法醫(yī)學(xué)醫(yī)療損害司法鑒定的屬性與特征

劉寧國

司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海200063

醫(yī)療糾紛一直是國內(nèi)外爭議較大且處理棘手的一個(gè)社會(huì)問題。近年來，隨著國家的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，全民生活水平的日益提高，人們對(duì)健康的要求也相應(yīng)提高。雖然醫(yī)患雙方都是以治療患者疾病、減輕患者痛苦為出發(fā)點(diǎn)，但由于種種原因造成醫(yī)療結(jié)果與預(yù)期效果出現(xiàn)一定偏差時(shí)，就可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生[1]。隨著我國法制化進(jìn)程的加快和公民依法維權(quán)意識(shí)的提高，因醫(yī)療糾紛經(jīng)過協(xié)商、調(diào)解后仍難以達(dá)成一致意見而最終選擇訴訟途徑的案件逐年增多。

我國早在1987 年由國務(wù)院發(fā)布實(shí)施《醫(yī)療事故處理辦法》，后又于2002 年更新頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，提出了醫(yī)療事故的概念、分類和解決辦法。2009 年，全國人民代表大會(huì)通過了《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》，首次提出醫(yī)療損害、醫(yī)療過錯(cuò)的概念以及相應(yīng)的解決辦法。2018 年，國務(wù)院公布了《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》明確了醫(yī)療損害、醫(yī)療過錯(cuò)以及因果關(guān)系等理念，并規(guī)定醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)均可開展醫(yī)療損害鑒定。在鑒定實(shí)施層面，2021 年2 月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)印發(fā)了《醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定規(guī)則》，對(duì)于醫(yī)學(xué)會(huì)開展醫(yī)療損害鑒定加以規(guī)范。同年11 月，司法部發(fā)布了《醫(yī)療損害司法鑒定指南》，從司法鑒定角度提出了醫(yī)療損害司法鑒定應(yīng)遵循的程序和方法。

在當(dāng)前《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）并行有效的前提下，我國面臨醫(yī)療糾紛鑒定“二元制”的情況可能長期并存。如何準(zhǔn)確理解和把握法醫(yī)學(xué)醫(yī)療損害司法鑒定的屬性與特征，法醫(yī)學(xué)司法鑒定人如何準(zhǔn)確、規(guī)范、科學(xué)地開展醫(yī)療損害司法鑒定活動(dòng)，是值得研究與探討的重要問題。

1 法醫(yī)學(xué)醫(yī)療損害司法鑒定的屬性

1.1 醫(yī)療損害歸屬于法醫(yī)學(xué)人身傷害的范疇

1.1.1 《民法典》中的“醫(yī)療損害”著眼于患者受到的損害

《民法典》第七編“侵權(quán)責(zé)任”第一千二百一十八條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”?？梢?，該條款以醫(yī)療過程中發(fā)生的“患者損害”結(jié)果為出發(fā)點(diǎn)，溯源至醫(yī)療活動(dòng)中存在“過錯(cuò)”，再追溯醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)“賠償責(zé)任”。對(duì)比《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條的規(guī)定：“本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故”，其順序是首先要界定醫(yī)療活動(dòng)中是否存在違反法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范的行為，然后再判斷這些行為是否造成了患者的人身損害。雖然實(shí)質(zhì)內(nèi)容相似，但順序不同，反映其著眼點(diǎn)或落腳點(diǎn)的細(xì)微差別（圖1），即《民法典》更注重對(duì)人身損害侵權(quán)的追溯。基于醫(yī)療糾紛防范和處理的醫(yī)學(xué)鑒定以事故調(diào)解和防范為目的，重點(diǎn)在于對(duì)過錯(cuò)的評(píng)價(jià)和總結(jié)，而對(duì)人身損害后果的規(guī)定比較模糊。例如，原衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)）曾對(duì)損害后果解釋為“死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙。不及這種程度，則不認(rèn)定為醫(yī)療事故。在胸腔、腹腔、盆腔、顱內(nèi)及深部組織遺留紗布、器械等異物，開錯(cuò)手術(shù)部位造成較大創(chuàng)傷，或造成嚴(yán)重毀容等，可認(rèn)定為醫(yī)療事故。但反應(yīng)輕微，或體內(nèi)遺留的異物微小，不需再行手術(shù)，或異物被及時(shí)發(fā)現(xiàn)、取出，無明顯不良后果者，不能認(rèn)定為醫(yī)療事故”[2]?？梢姡卺t(yī)療事故處理與防范的思路下，存在患者部分權(quán)利得不到保護(hù)的可能。而醫(yī)療損害司法鑒定則以患者人身損害為導(dǎo)向，把損害后果細(xì)分為死亡、殘疾、病程延長、病情加重、錯(cuò)誤受孕、錯(cuò)誤生產(chǎn)、錯(cuò)誤生命、喪失生存機(jī)會(huì)、喪失康復(fù)機(jī)會(huì)等，基本涵蓋了醫(yī)療損害后果的各種情形，體現(xiàn)了法醫(yī)學(xué)醫(yī)療損害司法鑒定更加注重與“侵權(quán)責(zé)任”相銜接的特點(diǎn)[3]。

