝小慧，石 磊，徐 哲，王福生

1 解放軍醫(yī)學院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 感染病醫(yī)學部，北京 100039

2020年全球腫瘤負擔數據顯示，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率和死亡率仍高居不下，人口近全球20%的中國，其發(fā)病率和死亡率均居世界第一[1]。我國超過92.5%的肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)患者合并乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染[2]，由HBV引起的原發(fā)性肝癌稱為乙肝相關性肝癌(HBV-related HCC)。我國的原發(fā)性肝癌人群中，男女比例約為5：1，男性患者成為中國肝癌患者的主要群體[3]。多年來，甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)作為HCC的常規(guī)檢測腫瘤標志物，用于HCC的診斷和療效監(jiān)測，具有重要的臨床意義[4]。HBV相關性HCC在發(fā)生和進展中，患者的AFP血清水平通常會升高，一般超過正常閾值(20 μg/L)，甚至遠高于病理閾值(400 μg/L)，但仍有近50%的患者呈現低水平，甚至呈陰性[5-6]。因此，AFP在肝癌診斷和預后監(jiān)測中的應用受限于其低敏感度和高特異性[7]。近年來，谷氨酰轉移酶(gamma-glutamyl transferase，GGT)亦被認為是HCC的生物標志物，但因其特異性不足，在臨床應用中受限[8]。然而，到目前為止，常規(guī)檢測的血生化指標中除GGT外尚無其他有效標志物可用于肝癌診斷和預后監(jiān)測，如谷丙轉移酶、谷草轉移酶等的水平變化受到多種因素影響，特異性和敏感度都不強，均不能單獨作為HCC的有效生物標志物[9]。GGT是谷胱甘肽合成必需的酶，廣泛分布于人體各個器官，主要來源于肝[10]。有多項研究指出，GGT在HCC的診斷和預后監(jiān)測中具有實用價值，是HCC重要的臨床預后因素[11-13]。根據2017年REFLECT研究結果，與索拉非尼相比，侖伐替尼以較大優(yōu)勢成為HCC的一線治療藥物(無進展生存期：7.3個月vs3.6個月；客觀緩解率：40.6%vs12.4%)[14]。盡管治療效果喜人，但監(jiān)測腫瘤是否進展仍是抗腫瘤治療過程中臨床醫(yī)師最為關心的問題之一。AFP和GGT單獨監(jiān)測腫瘤進展效果有限，二者聯合預測腫瘤進展的效果如何，當前鮮有研究。為此，我們就AFP聯合GGT對晚期HBV相關性肝癌患者應用侖伐替尼后進展的預測作用做一探究。

資料與方法

1 資料 收集解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心2018年6月- 2021年6月收治的85例接受以侖伐替尼為一線抗腫瘤藥物治療的晚期HBV相關性HCC男性成年患者的臨床資料。納入標準：1)根據《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》確診為原發(fā)性肝癌，病理類型為HBV相關性肝癌；2)年齡＞18歲，性別為男性；3)應用侖伐替尼為一線抗腫瘤方案；4)美國東部腫瘤協作組活動狀態(tài)評分(ECOG-PS) 0 ～ 2分；5)Child-Pugh評分分級為A級或B級；6)巴塞羅那分期(BCLC)B/C期；7)符合實體瘤療效評價標準(RECIST1.1)，至少有一個可測量病灶(＞10 mm)。排除標準：1)合并其他原發(fā)性惡性腫瘤；2)臨床資料不完整或失真；3)合并重要臟器功能障礙，如不可控制的高血壓、急性或亞急性腦梗死、急性心肌梗死、心力衰竭等；4)有出血傾向；5)既往應用過其他具有抗腫瘤作用的藥物；6)Child-Pugh C級；7)BCLC分期在A、D期。

2 侖伐替尼藥物方案 甲磺酸侖伐替尼膠囊(生產廠家：衛(wèi)材中國)，規(guī)格：4 mg/粒。用法用量：體質量＜60 kg，8 mg口服，1次/d，體質量≥60 kg，12 mg口服，1次/d。治療期間如有漏服，且無法在12 h內服用，無須補服，按常規(guī)用藥時間進行下一次服藥。長期服藥，直至出現疾病進展或產生不可耐受的毒性。

3 分組及評價 以RECIST1.1為依據，治療至6個月時，評價為腫瘤進展(progressive disease，PD)的患者納入PD組，療效評價為非進展[包括：完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)]的患者納入非PD組。分析PD組用藥前與進展時的AFP、GGT水平差異，并計算進展時與用藥前的AFP、GGT差值；分析非PD組在用藥前與治療6個月時AFP、GGT水平差異，并計算治療6個月時與用藥前的AFP、GGT差值。進一步利用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析AFP、GGT評價HBV相關性肝癌患者應用侖伐替尼治療后發(fā)生PD的預測效能。

