數(shù)字乳腺斷層融合攝影及磁共振評(píng)估乳腺癌腫塊大小與病理的一致性研究*

徐忠孜，李學(xué)明，何韌，董曉蕾，周鵬，任靜，張芳，許國(guó)輝

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 影像科(徐忠孜、李學(xué)明、何韌、董曉蕾、周鵬、任靜、許國(guó)輝)，病理科(張芳)

據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌發(fā)病率已躍居惡性腫瘤首位，也是全球范圍女性最常見(jiàn)的癌癥[1]，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和個(gè)體化治療是提高生存率的關(guān)鍵。乳腺X線檢查是目前公認(rèn)的乳腺癌首選檢查方式。數(shù)字乳腺斷層融合攝影(digital breast tomosynthesis,DBT)是全數(shù)字化乳腺X線攝影(full-field digital mammography,FFDM)技術(shù)的最新發(fā)展趨勢(shì)。DBT技術(shù)通過(guò)對(duì)不同角度采集的二維投影數(shù)據(jù)進(jìn)行反投影斷層重建，獲得乳腺的三維圖像信息，克服了傳統(tǒng)數(shù)字乳腺投影成像的諸多缺點(diǎn)，能更清晰地顯示乳腺內(nèi)被腺體掩蓋的病變組織，從而提高診斷效能和術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腫塊大小的能力，尤其對(duì)致密型乳腺的診斷具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[2]。而磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查對(duì)多中心、多灶性乳腺癌的診斷有明顯優(yōu)勢(shì)。手術(shù)治療是乳腺癌患者首選治療方案，準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤大小能更好地為手術(shù)決策提供可靠的形態(tài)學(xué)信息[3]。因此，腫瘤大小測(cè)量是否精準(zhǔn)與乳腺癌患者的治療決策及預(yù)后息息相關(guān)。既往一些研究雖然發(fā)現(xiàn)DBT測(cè)量腫瘤大小相對(duì)于FFDM與病理結(jié)果更接近，但是極少將增強(qiáng)MRI(contrast-enhanced magnetic resonance imaging,CEMRI)和平掃M(jìn)RI(unenhanced magnetic resonance imaging,UMRI)對(duì)腫瘤大小的測(cè)量一并納入研究[4]。既往研究中主要采用Pearson相關(guān)分析，此類(lèi)方法的局限在于不能評(píng)估測(cè)量值之間的一致性[5]。此外，目前尚缺乏使用國(guó)產(chǎn)DBT設(shè)備采集圖像進(jìn)行乳腺癌病灶大小測(cè)量結(jié)果的一致性分析。本研究通過(guò)對(duì)比國(guó)產(chǎn)乳腺設(shè)備DBT技術(shù)與FFDM、CEMRI、UMRI對(duì)乳腺癌病灶的診斷準(zhǔn)確率以及評(píng)估腫塊大小的價(jià)值，以期為乳腺癌患者術(shù)前評(píng)估提供一個(gè)可靠、靈敏及相對(duì)簡(jiǎn)便的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性納入2020年9月至2021年2月在我院就診并行DBT檢查的患者257例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床診斷需要或乳腺篩查異常，建議進(jìn)一步檢查的女性；2)檢查前無(wú)乳腺手術(shù)或放、化療病史；3)知悉本研究?jī)?nèi)容并在知情同意書(shū)上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)妊娠、哺乳期女性；2)MRI造影劑過(guò)敏者；3)無(wú)病理結(jié)果或經(jīng)病理證實(shí)為非乳腺癌者；4)缺少FFDM、DBT、UMRI或CEMRI中任何一項(xiàng)影像學(xué)檢查結(jié)果者；5)圖像質(zhì)量不能用于分析。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知悉本研究?jī)?nèi)容并在知情同意書(shū)上簽字。

1.2 影像檢查方法

乳腺X線檢查:采用聯(lián)影uMammo 890i數(shù)字乳腺斷層融合X線機(jī)進(jìn)行FFDM、DBT檢查，F(xiàn)FDM檢查體位:雙側(cè)乳腺頭尾位(cranial caudal,CC)及內(nèi)外斜位(mediolateral oblique,MLO)。每例患者先獲得單一體位FFDM，隨即在同一壓迫條件下由機(jī)器自動(dòng)完成DBT掃描。DBT成像過(guò)程中，X線管以-7.5°～7.5°掃描角度在乳腺周?chē)M(jìn)行15次低劑量曝光，再經(jīng)后處理重建得出層厚為1 mm，與平板探測(cè)器平面平行的斷層圖像，斷層圖像的層數(shù)取決于受壓乳腺的腺體厚度。

