腹腔鏡根治性單側(cè)腎、輸尿管及全膀胱切除治療上尿路上皮癌合并膀胱癌的療效觀察

唐多才， 周術(shù)奎，張桂銀，劉磊，吳毅，鐘磊，張芳，廖洪

610500 成都，成都醫(yī)學院 臨床醫(yī)學院(唐多才)； 610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫(yī)學院 泌尿外科(唐多才、周術(shù)奎、張桂銀、劉磊、吳毅、鐘磊、廖洪)，病理科(張芳)

尿路上皮癌的發(fā)病率較高，以膀胱癌為主，約占90%～95%；上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma,UTUC)發(fā)病率僅占尿路上皮癌的5%～10%[1]，估計年發(fā)病率為1～2/10萬[2]。UTUC合并肌層浸潤性或高危非肌層浸潤性膀胱癌臨床少見，治療棘手，手術(shù)切除的范圍包括患側(cè)腎、輸尿管及全膀胱，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高、術(shù)后并發(fā)癥多等特點，既往文獻報道手術(shù)方式較少。2016年以來我們對9例UTUC合并浸潤性膀胱癌患者采用腹腔鏡根治性單側(cè)腎、輸尿管及全膀胱切除術(shù)，手術(shù)效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年5月至2021年2月我科收治的9例單側(cè)UTUC合并浸潤性膀胱癌患者(表1)，男性7例，女性2例。年齡55～78歲，平均(69.33±7.12)歲；BMI 20.98～32.47 kg/m2，平均(24.36±3.63)kg/m2；有高血壓病史7例，糖尿病病史1例，吸煙史6例。首發(fā)癥狀血尿6例，尿頻尿急尿痛2例，腰部脹痛1例。術(shù)前結(jié)合病史及膀胱鏡活檢結(jié)果、輸尿管鏡活檢結(jié)果、泌尿系增強CT、腹部增強MRI等檢查提示單側(cè)UTUC合并膀胱浸潤性尿路上皮癌。3例分別于入院前11月、17月、24月于外院行膀胱腫瘤等離子電切術(shù)，術(shù)后病理均提示尿路上皮癌，入院后泌尿系增強CT提示膀胱新發(fā)不規(guī)則軟組織增厚，輸尿管中下段軟組織結(jié)節(jié)強化影，其中1例輸尿管鏡檢病理提示浸潤性尿路上皮癌；5例入院前膀胱鏡活檢病理提示尿路上皮癌，入院后其中1例泌尿系增強CT提示輸尿管中下段軟組織增厚強化，1例腎盂軟組織增厚強化影，另3例泌尿系增強CT提示輸尿管壁內(nèi)段受侵；1例入院前膀胱鏡及輸尿管鏡活檢病理均提示尿路上皮癌。結(jié)合輸尿管鏡及影像學檢查提示，UTUC的腫瘤部位3例位于右側(cè)輸尿管膀胱壁內(nèi)段，1例位于右側(cè)輸尿管中下段，4例位于左側(cè)輸尿管中下段,1例位于左腎盂處。膀胱腫瘤1例位于膀胱右后壁，直徑約3.5 cm；1例位于右側(cè)壁輸尿管開口周圍，直徑約6 cm；1例位于右側(cè)壁，直徑約3.5 cm；1例廣泛多發(fā)于膀胱各壁，最大直徑約2 cm；1例多發(fā)于膀胱前壁，最大直徑約4.5 cm；1例多發(fā)于三角區(qū)、左輸尿管開口，最大直徑約1.5 cm；1例多發(fā)于三角區(qū)、右側(cè)輸尿管開口，最大直徑約2 cm；1例位于膀胱后壁，大小直徑約1.5 cm；1例多發(fā)于膀胱左后壁、三角區(qū)，最大直徑約0.6 cm。術(shù)前中度貧血1例，血紅蛋白77 g/L，輸入4個單位懸浮紅細胞后血紅蛋白升至99 g/L；重度貧血2例，血紅蛋白分別為47 g/L 、56 g/L，輸入6個單位懸浮紅細胞后血紅蛋白分別升至89 g/L 、101 g/L。術(shù)前慢性腎功能不全1例，肌酐135 μmol/L，余8例腎功能正常。9例術(shù)前心肺功能均良好。

