醫(yī)療損害鑒定模式調(diào)查

田甜，張旭東，云利兵，李明，董賀文，劉寧國，劉敏

1.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041；2.山西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030000；3.黃南藏族自治州公安局，青海 黃南 811399；4.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海200063

醫(yī)患關(guān)系的穩(wěn)定一直是影響社會整體穩(wěn)定、和諧的一個重要因素，也是我國有效解決民生問題的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療糾紛數(shù)量居高不下，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件和醫(yī)療損害賠償金的迅速增長[1]，增加了大眾社會壓力的同時也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。自20 世紀(jì)末，醫(yī)療糾紛就成為全世界共同關(guān)心的重要民生問題，各國學(xué)者從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法到現(xiàn)代臨床風(fēng)險管理策略方面不斷進(jìn)行探索[2]，希望找到一種合理的醫(yī)療糾紛解決途徑。

醫(yī)療損害鑒定是判斷醫(yī)方診療行為是否存在過錯并造成損害，以及醫(yī)方過錯與損害后果之間是否存在因果關(guān)系的鑒定，是解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。伴隨著我國法治建設(shè)的逐步完善，醫(yī)療損害鑒定模式經(jīng)歷了多次改革，目前已經(jīng)形成了分別由醫(yī)學(xué)會和司法鑒定機(jī)構(gòu)作為鑒定主體的“二元化”鑒定模式。醫(yī)學(xué)會的鑒定專家以臨床醫(yī)療工作者為主，接受國家衛(wèi)生健康委員會指導(dǎo)和管理，鑒定以同一地區(qū)內(nèi)的“同行評議”為原則，但因鑒定人員多為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的在職醫(yī)生，相互之間或多或少存在一定聯(lián)系，鑒定的公正性一直受到群眾質(zhì)疑。司法鑒定機(jī)構(gòu)為獨立的第三方機(jī)構(gòu)，由司法行政機(jī)關(guān)監(jiān)督管理，鑒定人員多為具有法醫(yī)學(xué)資質(zhì)的司法鑒定人，相較于在職醫(yī)生，雖然在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和臨床醫(yī)療實踐經(jīng)驗方面有所欠缺，但更具法律意識和中立性，其鑒定被稱為醫(yī)療損害司法鑒定，遵循司法鑒定原則，是司法審判的證據(jù)之一。因兩種機(jī)制不同的鑒定機(jī)構(gòu)并行，無先后關(guān)系，“二元化”鑒定模式在實際運行中產(chǎn)生了大量多頭鑒定、重復(fù)鑒定案件，未能有效提升鑒定意見的公正性和科學(xué)性，不利于醫(yī)療糾紛的有效解決。

2018 年8 月，國務(wù)院發(fā)布了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，對醫(yī)療損害鑒定作出了新的規(guī)定；2021 年2 月中華醫(yī)學(xué)會印發(fā)了《醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定規(guī)則（試行）》，同年11 月司法部發(fā)布了《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（以下簡稱《指南》），分別對醫(yī)療損害醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定進(jìn)行了具體規(guī)范。本研究通過結(jié)合既往文獻(xiàn)資料，設(shè)計與醫(yī)療損害鑒定密切相關(guān)的、民眾所關(guān)心的熱點問題進(jìn)行問卷調(diào)查，廣泛征求醫(yī)生、患者及司法鑒定人的意見，對其進(jìn)行綜合分析，以探索更加有利于醫(yī)療糾紛解決的醫(yī)療損害鑒定模式。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4—11月四川省及重慶市8家醫(yī)院的在職醫(yī)生和因傷或因病需住院治療的患者以及9 家司法鑒定機(jī)構(gòu)的在職司法鑒定人，進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查。自制《醫(yī)療糾紛處理及鑒定認(rèn)知調(diào)查問卷》（經(jīng)預(yù)調(diào)查后進(jìn)行修訂），由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放問卷并回收。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

《醫(yī)療糾紛處理及鑒定認(rèn)知調(diào)查問卷》醫(yī)生版調(diào)查內(nèi)容包括基本信息、對醫(yī)療糾紛的認(rèn)識、對醫(yī)療糾紛鑒定的模式傾向3 個方面，共計32 題；患者版調(diào)查內(nèi)容包括基本信息、對醫(yī)療糾紛的認(rèn)識、對醫(yī)療糾紛鑒定的模式傾向3 個方面，共計23 題；司法鑒定人版調(diào)查內(nèi)容包括基本信息、對醫(yī)療糾紛鑒定的模式傾向兩個方面，共計31 題。題型均為單項選擇題。