圖1 醫(yī)學(xué)鑒定與司法鑒定的路徑對(duì)比Fig.1 Comparison of paths between medical identification and forensic identification

1.1.2 人身損害是法醫(yī)學(xué)的研究任務(wù)

根據(jù)法醫(yī)學(xué)的定義，“法醫(yī)學(xué)是研究人體的死亡、損傷及個(gè)人識(shí)別等相關(guān)問題，并為司法實(shí)踐提供科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)科學(xué)”[4]。可見，法醫(yī)學(xué)的目的就是立足于人體死亡、損傷的后果，為司法實(shí)踐找尋醫(yī)學(xué)科學(xué)證據(jù)。從學(xué)科的任務(wù)來看，“法醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生基于法律實(shí)施的需要”，為此，需要“通過法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)提供科學(xué)證據(jù)，協(xié)助偵查及刑事和民事案件的審判”[4]。在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，法醫(yī)病理學(xué)或法醫(yī)臨床學(xué)鑒定人通過尸體解剖、活體體格檢查并結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)、臨床病史資料、案情資料等進(jìn)行分析，判斷造成人身損害的原因，為司法、行政部門最終解決相關(guān)問題提供科學(xué)依據(jù)。這一點(diǎn)同樣符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》關(guān)于“造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙，或是造成患者明顯人身損害的其他后果”的相關(guān)規(guī)定。因此，醫(yī)療損害司法鑒定中的“損害”并未超出法醫(yī)學(xué)人身損害的研究范圍。

1.1.3 人身損害因果關(guān)系分析是法醫(yī)學(xué)的職責(zé)

法醫(yī)學(xué)的死亡原因分析，需要全面考慮可能參與導(dǎo)致死亡的各種因素的先后、主次、相互關(guān)系，分清根本死因、直接死因、輔助死因、誘因、聯(lián)合死因等[5]。在法醫(yī)病理學(xué)實(shí)踐中，醫(yī)源性因素作為一種偶然條件性致命傷[6]，本身就需要納入死因分析的范疇。而在法醫(yī)臨床學(xué)損傷鑒定中，損傷與疾病在人身損害后果中的參與程度，也是法醫(yī)學(xué)多因一果鑒定中復(fù)雜而常見的內(nèi)容之一[7]。因此，醫(yī)療損害司法鑒定中因果關(guān)系分析的實(shí)質(zhì)就是原因與過錯(cuò)關(guān)聯(lián)性的判斷，屬于事實(shí)因果關(guān)系分析的范疇[8]。

