腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后自發(fā)脊髓前動(dòng)脈綜合征醫(yī)療損害鑒定1 例

賈鵬，李明，2，李洋，易旭夫

1.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041；2.青海省黃南藏族自治州公安局，青海 黃南藏族自治州 811399；3.杭州醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州310000

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

向某，男，47 歲，因“墜落傷致腰部疼痛、功能障礙4 d”就診于某市人民醫(yī)院。入院時(shí)四肢肌力、肌張力正常，診斷為“L2椎體爆裂骨折”，行L1～L3經(jīng)皮有限切開(kāi)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后約11 h 出現(xiàn)右側(cè)胸背部劇烈疼痛，軀體左側(cè)乳頭平面以下痛覺(jué)、溫度覺(jué)消失，但觸覺(jué)、本體感覺(jué)存在，左下肢肌力減退。經(jīng)治療，目前左下肢仍無(wú)力?；挤秸J(rèn)為其術(shù)后出現(xiàn)左下肢單癱系醫(yī)方術(shù)中操作不當(dāng)所致，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，而醫(yī)方則認(rèn)為系患者自身疾?。顾枨皠?dòng)脈綜合征）所致，與手術(shù)操作無(wú)因果關(guān)系，醫(yī)方無(wú)責(zé)任。故雙方申請(qǐng)醫(yī)療損害司法鑒定。

1.2 病史摘要

某年5 月9 日，向某不慎從高約1 m 的梯子上墜落，傷后即感腰背部脹痛，不能翻身活動(dòng)，無(wú)大小便失禁，就診于某骨科診所，X 線檢查提示L2椎體壓縮性骨折，經(jīng)行對(duì)癥治療后腰痛無(wú)明顯緩解，但四肢可自主活動(dòng)。

5 月13 日轉(zhuǎn)入某市人民醫(yī)院。既往無(wú)糖尿病、高血壓及感染病史。入院查體：深、淺感覺(jué)正常，四肢肌力、肌張力正常，神經(jīng)生理反射存在，病理反射未引出。腰椎MRI 及CT 片示：L2椎體壓縮性骨折并骨挫傷（骨髓水腫）改變，壓縮程度約1/3，骨折累及椎體前、中柱，附件未見(jiàn)確切骨折征象，相應(yīng)節(jié)段椎管未見(jiàn)骨性狹窄，脊髓圓錐未見(jiàn)確切急性損傷信號(hào)（圖1A）；胸主動(dòng)脈未見(jiàn)明顯鈣化，腹主動(dòng)脈管壁鈣化（圖1B）。入院后完善相關(guān)輔助檢查：甘油三酯2.10 mmol/L（正常參考值0.45～1.81 mmol/L）、膽固醇7.80 mmol/L（正常參考值2.07～3.10 mmol/L）、低密度脂蛋白5.02 mmol/L（正常參考值2.07～3.10 mmol/L），予匹伐他汀鈣片降脂。無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，告知患方保守治療、切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)及有限切開(kāi)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)等治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)，患方選擇有限切開(kāi)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。于5 月17 日17：30—19：50 在全身麻醉下行“L2椎體爆裂骨折經(jīng)皮有限切開(kāi)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)”，麻醉用鹽酸格拉司瓊注射液、鹽酸右美托咪定注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨、丙泊酚乳狀注射液、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，吸入醫(yī)用七氟烷，術(shù)中在C 臂透視下植入椎弓根螺釘，螺釘位置滿意，骨折復(fù)位良好，術(shù)中失血50 mL。術(shù)中血壓（16.0～20.0）/（9.3～12.0）kPa［（120～150）/（70～90）mmHg］、呼吸19～20 次/min。術(shù)后麻醉恢復(fù)平穩(wěn)，血壓（16.8～19.2）/（8.3～12.1）kPa［（126～144）/（62～91）mmHg］，麻醉蘇醒后訴手術(shù)切口疼痛，未訴肢體無(wú)力等不適。術(shù)后約11 h 突發(fā)右側(cè)胸背部劇烈疼痛，軀體左側(cè)乳頭平面以下痛覺(jué)、溫度覺(jué)消失，但觸覺(jué)、本體感覺(jué)正常，左側(cè)提睪反射、肛周反射減弱，左下肢肌力、感覺(jué)減退，左側(cè)髂腰肌、股四頭肌、脛前肌肌力0 級(jí)，左側(cè)屈拇趾肌力4 級(jí)，余各足趾不能屈曲，病理征陰性，膝腱反射、跟腱反射未引出，導(dǎo)尿管通暢，右側(cè)腹壁反射、提睪反射、肛周反射、膝踝反射正常，雙上肢及右下肢肌力、肌張力、感覺(jué)正常。術(shù)后第2 天復(fù)查全脊髓MRI 示：L1～L3椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定位置正常，椎管內(nèi)無(wú)異常占位，T3水平以下胸腰段脊髓見(jiàn)散在節(jié)段性T1等信號(hào)影、T2高信號(hào)影，橫斷面上見(jiàn)T2高信號(hào)影位于脊髓偏左側(cè)，頸髓未見(jiàn)異常信號(hào)影，胸段及上腰段未見(jiàn)椎間盤(pán)突出、椎體骨贅增生等退行性變（圖2）。顱腦MRI未見(jiàn)異常。經(jīng)多學(xué)科疑難病例討論及上級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診后考慮脊髓前動(dòng)脈綜合征，予以擴(kuò)張血管、改善局部微循環(huán)、預(yù)防血栓、激素抗感染、脫水消腫及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。術(shù)后第3 天拔除尿管后二便可，術(shù)后第6 天患者右側(cè)胸背部劇烈疼痛明顯緩解，股四頭肌肌力1 級(jí)，左側(cè)髂腰肌、脛前肌肌力0 級(jí)，左側(cè)屈趾肌力約4 級(jí)，余持續(xù)無(wú)明顯改善。術(shù)后第22 天復(fù)查甘油三酯2.38 mmol/L、膽固醇7.48 mmol/L、低密度脂蛋白4.53 mmol/L。