1.3 統(tǒng)計分析

將所得各項調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)錄入計算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 22.0 軟件（美國IBM 公司）對其進(jìn)行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

本次調(diào)查回收問卷情況為：醫(yī)生640 份，患者301 份，司法鑒定人132 份。

所調(diào)查的臨床醫(yī)生中，56 人為現(xiàn)醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定專家?guī)鞂＜遥?08 人經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛，232 人未經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛。

所調(diào)查的患者中，40 人經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛，261 人未經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛。

所調(diào)查的司法鑒定人中，28 人為現(xiàn)醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定專家?guī)鞂＜遥?6 人參與過醫(yī)療損害鑒定，36 人未參與過醫(yī)療損害鑒定。

2.2 不同群體對醫(yī)療糾紛的認(rèn)知

2.2.1 醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的認(rèn)知

醫(yī)患雙方對目前醫(yī)患關(guān)系與之前相比是否更為緊張的看法明顯不同，醫(yī)生認(rèn)為目前醫(yī)患關(guān)系比以前更緊張的比例高于患者（P＜0.05，表1）。

表1 醫(yī)患雙方對目前醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知Tab.1 Cognition of current doctor-patient relationship between doctors and patients［n（%）］

2.2.2 醫(yī)患雙方對醫(yī)療糾紛解決途徑的認(rèn)知

醫(yī)患雙方對醫(yī)療糾紛解決方式的選擇存在差異，患者選擇雙方自愿協(xié)商的傾向高于醫(yī)生（P＜0.05）。曾經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的醫(yī)生選擇雙方自愿協(xié)商的比例最高，未經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的醫(yī)生選擇申請醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的比例最高，未經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的患者選擇雙方自愿協(xié)商和醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的比例高于曾經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的患者（P＜0.05，表2）。

表2 醫(yī)患雙方對醫(yī)療糾紛解決途徑的選擇Tab.2 The choice of medical dispute resolution between doctors and patients ［n（%）］

2.2.3 不同群體對《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》的知曉程度

20.31%的醫(yī)生、13.62%的患者和62.88%的司法鑒定人選擇知道并了解《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，57.19%的醫(yī)生、32.23%的患者和28.03%的司法鑒定人選擇知道但不了解，22.50%的醫(yī)生、54.15%的患者和9.09%的司法鑒定人選擇不知道。其中，司法鑒定人的知曉程度最高，患者的知曉程度最低（P＜0.05）。曾經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的患者知曉程度高于未經(jīng)歷過的患者。

2.3 醫(yī)生與司法鑒定人群體參與醫(yī)療損害鑒定的積極性比較

2.3.1 參與醫(yī)療損害鑒定專家?guī)鞂＜义噙x的意愿

70.78%的醫(yī)生和82.58%的司法鑒定人表示愿意參與醫(yī)療損害鑒定專家?guī)鞂＜义噙x，司法鑒定人參與專家遴選的意愿高于醫(yī)生（P＜0.05）。

2.3.2 對參與醫(yī)療損害鑒定的機(jī)構(gòu)的選擇

16.25%的醫(yī)生選擇只參與醫(yī)學(xué)會鑒定，15.91%的司法鑒定人選擇只參與司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，83.75%的醫(yī)生和84.09%的司法鑒定人選擇兩種鑒定都參與。

2.3.3 對醫(yī)療損害鑒定意見書責(zé)任承擔(dān)的認(rèn)知

85.00%的醫(yī)生表示愿意在醫(yī)療損害鑒定意見書上簽名，79.84%的醫(yī)生表示愿意就醫(yī)療損害鑒定意見出庭作證。

醫(yī)生和司法鑒定人群體對醫(yī)療損害鑒定意見書應(yīng)由鑒定人還是鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的認(rèn)知存在較大差異，醫(yī)生選擇醫(yī)療損害鑒定意見書應(yīng)由鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的比例高于司法鑒定人（P＜0.05，表3）。

表3 醫(yī)生和司法鑒定人對承擔(dān)鑒定意見責(zé)任的認(rèn)知Tab.3 Cognition of undertaker of the responsibility for the forensic opinions between doctors and forensic examiners ［n（%）］