1.2 醫(yī)療損害司法鑒定具有公共法律服務(wù)屬性

1.2.1 醫(yī)療損害司法鑒定屬于公共法律服務(wù)的范疇

作為司法鑒定的一種，醫(yī)療損害司法鑒定也屬于公共法律服務(wù)的范疇。2019 年7 月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加快推進(jìn)公共法律服務(wù)體系建設(shè)的意見》，要求加快推進(jìn)公共法律服務(wù)體系建設(shè)，全面提升公共法律服務(wù)能力和水平。將醫(yī)療損害司法鑒定納入公共法律服務(wù)平臺(tái)，規(guī)范醫(yī)療過錯(cuò)、因果關(guān)系及其原因力的認(rèn)定程序，嚴(yán)格落實(shí)文書制作、出庭作證等方面的制度建設(shè)，有助于發(fā)揮醫(yī)療損害司法鑒定在訴訟活動(dòng)中的特殊功能和地位，使專業(yè)性很強(qiáng)的醫(yī)療損害司法鑒定也可以接受全面、嚴(yán)格的審視和評(píng)議，以便充分保障醫(yī)療糾紛訴訟當(dāng)事人的權(quán)利，體現(xiàn)以人民為中心的價(jià)值觀[9]。

1.2.2 醫(yī)療損害司法鑒定符合訴訟要求

醫(yī)療損害司法鑒定證據(jù)屬于證據(jù)的一種，在訴訟程序規(guī)范化的趨勢下，鑒定意見的證據(jù)屬性在不斷加強(qiáng)[10]。為進(jìn)一步規(guī)范訴訟中的司法鑒定證據(jù)，最高人民法院發(fā)布了《關(guān)于人民法院民事訴訟中委托鑒定審查工作若干問題的規(guī)定》（法〔2020〕202 號(hào)），在對(duì)鑒定事項(xiàng)、鑒定材料、鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人、鑒定意見書的審查以及鑒定活動(dòng)的監(jiān)督等方面提出了嚴(yán)格而具體的要求。在《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》中，又從醫(yī)療損害司法鑒定的委托、鑒定事項(xiàng)、鑒定要求、鑒定意見以及鑒定人出庭作證方面提出了明確的要求。司法鑒定機(jī)構(gòu)遵照全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》設(shè)置，納入統(tǒng)一的司法鑒定管理體系，鑒定活動(dòng)遵循《司法鑒定程序通則》的規(guī)定，在鑒定材料的收受、審核以及質(zhì)證、聽證方面有規(guī)范統(tǒng)一的程序，可充分保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。司法鑒定在法律地位上處于中立的第三方立場，鑒定意見不僅要接受法庭的審查，必要時(shí)還要求鑒定人出庭接受當(dāng)事各方的質(zhì)詢。由于司法鑒定意見采取鑒定人負(fù)責(zé)制，鑒定人須對(duì)當(dāng)事各方的投訴進(jìn)行答復(fù)，還要接受司法鑒定管理部門、人民法院的督查。一旦發(fā)現(xiàn)鑒定人違規(guī)，可能從法律或行政管理等不同層面進(jìn)行處罰，從多方面確保鑒定活動(dòng)的規(guī)范、公正。