圖1 術(shù)前MRI及CT 影像Fig.1 Preoperative MRI and CT images

圖2 術(shù)后第2 天全脊髓MRI影像Fig.2 MRI images of the whole spinal cord on the postoperative day 2

同年8 月22 日轉(zhuǎn)入某上級(jí)醫(yī)院。入院查體：軀體左側(cè)自乳頭平面以下痛覺(jué)、溫度覺(jué)減退，觸覺(jué)、深感覺(jué)正常；左下肢肌力1-級(jí)，肌張力降低，各腱反射未引出；右下肢及雙上肢肌力、肌張力均正常，各腱反射活躍；病理征陰性。全脊髓MRI 示：T3平面以下胸腰段脊髓、圓錐散在節(jié)段性T2高信號(hào)影，橫斷面示病灶位于脊髓偏左側(cè)，頸髓未見(jiàn)異常信號(hào)影。入院后完善腰椎穿刺檢查未見(jiàn)異常，予對(duì)癥治療。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

向某腰背部正中遺留6 處短線形手術(shù)切口瘢痕，長(zhǎng)度在1.5～2.5 cm。左大腿肌肉較對(duì)側(cè)萎縮，軀體左側(cè)乳頭平面以下痛覺(jué)、溫度覺(jué)減退，觸覺(jué)、深感覺(jué)正常。左下肢肌力3 級(jí)，肌張力降低，余肢體肌力、肌張力正常。左側(cè)膝腱反射、跟腱反射未引出，左側(cè)腹壁反射、提睪反射、肛周反射減弱。右側(cè)膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射、提睪反射、肛周反射均正常引出。病理征陰性。肛周無(wú)壓瘡，肛門(mén)無(wú)糞便附著，尿道外口無(wú)溢液。

1.4 閱片所見(jiàn)