4 統計學處理 采用SPSS26.0和MedCalc19.4.0統計軟件。計數資料以例數(百分比)表示，用χ2檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用Mann-WhitneyU檢驗。HBV相關肝細胞癌患者治療后進展的診斷評估價值采用ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組基線數據比較 PD組22例，非PD組63例。兩組年齡、既往主要病史(高血壓、糖尿病)、Child-Pugh評分分級、BCLC分期和ECOGPS評分差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較(n, %)Tab. 1 Comparison of baseline data of patients in the two groups (n, %)

2 PD組與非PD組AFP和GGT水平比較PD組用藥前的中位AFP為741.80 ng/mL，非PD組為55.26 ng/mL，差異無統計學意義；PD組用藥前的中位GGT為110.00 U/L，非PD組為76.00 U/L，差異無統計學意義。用藥6個月時，PD組中位AFP為1 047.30 ng/mL，非PD組為11.21 ng/mL，差異有統計學意義(Z=-2.659，P=0.008)；PD組中位GGT為144.50 ng/mL，非PD組為48.00 ng/mL，差異有統計學意義(Z=-4.867，P＜0.001)。PD組與非PD組的△AFP差異有統計學意義(26.51 ng/mLvs-3.23 ng/mL，Z=-3.773，P＜0.001)；PD組與非PD組的△GGT差異有統計學意義(21.00 ng/mLvs-27.50 ng/mL，Z=-3.663，P＜0.001)。見表2。

表2 PD組與非PD組治療前后AFP和GGT水平比較[Md(IQR)]Tab. 2 Comparison of AFP and GGT before and after treatment between the two groups (Md[IQR])

3 AFP、GGT及兩者聯合應用對HBV相關肝癌患者治療后進展的預測評估價值 以PD組為陽性樣本(n=22)，非PD組為陰性樣本(n=63)，進行ROC分析。分析結果：1)AFP升高52 ng/mL預測治療后進展的曲線下面積(area under the curve，AUC)、敏感度、特異性分別為0.771(95%CI：0.647 ～ 0.896)、84.10%、68.20%；2)GGT升高21.5 U/L預測治療后進展的AUC、敏感度、特異性分別為0.763(95%CI：0.629 ～ 0.898)、98.40%、54.50%；3)利用logistic回歸構建△AFP和△GGT的聯合應用診斷評估模型：F=0.868 + 0.001 ×△AFP + 0.006 × △GGT。再經ROC分析，結果：△AFP聯合△GGT預測治療后進展的AUC 、敏感度、特異性分別為0.849(95%CI：0.744 ～ 0.954)、93.70%、72.70%。見表3、圖1。

圖1 AFP(差值)聯合GGT(差值)預測乙肝相關性肝癌經侖伐替尼靶向藥物治療后發(fā)生進展的ROC曲線Fig.1 ROC curves for △AFP combined △GGT in predicting PD in HBV-related HCC patients treated by lenvatinib

表3 AFP差值、GGT差值和AFP差值聯合GGT差值對HBV相關肝癌的預測評估價值Tab. 3 Predictive value of △AFP, △GGT and △AFP combined △GGT in assessing PD of HBV-related HCC

討 論

對實體瘤療效進行評估和腫瘤監(jiān)測是HCC患者治療過程中臨床醫(yī)師工作重點之一。一直以來，影像學評價(包括腹部CT及MRI)是判斷實體瘤治療后療效的主要手段，但由于其檢測費用較高，復查間隔時間長，不能及時發(fā)現腫瘤進展，在監(jiān)測預后方面仍存在不足。相比于影像學檢查，我們認為HCC相關的腫瘤標志物具有簡單易測、重復性好、價格便宜、結果客觀的優(yōu)勢，在監(jiān)測肝癌進展方面可能具有一定的臨床意義。