1.2.3 醫(yī)療損害鑒定人負(fù)責(zé)制有利于司法辦案工作的銜接

鑒定人作為鑒定意見的直接責(zé)任人，在永久追責(zé)的制度下必須保持對(duì)鑒定意見科學(xué)性、合理性、公正性等方面的慎重態(tài)度。鑒定意見一旦出具，其全部內(nèi)容要經(jīng)律師、專家輔助人、投訴人、管理部門調(diào)查人員的反復(fù)盤詰。無論在鑒定程序上還是鑒定細(xì)節(jié)上，鑒定人須反復(fù)核實(shí)、落實(shí)。如果鑒定意見被確認(rèn)出現(xiàn)紕漏、疏漏，則可能受到司法鑒定管理部門或者司法機(jī)關(guān)的嚴(yán)懲。為此，鑒定人會(huì)從多方面加強(qiáng)與司法辦案工作的銜接：（1）在材料接收方面，主動(dòng)配合法官做好材料審核工作，針對(duì)醫(yī)療糾紛最容易產(chǎn)生的材料真實(shí)性方面的質(zhì)疑，及時(shí)與委托人溝通和協(xié)調(diào)，力求在鑒定受理前解決材料真實(shí)性、合法性的問題；（2）在當(dāng)事人訴求方面，通過審核民事訴狀、當(dāng)事人陳述材料并召開聽取陳述意見會(huì)議，對(duì)于無法通過證據(jù)證明的情節(jié)或不符合科學(xué)性的訴求，以第三方角度從醫(yī)學(xué)專業(yè)方面做好解釋說明工作，將訴訟向?qū)I(yè)性、合法性方面引導(dǎo)；（3）在鑒定意見出具后，對(duì)于爭議的焦點(diǎn)問題，鑒定人可通過書面答復(fù)質(zhì)詢意見、當(dāng)庭陳述等形式，盡可能以通俗易懂的語言對(duì)專業(yè)問題進(jìn)行解釋和說明，更有利于訴訟參與方和法官對(duì)鑒定意見的充分理解。

1.3 醫(yī)療損害司法鑒定的專業(yè)性

由法醫(yī)鑒定人主導(dǎo)的醫(yī)療損害司法鑒定，在臨床醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)性一直遭到非議。代表性的觀點(diǎn)有：臨床醫(yī)學(xué)分科較細(xì)，知識(shí)更新較快，除了涉及專業(yè)的診療規(guī)范、專家共識(shí)外，還包含較多的臨床經(jīng)驗(yàn)，故認(rèn)為采取以臨床醫(yī)生為主導(dǎo)的“合議制”更能體現(xiàn)專業(yè)性[11]。然而，該觀點(diǎn)值得商榷。筆者認(rèn)為，醫(yī)療損害司法鑒定意見的專業(yè)性并不低于醫(yī)學(xué)會(huì)組織的臨床醫(yī)學(xué)專家“合議制”意見。具體理由如下：

（1）針對(duì)性強(qiáng)?！端痉ㄨb定程序通則》第三十三條規(guī)定“鑒定過程中，涉及復(fù)雜、疑難、特殊技術(shù)問題的，可以向本機(jī)構(gòu)以外的相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的專家進(jìn)行咨詢”。因此，針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，多數(shù)司法鑒定機(jī)構(gòu)會(huì)就案件所涉及的專業(yè)問題，書面咨詢各相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)專家的意見。鑒定人可根據(jù)起訴狀和聽取陳述意見會(huì)上的陳述、答辯意見，提煉歸納醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)問題或疑似過錯(cuò)的環(huán)節(jié)，有針對(duì)性地咨詢相應(yīng)專業(yè)的專家[12]。由于書面咨詢采用一一列舉細(xì)節(jié)問題的問答方式，專家也需針對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行具體判斷，故可有效避免單純讓專家籠統(tǒng)判斷“整個(gè)過程是否有過錯(cuò)”的隨意性和主觀性，從而使鑒定意見針對(duì)性強(qiáng)，更有利于庭審時(shí)對(duì)焦點(diǎn)問題的甄別和辨析，也有助于在投訴處理、督查時(shí)對(duì)細(xì)節(jié)問題進(jìn)行核實(shí)。