復(fù)閱術(shù)后第2 天及3 個(gè)月余全脊髓MRI 片示：L1～L3椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定位置正常，椎管內(nèi)無(wú)異常占位，T3水平以下胸腰段脊髓、圓錐見(jiàn)散在節(jié)段性T1等信號(hào)、T2高信號(hào)影，橫斷面上見(jiàn)T2高信號(hào)影位于脊髓偏左側(cè)，呈“獨(dú)眼龍”征象，頸髓未顯示異常信號(hào)影。

1.5 鑒定意見(jiàn)

某市人民醫(yī)院對(duì)向某的診療行為存在過(guò)錯(cuò)，不排除該過(guò)錯(cuò)與向某目前遺留的左下肢單癱之間存在一定的因果關(guān)系，但其左下肢單癱主要系自身脊髓前動(dòng)脈綜合征所致，建議醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的原因力大小為輕微作用。

2 討論

2.1 關(guān)于脊髓前動(dòng)脈綜合征

脊髓前動(dòng)脈大多起源于雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段末端，在C1～C5甚至更低水平匯合為一條脊髓前動(dòng)脈沿脊髓前正中裂下行[1]，也有不吻合的兩條脊髓前動(dòng)脈縱貫脊髓全長(zhǎng)的情況，較為罕見(jiàn)[2]。頸升動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈與腰動(dòng)脈等節(jié)段性動(dòng)脈的分支沿椎間孔進(jìn)入椎管，分為前、后根動(dòng)脈。前根動(dòng)脈與脊髓前動(dòng)脈向脊髓內(nèi)發(fā)出的兩條溝連合動(dòng)脈之間形成豐富的毛細(xì)血管吻合網(wǎng)，分別為脊髓半側(cè)供血，營(yíng)養(yǎng)脊髓橫斷面前2/3 區(qū)域，包括灰質(zhì)前角、側(cè)角、中央灰質(zhì)及側(cè)索中的椎體束、脊髓丘腦束。有學(xué)者[3]認(rèn)為，T4及L1兩節(jié)動(dòng)脈管徑細(xì)、血運(yùn)吻合差，是脊髓梗死（spinal cord infarction，SCI）的好發(fā)區(qū)。

SCI 與腦卒中相比并不常見(jiàn)，約占所有脊髓疾病的8%、所有卒中的1%[4]，平均發(fā)病年齡為55 歲，男、女性比例為1.9∶1[5]。SCI 病因多樣，以動(dòng)脈粥樣硬化為主，國(guó)外研究[6]結(jié)果顯示，SCI 的病因中有23.6%為動(dòng)脈粥樣硬化，23.6%病因不明，11%為主動(dòng)脈手術(shù)或支架并發(fā)癥，11%為主動(dòng)脈夾層，11%為椎動(dòng)脈夾層，5.4%為椎動(dòng)脈梗塞，5.4%為血管炎，3.6%為低血壓，脊髓手術(shù)僅占1.8%，故所有可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥等均可能誘發(fā)SCI。