乳腺M(fèi)RI檢查：采用3.0 T MRI掃描儀(Skyra,Siemens,德國(guó))，專(zhuān)用16通道雙側(cè)乳房相控線圈。患者常規(guī)俯臥位，頭先進(jìn)，雙側(cè)乳房自然懸垂于線圈洞穴中。檢查參數(shù)及序列為:1)橫軸位TIRM T2WI：TR/TE 3 570/70 ms，層厚4.0 mm，層間距1.0 mm，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm；矢狀位T2WI：TR/TE 3 600/519 ms，層厚3.0 mm，層間距0.6 mm，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm；橫軸位高清彌散RESOLVE-DWI:TR 5 800 ms，TE 59/92 ms，b值分別取50 s/mm-2和800 s/mm-2;2)增強(qiáng)前多翻轉(zhuǎn)角掃描，采用三維容積插入法屏氣掃描序列(three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examinations,3D VIBE)掃描：參數(shù)為T(mén)R/TE 5.06/1.86 ms，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，層厚2.5 mm，層間距0.5 mm，翻轉(zhuǎn)角度取2°和15°;3)軸位壓脂T1動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列，同樣采用3D VIBE：參數(shù)為T(mén)R/TE 3.72/1.37 ms，F(xiàn)OV 380 mm×308 mm，層厚2.5 mm，層間距0.5 mm，翻轉(zhuǎn)角采用10°，采用無(wú)間歇性掃描方法，共采集圖像40期;4)延遲期薄層掃描：采用脂肪抑制T1軸位掃描，TR/TE 9 mm/4.36 mm，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，層厚0.8 mm。對(duì)比劑使用釓噴酸葡胺(北京北陸藥業(yè)股份有限公司)，劑量為0.2 mmol/kg體重，采用高壓注射器(MEDRAD Spectris Solaris)以2.5 mL/s注射，完畢后追加15 mL生理鹽水以同樣流速注射。

1.3 圖像分析

所有患者的FFDM、DBT及MRI圖像均由兩名高年資放射科醫(yī)師雙盲評(píng)價(jià)，兩位醫(yī)師均有3年以上的乳腺X線診斷經(jīng)驗(yàn)并且接受DBT診斷培訓(xùn)半年，分別記錄FFDM、DBT影像特征、病灶位置及數(shù)目、每個(gè)病灶的最大徑(最大徑為CC位和MLO位病灶測(cè)量徑線中最大者，DBT選擇在病灶最大層面圖像上測(cè)量)。如病灶周?chē)忻蹋瑒t只測(cè)量其中心部分；僅顯示為可疑惡性鈣化的病灶，測(cè)量鈣化的最長(zhǎng)徑。間隔1月后再由上述兩名放射科醫(yī)師對(duì)重新排序后的相同病例UMRI(T1WI、T2WI和DWI)、CEMRI(注入造影劑前后的T1WI)分別進(jìn)行閱讀并記錄病灶位置及數(shù)目、最大徑(最大徑為橫軸位、矢狀位所測(cè)量的最大徑線)。