（2）專業(yè)定位準(zhǔn)確。當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)分類越來越細(xì)，即使同樣具有高級(jí)職稱的臨床醫(yī)學(xué)專家，也會(huì)因?qū)I(yè)分類不同而使其對(duì)其他?？茊栴}難以全面把握。例如，同樣是兒內(nèi)科專家，可能因?qū)I(yè)分類不同而在兒童急診與重癥醫(yī)學(xué)、兒童感染醫(yī)學(xué)、小兒血液病學(xué)或新生兒醫(yī)學(xué)等方面各有所長，但不一定能在多個(gè)學(xué)科分類兼具權(quán)威性。司法鑒定人根據(jù)專家各自擅長的專業(yè)分別咨詢意見，可最大程度地獲得定位準(zhǔn)確的專業(yè)判斷，該措施較之片面追求形式上的公正而通過抽簽選取專家的方式更合理，因?yàn)楹笳呖赡軙?huì)因最適合的專家未被抽中而降低了專業(yè)性。此外，由于臨床醫(yī)療過程千變?nèi)f化，許多患者往往合并多種疾病，專家會(huì)診也可能涉及多個(gè)專業(yè)，故鑒定往往不能拘泥于初診的專業(yè)。例如，患者行骨科內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)感染的醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方可能對(duì)于手術(shù)本身并無爭議，矛盾點(diǎn)在于術(shù)后抗感染措施是否恰當(dāng)，此時(shí)感染科專家的意見可能比骨外科專家意見更重要[13]。再如，患者擇期行普外科手術(shù)但合并有心臟疾病，醫(yī)療糾紛的焦點(diǎn)問題在于術(shù)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科時(shí)而非手術(shù)過程，此時(shí)如果以普外科專家為主導(dǎo)而不考慮心內(nèi)科專家意見，也會(huì)產(chǎn)生專業(yè)定位不準(zhǔn)確的問題[14]。

（3）嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)。醫(yī)療糾紛處理過程歷時(shí)較長，涉及專業(yè)問題較多，雙方針對(duì)所爭論的焦點(diǎn)問題可能都已自行咨詢過相關(guān)專家或查閱過大量資料，加上可能涉及影像學(xué)資料的觀察與會(huì)診，病理切片的復(fù)驗(yàn)，以及新、舊診療指南和診療常規(guī)涉及的細(xì)微差別等問題，即便是極具權(quán)威性的臨床醫(yī)學(xué)專家，也往往需要翻閱有關(guān)規(guī)定、查閱權(quán)威專著甚至檢索最新的專業(yè)期刊等，才能從最科學(xué)、準(zhǔn)確的角度逐一解決問題。書面咨詢意見的形式可以給被咨詢專家更多的時(shí)間醞釀、組織、撰寫咨詢意見，這種形式較之專家開會(huì)討論、臨場發(fā)言的合議制更嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)。

（4）客觀、公正。咨詢意見制有助于保證鑒定意見的客觀性和公正性。在臨床醫(yī)學(xué)行業(yè)交流日益增強(qiáng)的情況下，因行業(yè)交流、會(huì)診、轉(zhuǎn)診等工作有交集，難以避免當(dāng)事醫(yī)院或各醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家之間存在聯(lián)系[15]。合議制雖然要求隨機(jī)抽取專家?guī)鞂＜?，但限于地域，大多只是在本市幾家醫(yī)院之間做選擇。此外，聽取陳述意見會(huì)上，臨床醫(yī)學(xué)專家須直接面對(duì)醫(yī)患雙方，即便專家姓名是以代碼代替，仍不免會(huì)被當(dāng)事方特別是醫(yī)方認(rèn)出，專家礙于同行情面很難保證作出嚴(yán)格、公正的評(píng)價(jià)。另外，合議制由鑒定組長主持會(huì)議，鑒定組長發(fā)言定調(diào)后可能引起同行附和，或是涉及多個(gè)專業(yè)時(shí)，某一專業(yè)專家主導(dǎo)會(huì)議會(huì)造成其他專業(yè)專家話語權(quán)降低等，這都會(huì)使鑒定的客觀性和公正性受到影響[16]。而咨詢意見制采取臨床醫(yī)學(xué)專家向鑒定機(jī)構(gòu)交付個(gè)人書面意見的方法，專家意見僅在鑒定機(jī)構(gòu)內(nèi)部檔案中存檔，不對(duì)外公開，臨床醫(yī)學(xué)專家可無保留地表述自己的觀點(diǎn)，類似論文同行評(píng)議的“盲審”制，更具客觀性。