2.4 不同群體對醫(yī)療損害鑒定模式的傾向

2.4.1 醫(yī)患雙方對醫(yī)療損害鑒定的認(rèn)知

患者（78.41%）較醫(yī)生（66.72%）更認(rèn)為需要在醫(yī)療糾紛解決過程中進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定（P＜0.05），且選擇司法鑒定機(jī)構(gòu)的傾向高于醫(yī)生（表4）。

表4 醫(yī)患雙方對醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)的選擇Tab.4 The choice of medical damage identification institutions between doctors and patients ［n（%）］

經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的患者較未經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的患者認(rèn)為鑒定意見對于之后相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解或司法審判的影響程度更高（55.00%經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的患者認(rèn)為影響程度>75%，表5）。

表5 患者對鑒定意見影響程度的認(rèn)知Tab.5 Patients’cognition of the impact of forensic opinions ［n（%）］

2.4.2 不同群體對不同鑒定機(jī)構(gòu)醫(yī)療損害鑒定意見公平性的評價

醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)會鑒定公平公正和較為公平公正的比例略高于司法鑒定，28.90%和18.60%的患者分別表示對醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定不了解，其余患者中認(rèn)為司法鑒定公平公正的比例高于醫(yī)學(xué)會鑒定（P＜0.05，表6）。96.43%的目前是醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定專家?guī)鞂＜业乃痉ㄨb定人認(rèn)為應(yīng)對醫(yī)學(xué)會開展醫(yī)療損害鑒定設(shè)定具體條件，以更好地確保鑒定公平性。

表6 不同群體對醫(yī)療損害鑒定公平性的評價Tab.6 Evaluation of fairness of medical damage identification by different groups ［n（%）］

2.4.3 不同群體對參與醫(yī)療損害鑒定組成人員的認(rèn)知

對司法鑒定人臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識掌握程度的認(rèn)知：5.47%的醫(yī)生和6.82%的司法鑒定人認(rèn)為掌握全面，34.38%的醫(yī)生和42.42%的司法鑒定人認(rèn)為比較全面，47.50%的醫(yī)生和47.73%的司法鑒定人認(rèn)為比較欠缺，12.66%的醫(yī)生和3.03%的司法鑒定人認(rèn)為很欠缺，醫(yī)生認(rèn)為很欠缺的比例高于司法鑒定人。

在既往的醫(yī)療損害司法鑒定中，90.00%的鑒定人表示曾聘請臨床專家參與會診，會診頻率為幾乎每次的占40.91%，經(jīng)常的占33.33%。當(dāng)會診意見與本人不一致時，39.39%的鑒定人選擇堅持自己的意見。當(dāng)司法鑒定人參與醫(yī)學(xué)會鑒定，個人意見與臨床專家意見沖突時，60.71%的司法鑒定人選擇堅持自己的意見。97.73%的司法鑒定人認(rèn)為應(yīng)定期開展臨床專業(yè)知識、醫(yī)療損害鑒定知識培訓(xùn)以提高鑒定人員的專業(yè)性。

醫(yī)生、患者和司法鑒定人群體對鑒定人員組成的認(rèn)知略有不同（P＜0.05，表6）。

93.13%的醫(yī)生、85.05%的患者和93.18%的司法鑒定人認(rèn)為司法鑒定人和臨床醫(yī)生一同參與鑒定可更好地確保鑒定公平性，92.50%的醫(yī)生、82.39%的患者和86.36%的司法鑒定人認(rèn)為司法鑒定人和臨床醫(yī)生一同參與鑒定可減少重復(fù)鑒定。

2.4.4 不同群體對參與異地鑒定的意愿

38.91%的醫(yī)生、43.85%的患者和39.39%的司法鑒定人表示愿意參與異地鑒定。

3 討論

3.1 調(diào)查對象范圍

本研究為非全面調(diào)查，調(diào)查對象為在四川省、重慶市從業(yè)或就醫(yī)的人群。目前我國不同省市有不同的醫(yī)療損害鑒定模式傾向，例如上海的鑒定模式就與西南地區(qū)有較大差異[3]，因此，本次調(diào)查存在一定的地域局限性，難以反映全國范圍內(nèi)醫(yī)生、患者及司法鑒定人的全部意見，僅代表我國西南地區(qū)或與之醫(yī)療、鑒定模式相同地區(qū)的人群意見。此外，考慮到初級職稱或低年限從業(yè)人員日后參與醫(yī)療損害鑒定的可能性及普通大眾對醫(yī)療損害鑒定的認(rèn)識，本次調(diào)查并未將是否參與過醫(yī)療損害鑒定作為調(diào)查對象的納入標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 醫(yī)患雙方對醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀的認(rèn)知