脊髓前動(dòng)脈綜合征（anterior spinal artery syndrome，ASAS）是指因脊髓前動(dòng)脈供血障礙，缺血、缺氧致脊髓組織缺血性壞死或軟化而引起中樞性肢體癱瘓、痛溫覺(jué)障礙和直腸膀胱括約肌障礙的一類(lèi)病癥，是SCI的一種主要類(lèi)型，約占SCI的87.2%[7]。ASAS發(fā)病多急驟，一般以脊髓病變節(jié)段上緣相應(yīng)水平的劇烈神經(jīng)根性疼痛、麻木為首發(fā)癥狀，在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)展至高峰，其主要臨床癥狀和體征包括：四肢癱或截癱，腱反射消失，肌張力低下，國(guó)外偶有單肢癱的案例報(bào)道[8-9]；分離性感覺(jué)障礙，病變水平以下痛覺(jué)、溫度覺(jué)障礙而觸覺(jué)、深感覺(jué)常保留；直腸膀胱括約肌障礙，早期表現(xiàn)為尿潴留，后期表現(xiàn)為尿失禁。國(guó)內(nèi)有頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后因硬膜外麻醉并發(fā)ASAS 的案例[10-12]報(bào)道，其形成原因多與椎間盤(pán)突出、椎體增生骨贅、后縱韌帶骨化、硬膜外血腫壓迫脊髓前動(dòng)脈或術(shù)中牽拉神經(jīng)根致根動(dòng)脈痙攣缺血、全身性低血壓有關(guān)。MRI 對(duì)ASAS 的診斷具有重要價(jià)值，典型影像學(xué)表現(xiàn)為脊髓橫斷面上“蛇眼征”和縱切面上“鉛筆樣”T1等信號(hào)或T1低信號(hào)影、T2高信號(hào)影，大多為胸段至脊髓圓錐的縱行廣泛病變（一般≥3 個(gè)椎體節(jié)段）[13]。但“蛇眼征”并非ASAS 的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，亦可見(jiàn)于青少年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮、肌萎縮側(cè)索硬化等病。腦脊液檢查多無(wú)異常，但可用于排除脊髓炎等病變。選擇性脊髓動(dòng)脈造影是ASAS 確診的金標(biāo)準(zhǔn)，然而其為有創(chuàng)性檢查并可能加重ASAS，故ASAS的診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)和MRI影像學(xué)特征[9]，在ASAS病因尚不明確的情況下，主動(dòng)脈和腦血管計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查有助于尋找病因。ASAS 目前仍無(wú)特異性療法，治療原則以擴(kuò)張血管、改善局部微循環(huán)為主，預(yù)后多不佳，肢體功能障礙一般難以完全恢復(fù)。

ASAS 需與急性脊髓炎、多發(fā)性硬化等病相鑒別。（1）急性脊髓炎。常見(jiàn)于青少年，MRI 表現(xiàn)為病變段脊髓腫脹增粗，呈細(xì)條狀、斑片狀等，或T1低信號(hào)、T2高信號(hào)影，邊緣相對(duì)模糊，病變節(jié)段較長(zhǎng)，橫斷面亦可出現(xiàn)“蛇眼征”，但病變范圍多大于脊髓橫斷面的2/3，呈橫貫性損害，發(fā)病前常有明顯的感染病史，腦脊液檢查白細(xì)胞數(shù)明顯增高。（2）多發(fā)性硬化。一種常見(jiàn)的炎性脫髓鞘疾病，脊髓病灶多發(fā)，常見(jiàn)于頸髓，一般小于2 個(gè)椎體節(jié)段，且顱內(nèi)亦有病灶，腦脊液檢查免疫球蛋白增高。

2.2 關(guān)于術(shù)后左下肢肌力、感覺(jué)減退的原因分析

本例系中年男性，L1～L3經(jīng)皮有限切開(kāi)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后約11 h 突發(fā)右側(cè)胸背部劇烈疼痛，軀體左側(cè)乳頭平面以下分離性感覺(jué)障礙（痛覺(jué)和溫度覺(jué)消失，而觸覺(jué)、深感覺(jué)正常），左側(cè)提睪、肛周反射減弱，左下肢肌力、感覺(jué)減退，膝腱、跟腱反射未引出。術(shù)后左下肢單癱的形成原因?yàn)楸纠t(yī)療損害鑒定的爭(zhēng)議點(diǎn)：（1）本例手術(shù)操作平面為L(zhǎng)1～L3節(jié)段，假設(shè)存在術(shù)中操作損傷L1～L3節(jié)段脊髓，則癱瘓和感覺(jué)障礙平面應(yīng)與手術(shù)操作平面相一致，多呈脊髓橫貫性損傷表現(xiàn)，與本例臨床表現(xiàn)不相符，且本例為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中失血少（50 mL），損傷根動(dòng)脈的可能性較小，術(shù)后復(fù)查腰椎MRI 示L1～L3椎弓根螺釘內(nèi)固定位置正常，椎管內(nèi)無(wú)異常占位，可排除醫(yī)源性手術(shù)損傷致左下肢單癱。（2）本例手術(shù)麻醉方式為全身麻醉，麻醉用藥符合臨床規(guī)范，無(wú)縮血管或降血壓用藥，術(shù)中及術(shù)后無(wú)低血壓，可排除麻醉相關(guān)低血壓致左下肢單肢癱。（3）術(shù)后全脊髓MRI 示T3平面以下胸腰段脊髓散在節(jié)段性T1等信號(hào)、T2高信號(hào)影，頭顱MRI 未見(jiàn)異常，近期無(wú)感染病史，術(shù)后3 個(gè)月余腦脊液檢查未見(jiàn)異常，可排除急性脊髓炎、多發(fā)性硬化致左下肢單癱。

