超聲引導(dǎo)下逆行輸尿管軟鏡手術(shù)腔內(nèi)治療腎囊性疾病的安全性和療效

塔來提·塔依爾，阿不力孜·司馬義，雷 鵬，艾合買提·艾買爾，張小安，亞力坤·阿里木

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心，新疆烏魯木齊 830001)

腎囊腫是泌尿外科常見的腎臟良性病變，位于腎竇內(nèi)的囊腫稱為腎盂旁囊腫，因靠近腎臟集合系統(tǒng)，當體積增大到一定程度后可引起不同程度的梗阻表現(xiàn)，如腎盂受壓變形、部分或全部腎盞擴張積水，常見癥狀是腰痛，偶見腎絞痛發(fā)作。腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)是腎囊腫的常規(guī)手術(shù)方式，但由于腎盂旁囊腫位置深、鄰近腎臟動脈和靜脈、術(shù)中定位困難等原因，手術(shù)成功率不高，手術(shù)風(fēng)險較普通腎囊腫大，手術(shù)效果不甚理想。由于貼近腎臟集合系統(tǒng)，近年來逆行輸尿管軟鏡手術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)被多數(shù)泌尿外科醫(yī)師嘗試并應(yīng)用到腎盂旁囊腫的治療中，是腎盂旁囊腫治療的新手段，根據(jù)軟性輸尿管鏡手術(shù)中國專家共識，輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)可成為腎盂旁囊腫的治療方式[1]。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科2017年12月-2021年4月已完成26例超聲輔助引導(dǎo)下腎囊腫逆行輸尿管軟鏡開窗內(nèi)引流術(shù)，效果理想?，F(xiàn)作以介紹分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年12月-2021年4月入住新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科并行輸尿管軟鏡鈥激光開窗內(nèi)引流手術(shù)治療的26例腎囊腫患者的臨床資料，其中男性14例，女性12例；年齡43～64歲，平均(49.8±6.9)歲。入院后所有患者均行雙腎平掃及增強掃描明確診斷及囊腫大小(圖1A)，行泌尿系統(tǒng)成像來明確囊腫位置。囊腫位于腎下極2例，腎上級1例，腎盂旁23例；2例為雙側(cè)囊腫，其中1例患者同時行雙側(cè)手術(shù)，1例行單側(cè)手術(shù)；囊腫直徑40～73 mm，平均(52.8±9.6)mm；1例伴腎上盞局限性積水、1例伴輕度腎積水；8例為因腰痛就診后發(fā)現(xiàn)、18例為體檢時發(fā)現(xiàn)；合并腎結(jié)石4例、囊腫壓迫腎盂至明顯受壓變形3例、多囊腎1例、雙側(cè)腎盂旁多發(fā)囊腫1例、腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)2例。4例合并高血壓，1例合并冠心病。

1.2 手術(shù)方法采用全身麻醉，患者取截石位，經(jīng)尿道插入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡入膀胱，在美國巴德公司親水涂層超滑導(dǎo)絲或美國波士頓科技斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入輸尿管至腎盂，若因輸尿管纖細而無法進入輸尿管則留置F6 D-J管結(jié)束手術(shù)，2～4周后行二期手術(shù)；若輸尿管鏡順利進入腎盂，留置導(dǎo)絲后撤鏡，沿導(dǎo)絲置入美國波士頓科技F11/13輸尿管軟鏡鞘(若輸尿管條件良好或二期手術(shù)者置入F12/14輸尿管軟鏡鞘)至腎盂輸尿管交界處，置入Olympus電子輸尿管軟鏡，探查腎盂、腎盞，薄壁囊腫或貼近腎盂壁的囊腫呈淡藍色，無血管搏動。隨后使用超聲探查腎臟并結(jié)合患者計算機斷層掃描尿路成像(computed tomography urography，CTU)進一步明確囊腫位置，并明確輸尿管軟鏡與囊腫之間的位置關(guān)系，200 μm鈥激光(美國科醫(yī)人，能量0.6～0.8 J，頻率25～30 Hz)于囊壁薄弱處切開后軟鏡進入囊腫：尋找困難者術(shù)中行經(jīng)皮腎囊腫穿刺術(shù)并注射亞甲藍，點狀切開集合系統(tǒng)黏膜，見藍色囊液引出后循亞甲藍明確囊腫位置，明確為目標囊腫后將切口放射狀放大切開至囊腫邊緣，開窗直徑1.5～2.0 cm，使囊腔與集合系統(tǒng)相通，再次進鏡至腔內(nèi)探查，排除囊內(nèi)是否存在新生物和結(jié)石。將F6巴德D-J管近端放入囊腫腔內(nèi)(圖1B)，D-J管卷曲端置于囊腔內(nèi)，撤鏡，留置導(dǎo)尿。術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后2個月拔除D-J管。

1.3 術(shù)后隨訪方法所有患者取出支架2周后復(fù)查泌尿系超聲檢查和雙腎計算機斷層掃描(computed tomography，CT )(圖1C)。術(shù)后隨訪3～24個月，每3個月復(fù)查1次泌尿系超聲，每6個月復(fù)查1次雙腎CT掃描以評價腎囊腫變化，直至隨訪時間滿24個月。