（5）兼收并蓄的合議結(jié)果。醫(yī)療損害司法鑒定采取鑒定人負(fù)責(zé)制，同時(shí)鑒定機(jī)構(gòu)也須對(duì)鑒定意見負(fù)相應(yīng)責(zé)任。在司法鑒定管理和訴訟制度下，鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人必須保證鑒定意見的公正性和科學(xué)性。司法鑒定管理已經(jīng)對(duì)鑒定人違規(guī)出具鑒定意見制定了較為具體的嚴(yán)厲處罰措施，司法判例中也有鑒定機(jī)構(gòu)因出具的醫(yī)療損害司法鑒定意見而遭受處罰的案例。在永久追責(zé)的司法鑒定管理制度下，鑒定人必然要認(rèn)真審視醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)問題，以咨詢專家意見的形式博采會(huì)診專家意見的眾長，再結(jié)合法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范的相關(guān)規(guī)定，并通過多位鑒定人合議形成機(jī)構(gòu)合議意見，最終轉(zhuǎn)化為規(guī)范性的鑒定語言寫入鑒定意見書，更能體現(xiàn)鑒定意見的完整性、科學(xué)性。

至于有人認(rèn)為鑒定人不懂臨床醫(yī)學(xué)，屬于“外行鑒定內(nèi)行”，這種觀點(diǎn)不僅片面、武斷，也不符合實(shí)際情況。原因?yàn)椋海?）法醫(yī)鑒定人一般具有醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷，而按照我國的培養(yǎng)模式，多數(shù)醫(yī)學(xué)本科生在校期間已經(jīng)接受過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)培養(yǎng)，且大多具有臨床實(shí)習(xí)經(jīng)歷，認(rèn)為“法醫(yī)不具有臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)”的觀點(diǎn)并不符合事實(shí)[17]。（2）醫(yī)療損害司法鑒定中的“過錯(cuò)”是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低的要求，而不是最“完美”的要求。也就是說，醫(yī)療損害的過錯(cuò)存在一般醫(yī)學(xué)原理上的不合理性，或者與最基本的臨床治療原則、指南、規(guī)定有相悖之處，這些過錯(cuò)能被具有普通醫(yī)學(xué)知識(shí)的鑒定人員理解。相反，那些只有少數(shù)高水平專家才具備的能力，不能作為衡量一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否過錯(cuò)的標(biāo)尺。（3）鑒定人咨詢臨床醫(yī)學(xué)專家的意見，兼收臨床醫(yī)學(xué)專家意見之長，不僅達(dá)到了合議制專業(yè)性的目的，而且也可甄別并規(guī)避某些因臨床醫(yī)學(xué)專家個(gè)人喜好或隨意性所作出的主觀判斷。（4）醫(yī)療損害司法鑒定相對(duì)較高的出庭率和投訴率，迫使鑒定機(jī)構(gòu)著意加強(qiáng)對(duì)兼具臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)和鑒定科學(xué)等多方面知識(shí)的鑒定人才培養(yǎng)。

2 法醫(yī)學(xué)醫(yī)療損害司法鑒定的特征

法醫(yī)學(xué)醫(yī)療損害司法鑒定在《司法鑒定程序通則》框架下開展鑒定活動(dòng)，將鑒定機(jī)構(gòu)與鑒定人納入《司法鑒定機(jī)構(gòu)管理辦法》《司法鑒定人管理辦法》等規(guī)則下管理，以提供公共法律服務(wù)為主要職能。因此，必然要具備如下特征。

2.1 鑒定程序規(guī)范以保證合法性

（1）鑒定材料真實(shí)、合法、完整。法醫(yī)學(xué)醫(yī)療損害司法鑒定服務(wù)于司法實(shí)踐活動(dòng)，作為鑒定依據(jù)的鑒定材料的采集、流轉(zhuǎn)、管理過程必須規(guī)范，應(yīng)當(dāng)符合《司法鑒定程序通則》第十二條、第十四條、第十五條第（二）款、第十六條、第十七條、第二十二條、二十四條等相關(guān)規(guī)定，鑒定人有義務(wù)核對(duì)委托方的病歷資料、影像片或數(shù)字影像光盤以及其他證據(jù)材料等的質(zhì)證筆錄內(nèi)容，聽取當(dāng)事方關(guān)于材料的陳述意見，對(duì)于有爭議的材料要根據(jù)情況作出是否采用的決定，并告知委托方和當(dāng)事方。