表1 患者術(shù)前一般資料

1.2 手術(shù)方法

9例患者均采用完全腹腔鏡下根治性單側(cè)腎、輸尿管及全膀胱切除術(shù)。先采取健側(cè)臥位，行后腹腔鏡下腎臟切除術(shù)，向下游離輸尿管至髂嵴水平，Homolok夾夾閉輸尿管。改平臥位，采用腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。先行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，在左右髂總動脈分叉處向下至閉孔窩常規(guī)行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，注意保護閉孔神經(jīng),以能量平臺結(jié)扎髂內(nèi)血管的膀胱分支。男性患者采取將膀胱側(cè)壁與盆壁游離，結(jié)扎輸精管，雙側(cè)輸尿管游離達膀胱附近并切斷，于膀胱頂部兩側(cè)切開盆腹膜，向下切開至膀胱直腸陷凹處，直達膀胱底部。切斷、結(jié)扎輸精管，沿其近端向精囊方向分離，直至精囊頂部。同樣方法處理對側(cè)。于膀胱及精囊后方的平面分離，抵達Denonwillier’s筋膜。 顯露精囊三角，于精囊遠端、前列腺基底部后方提起前列腺精囊筋膜后層并切開,緊貼前列腺分離至前列腺尖部。將膀胱后側(cè)韌帶以血管結(jié)扎術(shù)閉合切斷達精囊頂部。于前列腺的前側(cè)方切開盆內(nèi)筋膜,緊貼精囊和前列腺以血管結(jié)扎術(shù)閉合切斷精囊的血管蒂、前列腺的上下蒂;用同樣方法處理另側(cè)。切斷恥骨前列腺韌帶，鉗夾、縫扎陰莖背深靜脈后切斷。游離前列腺尖部后，將整個膀胱及其頂部附著的腹膜、前列腺、精囊腺完整切除。女性患者采取游離健側(cè)輸尿管周圍粘連至近膀胱處，離斷子宮動脈，近心端保留2枚血管夾；將膀胱側(cè)壁與盆壁游離，游離雙側(cè)附件及子宮，離斷卵巢血管、子宮骶韌帶、主韌帶、副韌帶，游離陰道左右壁至子宮頸平面以下，于子宮直腸陷窩處切開腹膜，于陰道后壁與直腸間分離至子宮頸平面以下，游離膀胱前壁及左右側(cè)壁至盆底，并離斷左右膀胱韌帶；游離尿道后，排空膀胱，拔除尿管，游離遠端尿道至盆底肌，以Homolok三重夾閉尿道后離斷，近膀胱側(cè)保留2枚血管夾；于陰道穹窿下方離斷陰道，殘端以倒刺線雙重縫合封閉。9例患者均取下腹正中切口，逐層切開入腹腔，將標本完整取出。健側(cè)輸尿管斷端送術(shù)中冰凍，未見惡性成分。將健側(cè)輸尿管經(jīng)腹膜后拉至健側(cè)下腹壁，將輸尿管外膜與腹外斜肌腱膜固定后，呈乳頭狀造口于皮膚，其內(nèi)安置輸尿管支架。腹膜后及患側(cè)盆腔各放置血漿引流管一根，自皮膚另外戳孔引出固定。

1.3 觀察指標及隨訪方法

1)手術(shù)及術(shù)后恢復相關(guān)指標: 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時間、拔除引流管時間；2)并發(fā)癥及Clavien-Dindo分級[3]。統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、腎功能不全、尿路感染、肺部感染、盆腔感染、盆腔淋巴漏、輸尿管狹窄、腸梗阻、尿瘺等發(fā)生情況；3)生活質(zhì)量評分。以腫瘤患者生活質(zhì)量評分(quality of life，QOL)[4]評定術(shù)前、術(shù)后6個月患者生活質(zhì)量，共食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事理解與配合、對自身對癌癥的認識、對治療的態(tài)度、日常生活、治療的副作用及面部表情12個維度，各維度1～5分，評分越高表明生活質(zhì)量越好，60分為滿分，51～59分為良好，41～50分為較好，31～40分為一般，21～30分為差，小于20分為極差；4)定期復查，即術(shù)后兩年內(nèi)每3月復查一次血常規(guī)、血生化、胸部CT、腹部增強CT或泌尿系增強CT，術(shù)后3～5年每年復查一次，5年以后有臨床癥狀時復查；并電話隨訪并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移復發(fā)等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