A:術(shù)前；B:術(shù)后第1天；C：取出D-J管后2周。

2 結(jié) 果

所有患者均行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡腎囊腫鈥激光開窗內(nèi)引流術(shù)，10例(38.5%)行一期手術(shù)，16例(61.5%)行二期手術(shù)；手術(shù)時間15～90 min，平均(33.5±16.5)min；其中1例患者因術(shù)中囊腫尋找困難致手術(shù)時間延長為90 min，其余患者在15～50 min內(nèi)完成。1例術(shù)中未找到囊腫，25例患者順利行囊腫開窗內(nèi)引流術(shù)，其中15例患者術(shù)中通過使用經(jīng)皮腎囊腫穿刺注射亞甲藍輔助尋找囊腫壁。1例多發(fā)囊腫患者軟鏡下切開第一個囊腫，輸尿管軟鏡進入囊腔內(nèi)探查后于一處發(fā)現(xiàn)臨近第二個囊腫壁，同時行鈥激光開窗引流；1例患者一期行腎結(jié)石軟鏡碎石術(shù)，二期行腎囊腫內(nèi)引流術(shù)；1例患者術(shù)后CT提示D-J管腎盂端不在囊腔內(nèi)。術(shù)后住院時間1～4 d，平均(1.85±0.78) d。

術(shù)后并發(fā)癥4例，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，均為Clavien Ⅰ級并發(fā)癥。2例術(shù)后腰痛，給予保守對癥治療2～3 d后好轉(zhuǎn)；1例發(fā)熱患者，體溫最高38.5 ℃，術(shù)后抗感染治療1 d后體溫恢復(fù)正常，觀察2 d后出院；1例腎周血腫，血紅蛋白從129 g/L逐漸下降至104 g/L，最終通過保守治療逐漸穩(wěn)定，術(shù)后3個月復(fù)查時血腫消失。術(shù)后隨訪3～24個月，無變化2例(其中1例未找到囊腫)。具體見表1。

表1 術(shù)后隨訪時囊腫變化(包括置入D-J管期間) (例)

3 討 論

腎囊腫為常見的腎臟良性腫瘤，多數(shù)無癥狀，常在體檢中發(fā)現(xiàn)，當囊腫體積明顯增大或壓迫腎臟集合系統(tǒng)時可引起腰痛等癥狀。對于腎囊腫的治療，2014年版中華泌尿外科診療指南指出直徑>4 cm或引起壓迫梗阻影像學(xué)改變者建議手術(shù)治療[2]，腎囊腫的治療主要有腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)和經(jīng)皮腎囊腫穿刺抽吸術(shù)。腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)現(xiàn)今仍是腎囊腫的首選治療方法，其優(yōu)點為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、囊腫治愈率達60%～90%、腹痛緩解率為62%～100%[3-4]。但腹腔鏡手術(shù)中若存在腎周炎癥引起的腎周粘連時，手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生率增加，需行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)[5]，同時存在腹膜破裂引起術(shù)后腸梗阻、血尿、尿外滲、感染、腸道損傷、切口疝、胸膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，其發(fā)生率為15%～37%[6-7]。經(jīng)皮腎囊腫穿刺抽吸術(shù)復(fù)發(fā)率高，故臨床應(yīng)用較少，可成為手術(shù)失敗后的備用方案。

近年來隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展及泌尿外科醫(yī)生們的不斷探索，輸尿管軟鏡逐漸被應(yīng)用到腎囊腫的治療中，通過自然腔道將囊腫壁切開開窗引流至集合系統(tǒng)的方法可達到治療腎囊腫的目的，且術(shù)后住院時間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，充分發(fā)揮了RIRS微創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)勢。輸尿管軟鏡手術(shù)完全經(jīng)腔道進行，避免了開放及腹腔鏡手術(shù)帶來的損傷，不會損傷周圍臟器，由于囊腫壁會不斷產(chǎn)生囊液，通過制造將囊液不斷流入集合系統(tǒng)的方法達到治療效果，就算引起尿瘺，尿液也將流入集合系統(tǒng)，對腎臟本身影響極小，患者術(shù)后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率低。輸尿管軟鏡也非常適用于肥胖、脊柱側(cè)彎、既往存在腎臟手術(shù)史、老年或心肺條件差等腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險及難度大的特殊患者[11]，其術(shù)后住院時間也較短。魏森鑫等[11]報道了16例腎盂旁囊腫輸尿管軟鏡內(nèi)引流的臨床經(jīng)驗，16例均成功完成手術(shù)，平均手術(shù)時間40(29～60)min，平均術(shù)后住院時間6(5～7 ) d，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后住院時間也較短。我們認為在安全的前提下可進一步縮短術(shù)后住院時間，本組26例患者術(shù)后住院時間1～4 d，平均(1.85±0.78) d，其中1例患者4 d、3例患者3 d、其余患者均為1～2 d。