（2）委托受理程序規(guī)范。司法鑒定機(jī)構(gòu)在委托與受理環(huán)節(jié)中，應(yīng)遵照《司法鑒定程序通則》第二章“司法鑒定的委托與受理”的各項(xiàng)規(guī)定進(jìn)行，在鑒定事項(xiàng)、鑒定時(shí)限、收受或退卷、鑒定人回避以及鑒定費(fèi)用收取等方面有清晰、明確的程序。

（3）鑒定過程可追溯。醫(yī)療損害司法鑒定是鑒定機(jī)構(gòu)中爭議和投訴最多的鑒定之一，經(jīng)常面臨質(zhì)詢、核查和追查的情況，這就凸顯出在整個(gè)鑒定過程中保留各環(huán)節(jié)相應(yīng)證據(jù)的重要性。鑒定過程中應(yīng)保留好委托受理合同、鑒定材料、書面陳述意見、起訴狀、聽取陳述意見記錄、音視頻證據(jù)資料、咨詢專家意見、案件討論記錄、出庭（投訴回復(fù)）記錄，甚至差旅票據(jù)等均應(yīng)一一存檔，通過保留各環(huán)節(jié)證據(jù)的可追溯性來規(guī)范整個(gè)鑒定過程。

2.2 檢驗(yàn)和鑒定相吻合以保證科學(xué)性

醫(yī)療損害后果的認(rèn)定是鑒定的重要環(huán)節(jié)，法醫(yī)學(xué)鑒定人應(yīng)當(dāng)發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，認(rèn)真核查醫(yī)療損害后果的相應(yīng)材料，包括傷殘鑒定意見書、死因鑒定意見書等。如有必要，應(yīng)親自對(duì)被鑒定人進(jìn)行體格檢查或?qū)λ勒哌M(jìn)行尸體解剖[18]。在損害后果基礎(chǔ)上，厘清造成該后果的原因及其與該后果的因果關(guān)系，判斷醫(yī)療過錯(cuò)在因果關(guān)系鏈中所處的環(huán)節(jié)和作用，從而保證鑒定意見的準(zhǔn)確性和科學(xué)性[19]。

2.3 征詢臨床醫(yī)學(xué)專家意見以保證專業(yè)性

（1）臨床醫(yī)學(xué)專家意見的專業(yè)性和局限性。鑒定人應(yīng)盡量選擇有權(quán)威性、經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)學(xué)專家，咨詢內(nèi)容應(yīng)緊緊圍繞糾紛的焦點(diǎn)問題提出，要求專家就具體問題作出判斷并申明理由，而不能籠統(tǒng)地讓專家自行判斷整個(gè)醫(yī)療過程是否存在過錯(cuò)，擬定過錯(cuò)的原因力。收到專家意見后，應(yīng)逐一核對(duì)專家是否回答了相應(yīng)的問題，必要時(shí)還要再次與專家聯(lián)系溝通以保證所有細(xì)節(jié)問題得以解決。臨床醫(yī)學(xué)專家意見的優(yōu)勢在于專業(yè)性方面，但要注意不同專家對(duì)鑒定的認(rèn)識(shí)水平不一，以及因臨床專業(yè)和司法鑒定專業(yè)上的差別而可能在知情同意、證據(jù)條文把握等方面存在局限性。

（2）發(fā)揮診療常規(guī)、護(hù)理規(guī)范和權(quán)威專著在鑒定意見中的作用。醫(yī)療損害司法鑒定中專業(yè)性的判斷雖然以臨床醫(yī)學(xué)專家意見為主，但鑒定人仍需逐一核實(shí)專家對(duì)焦點(diǎn)問題的判斷，是否存在醫(yī)療行為與相應(yīng)的診療、護(hù)理規(guī)范相悖的情況。對(duì)于“未盡到高度注意義務(wù)”的不足，也要按照權(quán)威教科書、業(yè)內(nèi)公認(rèn)的權(quán)威專著所表達(dá)的醫(yī)學(xué)原理予以核實(shí)，以保證鑒定意見的專業(yè)性。