本例特異性臨床表現(xiàn)及MRI 影像學(xué)表現(xiàn)與ASAS的臨床特征相符，患者自身存在高脂血癥、主動(dòng)脈鈣化等ASAS 危險(xiǎn)因素，說(shuō)明本例符合自發(fā)性ASAS 致左下肢單癱，但由于本例胸段及上腰段未見(jiàn)椎間盤(pán)突出、椎體骨贅增生等退行性變，亦未行主動(dòng)脈和腦血管CTA 或MRA 檢查，其具體發(fā)病原因不明。臨床報(bào)道的ASAS 致肢體癱瘓多為四肢癱或截癱且常伴大、小便功能障礙[9]。理論上，一側(cè)溝連合動(dòng)脈阻塞可能導(dǎo)致脊髓橫斷面前2/3 的半側(cè)梗死引起單肢癱，但一支溝連合動(dòng)脈供血節(jié)段有限，如本例長(zhǎng)節(jié)段性脊髓半側(cè)梗死，其原因可能是某些人群存在兩條脊髓前動(dòng)脈供應(yīng)脊髓全段[2]，此亦為本例無(wú)大小便功能障礙且脊髓橫斷面MRI 影像學(xué)表現(xiàn)呈“獨(dú)眼龍”而非典型“蛇眼征”的原因。

2.3 關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)

向某術(shù)前檢查無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，L2椎體壓縮性骨折達(dá)1/3，椎體附件無(wú)骨折，椎管內(nèi)無(wú)占位，具有行經(jīng)皮有限切開(kāi)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證[14]。但某市人民醫(yī)院對(duì)向某的診療行為存在以下過(guò)錯(cuò)：（1）入院血脂檢查提示高脂血癥，醫(yī)方予降脂對(duì)癥處理，但術(shù)前未再次復(fù)查了解血脂情況，術(shù)后第22 天復(fù)查提示血脂仍較高，說(shuō)明醫(yī)方對(duì)向某的血脂控制欠佳。（2）術(shù)后醫(yī)方曾考慮為ASAS，但醫(yī)方未予完善腦脊液檢查以排除急性脊髓炎、多發(fā)性硬化等疾病，亦未完善主動(dòng)脈和腦血管CTA 或MRA 檢查積極尋找病因。（3）向某在醫(yī)方住院治療長(zhǎng)達(dá)3 個(gè)月余，在左下肢肌力降低等病情仍無(wú)明顯改善的情況下，醫(yī)方未囑其盡早轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，說(shuō)明醫(yī)方在控制血脂、完善術(shù)后相關(guān)輔助檢查及轉(zhuǎn)診方面存在一定過(guò)錯(cuò)，不能排除上述醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與向某目前遺留右下肢單癱之間存在一定的因果關(guān)系，建議醫(yī)方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的原因力大小為輕微作用。

綜上，在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中，對(duì)于脊柱手術(shù)后出現(xiàn)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙的醫(yī)療損害鑒定，因后果多較嚴(yán)重、醫(yī)療爭(zhēng)議較大、患者可接受度低，應(yīng)注意綜合考慮患者手術(shù)麻醉史、自身潛在基礎(chǔ)疾病及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)等因素，在逐一排除相關(guān)醫(yī)源性因素后，考慮ASAS應(yīng)有充分的診斷依據(jù)，且盡可能尋找病因，向患者作出合理的解釋?zhuān)颊咭蓱]。