輸尿管軟鏡治療腎囊腫術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，本組僅有4例Clavien Ⅰ級并發(fā)癥。袁慧星等[5]比較了傳統(tǒng)腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)與輸尿管軟鏡腎囊腫內(nèi)引流術(shù)的手術(shù)療效，其術(shù)后住院[(4.0±1.0)dvs.(2.7±0.8)d]及手術(shù)時間[(50．4±15．4)minvs.(20．5±5．5)min]輸尿管軟鏡組明顯少于腹腔鏡組，與我們的研究結(jié)果一致。楊嗣星等[9]的研究評估了輸尿管軟鏡治療52例腎囊性疾病的療效，其中4例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥：3例ClavienⅠ級并發(fā)癥為發(fā)熱，未經(jīng)特殊處理體溫降至正常；1例ClavienⅡ級并發(fā)癥，為腎絞痛，給予止痛對癥治療后好轉(zhuǎn)。軟鏡手術(shù)另一個優(yōu)點是高效，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低。楊金輝等[10]評估了輸尿管軟鏡治療25例腎盂旁囊腫患者的療效，其中除1例中轉(zhuǎn)腹腔鏡以外，成功行囊腫內(nèi)引流術(shù)24例。隨訪23例，其中術(shù)后隨訪3個月：12例囊腫消失，11例明顯縮??；術(shù)后24個月隨訪結(jié)果顯示：20例患者囊腫消失，3例囊腫明顯縮小。

雖然RIRS腔內(nèi)開窗引流治療腎囊腫手術(shù)有眾多優(yōu)點，但同時也存在相應(yīng)的難點，最大的難點莫過于術(shù)中尋找囊壁，也是造成手術(shù)時間過長的主要原因，本組有1例患者術(shù)中尋找囊腫困難，反復(fù)軟鏡及超聲探查未能找到明確囊腫壁。結(jié)合國內(nèi)多數(shù)學(xué)者的經(jīng)驗，我們認為尋找囊腫壁過程中可借鑒以下經(jīng)驗：①使用內(nèi)鏡在腔內(nèi)觀察囊腫壁，可見囊壁薄弱處為淡藍色，正常腎盂黏膜為粉紅色，當囊腫緊貼于集合系統(tǒng)時較易辨別[11]；②CTU可清晰顯示囊腫大小、位置及與集合系統(tǒng)之間的關(guān)系，更利于術(shù)中尋找，建議作為常規(guī)術(shù)前檢查項目；③術(shù)中聯(lián)合超聲可大致看到軟鏡與光纖的線狀輪廓，了解囊腫與軟鏡之間的關(guān)系，同時術(shù)中經(jīng)皮囊腫穿刺注射亞甲藍可幫助我們術(shù)中定位。彩超提供的二維超聲結(jié)構(gòu)圖像下如無法確定光纖位置，可開啟彩色多普勒血流成像，根據(jù)渦流明確軟鏡頭部，引流后超聲下可見囊腫明顯縮小[12]。通過以上方法，可顯著提高手術(shù)成功率，若仍無法找到囊腫壁，可考慮轉(zhuǎn)腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)或行經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化劑注射。

為進一步提高手術(shù)安全性及成功率，我們認為以下幾點需要術(shù)者注意：①嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，囊腫合并出血、感染等為手術(shù)禁忌證，建議行腹腔鏡手術(shù)。②軟鏡手術(shù)術(shù)前若存在尿路感染會顯著增加術(shù)后膿毒血癥發(fā)生的風(fēng)險，也是輸尿管軟鏡手術(shù)最嚴重的手術(shù)并發(fā)癥之一，故術(shù)前抗感染治療至關(guān)重要，同時盡量縮短手術(shù)時間，避免感染性休克發(fā)生[13]。③鈥激光開窗時應(yīng)避開血管搏動處，靠近腎門處的囊腫切開需要靠近背外側(cè)，防止對腎蒂血管產(chǎn)生損傷；在確保安全的前提下，囊腫壁應(yīng)盡量靠近邊緣切除，開大引流窗[14]。目前開窗大小暫無統(tǒng)一標準，但根據(jù)大多數(shù)學(xué)者經(jīng)驗直徑一般為1.0～1.5 cm、范圍1 cm2以上為理想大小，向外周放射狀切開。④開窗引流后詳細探查囊腫內(nèi)腔，發(fā)現(xiàn)特殊病變時應(yīng)及時處理。本組患者中有1例患者術(shù)中探查囊腫，于囊腔內(nèi)見一明顯淡藍色區(qū)域，CTU提示腎臟內(nèi)存在兩個相鄰囊腫，超聲探查后與第2個囊腫邊緣見到輸尿管軟鏡頭端，經(jīng)鈥激光切開后證實為腎囊腫，術(shù)后見2個囊腫均明顯縮小。⑤保證D-J管頭端放入到囊腔內(nèi)，以便充分引流及預(yù)防復(fù)發(fā)。

綜上所述，我們認為在嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，得益于RIRS手術(shù)微創(chuàng)、安全、高效、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，輸尿管軟鏡鈥激光開窗內(nèi)引流術(shù)可成為腎盂旁囊腫及腎內(nèi)型囊腫最理想的治療方式之一。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展及相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，輸尿管軟鏡鈥激光開窗引流術(shù)值得臨床推廣應(yīng)用。