2.4 綜合合議意見以保證合理性

有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療損害司法鑒定存在天然缺陷，主要在于鑒定意見是鑒定人自己得出的意見還是所咨詢臨床醫(yī)學(xué)專家的意見，無論是前者還是后者，均存在不足：（1）如果是鑒定人自己得出的意見，就存在專業(yè)性的欠缺。因?yàn)殍b定人不是臨床醫(yī)生，沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，鑒定人站在鑒定科學(xué)的立場對(duì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)表意見可能與臨床醫(yī)學(xué)實(shí)際情況不符。（2）如果是僅根據(jù)所咨詢臨床醫(yī)學(xué)專家的意見，則又存在發(fā)表意見的人并非在鑒定意見書上簽字的鑒定人，這樣會(huì)使鑒定意見責(zé)任人的責(zé)任脫節(jié)。事實(shí)上，以上兩種認(rèn)識(shí)均不全面，法醫(yī)學(xué)醫(yī)療損害司法鑒定的鑒定意見是在綜合臨床醫(yī)學(xué)專家意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范后，再經(jīng)多名鑒定人合議，綜合出具的機(jī)構(gòu)合議意見，鑒定人在出具鑒定意見書時(shí)已經(jīng)對(duì)所涉及的問題有了清晰的認(rèn)識(shí)，完全可以對(duì)鑒定意見負(fù)責(zé)。

2.5 鑒定人責(zé)任制以保證公共法律服務(wù)性

（1）解決焦點(diǎn)問題。醫(yī)療損害司法鑒定中所關(guān)注的問題大多具體而明確，焦點(diǎn)問題往往是引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要根源，也是當(dāng)事人評(píng)判鑒定意見是否解決了訴求問題的主要依據(jù)。因此，鑒定人應(yīng)在鑒定前仔細(xì)聽取當(dāng)事人的訴求，在鑒定意見書中盡可能就這些爭議的焦點(diǎn)問題予以判斷，促進(jìn)案件的順利解決[20]。

（2）鑒定意見明確。鑒定意見所指出的過錯(cuò)必須清晰且具體，一般需要有適當(dāng)?shù)年U述和解釋。雖然鑒定意見書并非學(xué)術(shù)論文，無須列舉或提供參考文獻(xiàn)，但鑒定人在出具鑒定意見時(shí)，應(yīng)查閱相應(yīng)的規(guī)范、規(guī)定和主流醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，以便為庭審質(zhì)證或處理投訴提供依據(jù)。

（3）積極配合善后工作。醫(yī)療損害司法鑒定意見書涉及的問題比較專業(yè)，有些很難被無醫(yī)學(xué)背景的當(dāng)事人、律師、法官完全理解。因此，鑒定人除了在鑒定意見書中盡可能用通俗易懂的語言進(jìn)行闡述外，還應(yīng)積極配合人民法院出庭作證，在法庭上就控辯雙方關(guān)注的問題盡可能清晰地予以闡述[21]。對(duì)于投訴人投訴的專業(yè)問題，也應(yīng)積極配合司法鑒定管理部門做好解釋工作。

盡管醫(yī)療損害司法鑒定具有第三方中立地位、程序規(guī)范和服務(wù)于公共法律的優(yōu)勢，但醫(yī)學(xué)會(huì)主導(dǎo)的醫(yī)療糾紛鑒定也有其糾紛處理周期短、協(xié)商協(xié)調(diào)機(jī)制便捷、可避免法庭對(duì)抗、有利于化解矛盾等方面的優(yōu)勢?？梢姡覈t(yī)療糾紛“二元制”鑒定模式并存具有其合理性的一面，短期內(nèi)歸并為“一元制”并不現(xiàn)實(shí)。