綠衣女子的尸體被安放在殿中，他對(duì)她有著極大的好奇。他想去看一看，看看自己命中的煞星，到底有哪些非同尋常的地方。

1.4 病理診斷

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

現(xiàn)有少量關(guān)于DBT及FFDM對(duì)腫瘤大小評(píng)估對(duì)比的國(guó)內(nèi)外研究一致表明，DBT所測(cè)腫瘤大小比FFDM更接近病理結(jié)果[15]，但測(cè)量值較病理偏大或偏小的結(jié)果在不同研究之間出現(xiàn)差異，其中更多研究顯示DBT測(cè)量的腫瘤略偏大[6,8]。將不同腺體類(lèi)型分層比較后發(fā)現(xiàn)可能原因是致密腺體組的DBT測(cè)量值偏大，因?yàn)樵谥拘秃蜕⒃诶w維腺體中DBT和FFDM測(cè)量值的MD很小。同時(shí)，出現(xiàn)較大測(cè)量差異的病例常為含有廣泛導(dǎo)管原位癌成分的腫瘤[4]。僅少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)DBT測(cè)量值較病理結(jié)果偏小[21]。最近一項(xiàng)關(guān)于CEMRI、UMRI和DBT測(cè)量腫瘤大小的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不同研究者而言，上述測(cè)量結(jié)果差異或無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，或顯示為CEMRI測(cè)量值大于DBT和UMRI，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。UMRI與病理差值的95%LOA最小，其次是CEMRI、DBT[3]，與本研究結(jié)果一致。本研究顯示，除CEMRI外，其余檢查方法的測(cè)量值均略小于病理學(xué)測(cè)量值，這可能是由于參與對(duì)比研究的病例64.94%(50/77)為不均致密或致密型腺體，因腺體遮擋或增生腺體的重疊干擾，病灶邊緣常顯示不清，觀測(cè)者不易分辨腫瘤被遮蔽的部分，而使得實(shí)際測(cè)量的腫瘤范圍偏小。CEMRI檢查時(shí)因背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化、腫瘤周?chē)装Y相關(guān)強(qiáng)化等原因[22]，使腫瘤與周?chē)黠@強(qiáng)化的乳腺實(shí)質(zhì)分界不清，從而導(dǎo)致CEMRI測(cè)量的腫瘤范圍偏大，與本研究顯示的CEMRI測(cè)量值大于UMRI的結(jié)果相符。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

本研究選擇的研究對(duì)象均為乳腺癌患者，樣本量較小，未包括乳腺良性病變患者和健康人群，主要為非特殊類(lèi)型浸潤(rùn)性癌，其它組織類(lèi)型腫瘤很少，比如類(lèi)似良性腫瘤表現(xiàn)的葉狀腫瘤、粘液性腫瘤；此外納入病例影像學(xué)表現(xiàn)絕大多數(shù)為腫塊，不均致密和單純可疑惡性鈣化表現(xiàn)者少，無(wú)僅表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲的病例，需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步分層對(duì)比研究來(lái)證實(shí)不同類(lèi)型乳腺癌的病灶測(cè)量差異和一致性。

表1 乳腺癌病灶的病理特征

2.2 腫瘤大小的比較

FFDM發(fā)現(xiàn)病灶81處，包括腫塊74枚，線樣分布細(xì)小多形性鈣化1處，局灶性非對(duì)稱(chēng)致密6處，其中腫塊伴微鈣化37枚；局灶性非對(duì)稱(chēng)致密伴微鈣化4例。DBT發(fā)現(xiàn)89枚腫塊和1處沿導(dǎo)管走行的細(xì)小多形性鈣化，發(fā)現(xiàn)FFDM無(wú)法顯示的腫塊9枚(圖1)。CEMRI發(fā)現(xiàn)腫塊92枚，導(dǎo)管樣分布強(qiáng)化灶1處(經(jīng)病理證實(shí)為導(dǎo)管內(nèi)癌)，誤診腫塊2枚。UMRI發(fā)現(xiàn)腫塊90枚，導(dǎo)管樣彌散受限區(qū)域1處。UMRI的診斷靈敏度(100%)和特異度(100%)最好，CEMRI的靈敏度高(98.90%)，但特異度最低(33.33%)，DBT與FFDM的特異度一致(66.67%)，但DBT的靈敏度(97.80%)比FFDM(87.91%)高，F(xiàn)FDM、DBT、CEMRI和UMRI診斷靈敏度和特異度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(靈敏度P=0.927,特異度P=0.929)。

圖1 DBT和MRI顯示出FFDM漏診的一例44歲浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(WHO Ⅱ級(jí))