9例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)。全部病例術(shù)中及術(shù)后資料詳見表2。9例患者中位手術(shù)時間425(260～610)min；中位術(shù)中出血量1 200(300～2 500)mL，圍術(shù)期輸血8例，中位輸血量1 000(0～2 100)mL；術(shù)后中位住院時間13(10～27)d；術(shù)后中位拔除引流管時間8(6～25)d，中位隨訪時間25(6～63)個月。術(shù)后并發(fā)癥(表3)：術(shù)后4例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例盆腔淋巴漏，1例造瘺口感染、尿路感染、輸尿管皮膚吻合口狹窄，2例腎功能不全，Clavien-Dindo并發(fā)癥分級2例I級，1例II級，1例IV級。其中1例腎功能不全患者術(shù)后因腎功能衰竭死亡，其余3例均恢復良好。術(shù)后病理：腎盂及膀胱浸潤性癌1例，腎盂癌、輸尿管癌及浸潤性膀胱癌2例，輸尿管癌及浸潤性膀胱癌6例。9例UTUC均為高級別，病理分期：腎盂癌pT3N0M0 1例，腎盂癌、輸尿管癌pTaN0M0 1例，腎盂癌、輸尿管癌pT3N0M0 1例，輸尿管癌pTisN0M0 1例，輸尿管癌pT1N0M0 2例，輸尿管癌pT2N0M0 3例。膀胱癌均為高級別浸潤性，病理分期pT1N0M0 3例，pT2N0M0 2例，pT2N2M0 1例，pT4N0M0 2例，pT4N1M0 1例。9例患者膀胱及輸尿管切緣均為陰性，腫瘤均全部切除。中位盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目為19(2～27)個，清掃的淋巴結(jié)陽性2例，其中1例有1個盆腔淋巴結(jié)陽性，另1例有5個盆腔淋巴結(jié)陽性(圖1分別為病例8術(shù)前輸尿管病灶及膀胱病灶的泌尿系增強CT成像；右側(cè)腎、輸尿管、膀胱、子宮、雙側(cè)附件及部分陰道的手術(shù)標本；術(shù)后病理資料)。術(shù)后3例行化療，1例吉西他濱+順鉑方案化療1周期，1例吉西他濱+順鉑方案化療2周期，此2例化療后均因骨髓抑制及自身原因不愿再行化療；1例吉西他濱+卡鉑方案化療4周期；另外6例不愿行化療。QOL評分及復發(fā)轉(zhuǎn)移情況(表4)：9例QOL評分術(shù)后6月較術(shù)前均提高。病例2術(shù)后9月出現(xiàn)腎功能不全進展至尿毒癥期，未行透析等治療，于術(shù)后10月死亡；病例4術(shù)后38月出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移，于術(shù)后38月死亡，其余患者隨訪生存良好。

表2 術(shù)中及術(shù)后資料

表3 術(shù)后并發(fā)癥情況

圖1 病例8輸尿管及膀胱病灶的術(shù)前泌尿系增強CT成像；右側(cè)腎、輸尿管、膀胱、及子宮、雙側(cè)附件、部分陰道的手術(shù)標本及術(shù)后病理資料

A. Enhanced CT image of bladder lesions (as indicated by the red arrow); B. Enhanced CT image of ureteral lesions (as indicated by the red arrow); C. Surgical specimens of the right kidney, ureter, bladder, uterus, bilateral appendages and part of the vagina; D. HE staining of invasive high-grade urothelial carcinoma of the bladder (×10); E. HE staining of invasive high-grade urothelial carcinoma of the ureter (×10); F. Immunohistochemistry of GATA-3 of invasive urothelial carcinoma of the bladder (×10).

表4 腫瘤病人生活質(zhì)量評分及腫瘤隨訪情況

3 討 論

上尿路和下尿路并非都同時診斷為尿路上皮癌，最初診斷為膀胱尿路上皮癌的比例小于最初診斷為UTUC的比例[5-6]，約2%的患者下尿路和上尿路同時出現(xiàn)尿路上皮癌。本組9例患者中，3例有膀胱癌病史，既往行經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)，為下尿路和上尿路異時性尿路上皮癌；另外6例為下尿路和上尿路同時性尿路上皮癌。

2例術(shù)后腎功能不全者，其中1例術(shù)前即為慢性腎功能不全，肌酐135 μmol/L。術(shù)后出現(xiàn)了慢性腎功能不全急性加重，經(jīng)過4次腎臟連續(xù)性替代治療和8次血液透析治療后，術(shù)后5周肌酐穩(wěn)定在130 μmol/L。該患者術(shù)后9月腎功能不全進展至尿毒癥期，并于術(shù)后10月死亡。有研究認為UTUC患者術(shù)前腎功能受損，其術(shù)后的預后更差[21]。有研究顯示：UTUC患者術(shù)前腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)<60 mL/min/1.73 m2，中位無復發(fā)生存期(recurrence free survival，RFS)(82.3個月)、腫瘤特異性生存期(cancer specific survival，CSS)(未到隨訪時間)和總生存期(overall survival,OS)(58個月)明顯短于GFR>60 mL/min/1.73 m2患者的中位RFS(未到隨訪時間)、CSS(未到隨訪時間)和OS(105個月)[22]；更新的研究認為尿路上皮癌患者術(shù)前GFR<45 mL/ min/1.73 m2與UTUC或肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后較差的RFS、CSS和OS顯著相關(guān)[23]。慢性腎臟疾病患者有更差的腫瘤預后，這可能與慢性炎癥、氧化損傷、代謝紊亂、尿毒癥相關(guān)免疫缺陷和虛弱的影響相關(guān)[24-26]。

本研究存在一定不足之處，首先本研究樣本均取自單中心，屬于單臂研究，樣本量少，隨訪時間較短；其次，本研究屬于回顧性研究，存在選擇偏倚，可能存在較大誤差，因此對于本研究確切結(jié)論有待于后續(xù)大樣本、多中心，隨機對照研究進一步予以闡明。

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