AFP是診斷HCC的主要血清學標志物之一，也是公認的監(jiān)測HCC療效的腫瘤標志物[15]。已有研究證實HCC患者的AFP水平與腫瘤大小、腫瘤細胞分化情況及是否有血管侵犯相關[16]。一項研究進一步提出，高AFP與HCC的進展相關，可被用作診斷和監(jiān)測預后的指標，但單獨的AFP檢測在早期HCC診斷和腫瘤進展監(jiān)測中所起到的作用有限[17]。近年來，越來越多的研究表明，GGT可能在預測HCC患者預后方面發(fā)揮重要作用。GGT是谷胱甘肽合成必須的酶，主要來源于肝。在一項土耳其的大項隊列研究中，GGT被發(fā)現在監(jiān)測腫瘤侵襲性和預后方面有重要作用，包括對小肝癌患者或血清AFP水平較低的HCC患者[18]?；A研究領域，GGT已被證明是氧化應激的標志，該酶可誘導促氧化反應，促進腫瘤進展和不良預后，確切地說，高水平的GGT會造成持續(xù)氧化應激，進而導致HCC的進展風險增加[9]。這是GGT可用于監(jiān)測腫瘤進展的分子機制。還有研究提出，GGT活性的變化是識別HCC進展風險升高的重要指標[19]。雖已有研究證實GGT聯合AFP等指標可以提高肝癌的檢出率，起到肝癌早篩的作用，但二者聯合監(jiān)測腫瘤進展的效能如何，當前鮮有研究。

本研究共納入85例成年男性HBV相關性肝癌患者，其中陽性樣本PD組22例，陰性樣本非PD組63例?？紤]分組后樣本數量較小，數據分布呈非正態(tài)，在分析年齡這一因素時，以55歲為界分層后，組間進行χ2分析，結果組間差異無統計學意義(P=0.530)。此外，兩組重要病史(高血壓、糖尿病)、Child-Pugh分級、BCLC分期等方面的差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組的AFP和GGT基線均非正態(tài)分布，采用Mann-WhitneyU檢驗，盡管PD組AFP水平要高于非PD組，但差異無統計學意義(P＞0.05)，基線資料可比性較好。

該研究通過監(jiān)測HBV相關性肝癌患者治療過程中的AFP和GGT水平變化(基線水平、進展時水平)，并計算其差值(差值被定義為進展時水平減去基線水平)，以RECIST1.1評估結果為依據，ROC曲線分析AFP和GGT監(jiān)測腫瘤進展的作用。

既往研究已表明，AFP的應用受限于其敏感度不足，近50%的HCC患者AFP呈低水平，甚至是陰性。但本研究結果顯示，治療6個月時PD組AFP水平明顯高于非PD組，差異有統計學意義(P=0.008)。從表2還可以看到治療6個月時，PD組GGT水平顯著高于非PD組，差異有統計學意義(P＜0.001)。以上結果均提示，AFP和GGT對腫瘤監(jiān)測有一定作用，進展時其水平升高，治療有效時維持較低水平甚至較基線更低，但單獨應用仍有局限性。

計算AFP差值和GGT差值后，我們進一步利用ROC曲線分析其預測效能。結果顯示，AFP和GGT單獨預測肝癌復發(fā)時均有較好的敏感度和特異性，具有一定的診斷價值，盡管AFP的AUC高于GGT，但經統計檢驗后二者間差異無統計學意義(P=0.420)，見表3。說明AFP和GGT在單獨預測HCC患者應用侖伐替尼后發(fā)生PD均有作用，均可考慮作為臨床上監(jiān)測預后的指標。但AFP和GGT聯合后，其AUC要大于AFP單獨預測的AUC(P=0.023 3)，反映出二者聯合的預測價值明顯高于AFP單獨的預測價值。就該樣本而言，當監(jiān)測到AFP水平高于基線52 ng/mL，同時GGT高于基線21.5 U/L時，需高度警惕腫瘤發(fā)生進展，可通過影像學檢查予以確認。

綜上所述，本研究表明AFP聯合GGT對HBV相關性HCC患者應用侖伐替尼治療后進展具有較好的預測作用。通過監(jiān)測晚期HBV相關HCC男性患者應用侖伐替尼治療前及腫瘤進展時的AFP和GGT水平變化，關注兩者在治療過程中的升降趨勢，有利于臨床醫(yī)師在腫瘤治療過程中對療效進行初步判斷，進而及時進行影像學評估，及時調整治療策略，具有一定的臨床意義。同時與影像學檢查相比，監(jiān)測實驗室指標也有利于節(jié)省患者的檢查費用，經濟上具有優(yōu)勢。

該研究仍有一些不足，一是研究對象局限于男性群體，需進一步納入女性患者，增加樣本的代表性；二是侖伐替尼本身也可以加重肝損傷，引起GGT增高的不良反應，這對療效預測作用會造成一定影響；三是本研究樣本量較小，相關研究結果仍需未來增加樣本量予以驗證。