本研究中FFDM漏診腫塊11枚，其中7例患者乳腺腫塊被腺體掩蓋或被誤診為腺?。?例病灶位于后帶，病灶未完整顯示，又因腺體增生背景明顯而漏診；2例有兩處病灶，其中較小的結(jié)節(jié)被忽視。90.91%(10/11)漏診病例為不均致密或致密型腺體，與文獻(xiàn)報(bào)道的FFDM在高密度腺體更容易漏診的結(jié)果相符[4]。DBT漏診腫塊2枚，其中一枚為多灶性乳腺癌，位于較大病灶旁，為直徑0.7cm小結(jié)節(jié)；另一枚為多中心乳腺癌，因致密腺體的遮擋，只發(fā)現(xiàn)相對(duì)清楚的一枚腫塊，而漏診另一處病灶。FFDM和DBT誤診腫塊1枚，UMRI和CEMRI均顯示該處為片狀腺體，病理也證實(shí)該處無(wú)腫瘤病灶。CEMRI誤診腫塊2枚，均為乳腺癌病灶旁的強(qiáng)化小結(jié)節(jié)，雖然強(qiáng)化方式與癌灶類(lèi)似，但病理證實(shí)為腺病。因乳腺背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯或腺病結(jié)節(jié)存在而影響病灶的準(zhǔn)確判斷。本研究中UMRI診斷特異度優(yōu)于CEMRI主要原因是高清彌散序列的應(yīng)用，較傳統(tǒng)彌散序列有更高的空間分辨、信噪比和更清晰的對(duì)比分辨，對(duì)乳腺惡性病變的發(fā)現(xiàn)更敏感，尤其是對(duì)腫瘤侵犯邊界、細(xì)小病變描述更加真實(shí)，與常規(guī)解剖成像有更好的一致性，有助于鑒別乳腺癌病灶和良性病變[18]，尤其是對(duì)于增強(qiáng)早期即出現(xiàn)明顯強(qiáng)化的腺病結(jié)節(jié)，避免了本研究中CEMRI的假陽(yáng)性結(jié)果。此外，本研究納入病例圖像質(zhì)量好，避免了影響彌散序列診斷的重要因素。

表2 兩名研究者使用不同方法測(cè)量腫瘤大小與病理測(cè)量值的比較

圖2 Bland-Altman散點(diǎn)圖顯示兩名研究者各使用不同方法測(cè)量值與病理的差值均數(shù)及其95%一致性界限

3 討 論

本次調(diào)查共檢出浮游動(dòng)物 88種。其中，原生動(dòng)物、輪蟲(chóng)和浮游甲殼三大類(lèi)群種類(lèi)數(shù)依次為31、27和30（表2）。

CEMRI是評(píng)估腫瘤局部區(qū)域侵犯范圍最可靠的方法。憑借其卓越的對(duì)比分辨力和腫瘤新血管生成的特性，使用對(duì)比劑的CEMRI對(duì)發(fā)現(xiàn)多中心、多灶性和雙乳癌有更高的靈敏度[16-17]，并且對(duì)腫瘤大小的評(píng)價(jià)更準(zhǔn)確[11]。盡管MRI對(duì)乳腺癌診斷靈敏度很高，但是特異度不高，隨之而來(lái)的問(wèn)題是假陽(yáng)性結(jié)果導(dǎo)致部分患者接受過(guò)度診斷和治療[14]。此外，MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，對(duì)診斷醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)要求更高，使得乳腺M(fèi)RI應(yīng)用受到了一定限制[11]。另外，MRI對(duì)比劑可能有過(guò)敏反應(yīng)、系統(tǒng)性腎源性纖維化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的殘留和聚積風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。憑借T1WI、T2WI的解剖信息和彌散序列，不需使用對(duì)比劑的UMRI成為一種便宜、快速且安全的診斷和評(píng)估乳腺癌的檢查手段。既往研究發(fā)現(xiàn)UMRI診斷乳腺癌的靈敏度和特異度不如增強(qiáng)掃描[14]。本研究發(fā)現(xiàn)不使用對(duì)比增強(qiáng)造影劑的UMRI乳腺癌病灶的檢出與CEMRI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

所有檢查方法均檢出的病灶數(shù)目為80枚(87.91%)，兩名醫(yī)師使用同一檢查方法發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶數(shù)目相同。醫(yī)師1和2分別使用FFDM、DBT、CEMRI和UMRI測(cè)量得出的這80枚腫瘤大小以及相應(yīng)病理大小的中位數(shù)(上下四分位數(shù))見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，對(duì)于兩位研究者，腫瘤大小的測(cè)量值在5個(gè)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。FFDM、DBT、CEMRI和UMRI測(cè)量的腫瘤大小與術(shù)后病理測(cè)量值之間的一致性分析結(jié)果見(jiàn)圖2。結(jié)果顯示，兩位醫(yī)師使用4種方法測(cè)量的腫瘤大小與病理學(xué)檢查結(jié)果均有較好的一致性(ICC=0.81～0.94)，其中CEMRI、UMRI與病理結(jié)果的一致性最高，其次為DBT，而FFDM測(cè)量腫瘤大小與病理檢查結(jié)果一致性最低。雖然CEMRI和UMRI的ICC值相同，CEMRI的MD更小，而UMRI的95%LOA更窄。MD表明UMRI測(cè)得的腫瘤最大徑較病理測(cè)量值略微偏小，CEMRI測(cè)得病灶略偏大，而DBT、FFDM測(cè)得病灶偏小。散點(diǎn)圖的分布趨勢(shì)顯示隨著病灶增大，影像和病理測(cè)量值的差異越大。

準(zhǔn)確評(píng)估腫塊大小對(duì)乳腺癌術(shù)前分期和選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式非常重要，尤其是準(zhǔn)備對(duì)患者實(shí)施保乳手術(shù)時(shí)[6-8]。盡管腫瘤分期的金標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后病理學(xué)檢查，但手術(shù)和治療方案卻必須以影像學(xué)檢查為基礎(chǔ)作出選擇。DBT技術(shù)克服了傳統(tǒng)FFDM中正常腺體組織與病變重疊帶來(lái)的局限性，特別對(duì)于致密型乳腺，提高了病灶邊緣的可見(jiàn)度和清晰度，可以發(fā)現(xiàn)FFDM無(wú)法顯示的乳腺癌病灶[9-10]，提高癌灶檢出率、診斷的靈敏度和特異度[11-14]。DBT測(cè)量的腫瘤大小比FFDM更接近病理結(jié)果，在術(shù)前評(píng)估腫瘤大小和多發(fā)病灶方面的準(zhǔn)確率高于FFDM[8,15]。但DBT測(cè)量值較病理偏大或偏小的結(jié)果在不同研究之間出現(xiàn)差異[12]。

既往研究表明MRI測(cè)量腫瘤大小與病理結(jié)果的Pearson相關(guān)系數(shù)最高，其次為DBT、FFDM；而超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果值相關(guān)性最低[19]。但已有大量研究證明了這種相關(guān)性的局限，即Pearson相關(guān)分析并沒(méi)有評(píng)估測(cè)量值之間一致性，因此可能出現(xiàn)誤導(dǎo)性的結(jié)論[5,20]。本研究克服這種局限性，采用Bland-Altman分析兩位研究者分別使用不同檢查方法所測(cè)腫瘤最大徑與病理的一致性。此外，與國(guó)內(nèi)既往相關(guān)研究不同[19]，本研究考慮到腫瘤大小差異大，存在極端值，采用非參數(shù)檢驗(yàn)的方法比較不同方法測(cè)量值之間差異，即Friedman檢驗(yàn)。另外既往部分相關(guān)研究采用非上市DBT技術(shù)，而本研究采用國(guó)產(chǎn)乳腺機(jī)的成熟DBT技術(shù)克服了技術(shù)方面的缺陷。

使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布。以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算兩位醫(yī)師用不同影像檢查方法診斷的靈敏度及特異度。使用Fisher確切概率法比較不同診斷方法靈敏度和特異度的差異。對(duì)于FFDM、DBT、UMRI、CEMRI都能檢出的病灶，采用Friedman檢驗(yàn)分析比較各個(gè)檢查方法測(cè)量的腫瘤最大徑差異。使用Bland-Altman分析各種檢查方法與病理所得病灶大小的一致性，得出差值均數(shù)(mean difference,MD)及其95%一致性界限(limits of agreement,LOA)。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)0.75～1.0為一致性較好，0.40～0.75為一致性一般，<0.40為一致性較差。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入患者中均行FFDM、DBT及MRI檢查者106例，排除6例病理結(jié)果為良性者以及16例選擇新輔助化療患者，最終納入研究乳腺癌患者84例。1例患者雙側(cè)乳腺各發(fā)現(xiàn)一枚癌灶，6例患者單側(cè)乳腺各有2枚癌灶，因此經(jīng)病理證實(shí)為乳腺癌的病灶總數(shù)目為91枚，不同組織類(lèi)型的數(shù)目、免疫組化特征見(jiàn)表1。本組患者均為女性，年齡27～81歲，平均年齡(53.31±11.76)歲，28例脂肪型和散在纖維腺體型患者平均年齡(60.82±12.01)歲(中位年齡59.5歲)，56例不均致密型和致密型患者平均年齡(49.55±9.73)歲(中位年齡49.0歲)。

（2）橋梁伸縮縫設(shè)計(jì)。由于橋梁的混凝土建筑材料會(huì)受溫度影響，從而出現(xiàn)收縮情況，影響橋梁的伸縮量。面對(duì)這種情況，工程師一般采用對(duì)伸縮縫裝置進(jìn)行重新設(shè)置來(lái)解決問(wèn)題。為確保這一方法的有效性，就要在設(shè)計(jì)過(guò)程中從橋梁實(shí)際長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上出發(fā)，對(duì)伸縮量進(jìn)行綜合性計(jì)算，從而確定伸縮縫具體形式。另外在曲線橋梁的設(shè)計(jì)中，伸縮量由內(nèi)外側(cè)的梁長(zhǎng)所決定，直線橋通常會(huì)小于伸縮量，這就需要綜合橋梁的縱向變形和橫向變形情況，并與矢量結(jié)合在一起進(jìn)行綜合考慮。

綜上所述，DBT對(duì)于乳腺癌術(shù)前腫瘤分期的準(zhǔn)確性高于FFDM并接近MRI，尤其對(duì)致密型乳腺DBT的優(yōu)勢(shì)較為明顯。DBT測(cè)量腫瘤大小與病理一致性較FFDM更高。UMRI診斷準(zhǔn)確性及與病理測(cè)量的腫瘤大小一致性與CEMRI類(lèi)似，作為術(shù)前評(píng)價(jià)腫瘤大小的重要方法還可以大幅縮短檢查時(shí)間、減少造影劑相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高術(shù)前應(yīng)用乳腺M(fèi)RI的可行性和普遍性。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫(xiě)的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

納入研究患者行手術(shù)治療者共90例，其中行全乳切除術(shù)者52例，行乳腺腫塊擴(kuò)大切除術(shù)者38例。對(duì)術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行固定、包埋和切片，行HE染色及免疫組織化學(xué)染色(ER、PR、HER2、Ki67)檢查。由兩位病理診斷醫(yī)師對(duì)切片進(jìn)行共同診斷，其中一名為高年資醫(yī)師。測(cè)量病灶的大小，得出相應(yīng)病理組織學(xué)類(lèi)型及免疫組化結(jié)果。選取腫瘤大體標(biāo)本最大層面，并三維測(cè)量腫塊，取其最大徑作為腫瘤大小的金標(biāo)準(zhǔn)。

在單一影響因素研究基礎(chǔ)上，越來(lái)越多的學(xué)者將各因素有機(jī)結(jié)合并進(jìn)一步提出新的合作關(guān)系影響因子。仇明全(2007)提出了相互依賴(lài)、信任、協(xié)作與承諾等因素[11]。李錚(2008)進(jìn)一步歸結(jié)為企業(yè)自身利益取向、合作利益取向、合作交互性、合作共享性與政府行為五大因素[12]。

同行評(píng)議：經(jīng)同行專(zhuān)家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

在 《西行漫記》中，斯諾談到中國(guó)共產(chǎn)主義運(yùn)動(dòng)和共產(chǎn)國(guó)際，他明確指出共產(chǎn)國(guó)際在中國(guó)革命中的作用被大大夸大了。中國(guó)革命的產(chǎn)生和發(fā)展無(wú)疑受到俄國(guó)和共產(chǎn)國(guó)際的影響和幫扶，但共產(chǎn)國(guó)際的作用并非決定性的。 “有一段時(shí)期，中國(guó)共產(chǎn)黨同共產(chǎn)國(guó)際失去了聯(lián)系，共產(chǎn)黨人在自己的領(lǐng)導(dǎo)下自發(fā)組織蘇維埃運(yùn)動(dòng)。而相比于美國(guó)對(duì)南京政府的援助，共產(chǎn)國(guó)際給予中共的實(shí)際財(cái)政援助實(shí)在是少得驚人?！盵1]343-344在這種力量對(duì)比懸殊的條件下，中國(guó)革命能取得勝利，靠的正是中國(guó)共產(chǎn)黨從中國(guó)實(shí)際出發(fā)，堅(jiān)持獨(dú)立自主地領(lǐng)導(dǎo)中國(guó)革命。

澳大利亞《F-10體育與健康國(guó)家課程標(biāo)準(zhǔn)》非常重視培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維，有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生在知識(shí)學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)過(guò)程中運(yùn)用創(chuàng)造性的思維來(lái)思考問(wèn)題、解決問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生自主設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)游戲，包括通過(guò)自主設(shè)計(jì)和修改規(guī)則促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)，培養(yǎng)學(xué)生敢于創(chuàng)造的勇氣和能夠創(chuàng)造的能力。我國(guó)目前的體育與健康課程在創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)方面還有所欠缺，建議加強(qiáng)對(duì)于學(xué)生創(chuàng)造性思維能力的培養(yǎng)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權(quán)：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書(shū)等協(xié)議。