本調(diào)查結(jié)果顯示，61.72%的醫(yī)生和24.92%的患者認(rèn)為目前醫(yī)患關(guān)系更加緊張，而17.66%的醫(yī)生和41.86%的患者認(rèn)為比以前稍緩解，患者較醫(yī)生更為樂觀。筆者所在團(tuán)隊于2011—2014 年進(jìn)行的相關(guān)研究[4-5]結(jié)果顯示，74.58%的醫(yī)生和50.55%的患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系更緊張，8.76%的醫(yī)生、12.36%的患者認(rèn)為稍緩和。上述結(jié)果說明，經(jīng)過政府多年的努力，醫(yī)患關(guān)系得到一定改善，但仍較為緊張，醫(yī)生態(tài)度較為悲觀。

63.75%（408 人）的醫(yī)生表示曾經(jīng)歷過不同程度的醫(yī)療糾紛，該數(shù)據(jù)與中國醫(yī)師協(xié)會2018 年發(fā)布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》[6]調(diào)查結(jié)果相似，與夏勇軍等[7]在2012 年得出的調(diào)查結(jié)果（46.11%的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛）相比呈明顯升高趨勢，受醫(yī)療糾紛困擾的醫(yī)生群體在不斷擴(kuò)大。

對醫(yī)療糾紛解決途徑的選擇，經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的醫(yī)生更傾向于雙方自愿協(xié)商（32.60%），未經(jīng)歷過的則更傾向于人民調(diào)解（32.33%），選擇提起訴訟的占總?cè)藬?shù)的12.97%?；颊哌x擇雙方自愿協(xié)商的比例最高（36.21%），其次為人民調(diào)解（20.27%），其中曾經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的患者選擇提起訴訟的達(dá)25.00%。醫(yī)患雙方自愿協(xié)商和人民調(diào)解是目前解決醫(yī)療糾紛的主流，每年超過60.00%的醫(yī)療糾紛通過人民調(diào)解方式化解[8]，但最終進(jìn)入訴訟程序的比例有增加趨勢。據(jù)統(tǒng)計[9]，全國各級法院受理的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件由2010 年的16 959 件增長到2014 年的19 944 件，平均每年增長4%，說明隨著我國法治建設(shè)的完善，人民的法律意識增強(qiáng)，愿意依法解決糾紛。

3.3 不同群體對醫(yī)療糾紛處理鑒定相關(guān)法律法規(guī)的認(rèn)知

醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)直接影響醫(yī)患雙方的心理維度以及大眾對社會的認(rèn)知，決定了醫(yī)療體制的結(jié)構(gòu)[10]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對我國最新頒布的關(guān)于醫(yī)療糾紛處理的法規(guī)——《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，醫(yī)生中僅20.31%有詳細(xì)了解，54.15%的患者不知道其發(fā)布，了解程度最高的是司法鑒定人，知曉率為90.91%。筆者所在團(tuán)隊曾在《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡稱《侵權(quán)責(zé)任法》）實施后就醫(yī)生和患者對《侵權(quán)責(zé)任法》的了解程度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，患者的知曉率為45.02%[5]，醫(yī)生對該法規(guī)相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)識程度不高，尤其是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)條款和患者知情同意方面[5，7]。醫(yī)生和患者對醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)的了解程度一直較低，從《侵權(quán)責(zé)任法》實施至今并未有明顯變化。法律在無形之中規(guī)范著人們的日常生活[11]，影響著醫(yī)生的行為和治療[10]，有必要加強(qiáng)醫(yī)生和患者對相關(guān)領(lǐng)域法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，保障醫(yī)生執(zhí)業(yè)安全，促進(jìn)雙方合法維權(quán)。

司法鑒定人對法律知識的知曉程度最高，與其職業(yè)特點有關(guān)。醫(yī)療損害鑒定是針對醫(yī)學(xué)問題的專門性鑒定，但除了專業(yè)醫(yī)學(xué)問題外，更多的是針對醫(yī)師的診療行為是否符合臨床診療指南、相關(guān)法律法規(guī)等問題的鑒定，在這方面司法鑒定人更具優(yōu)勢，他們能從早期就正確認(rèn)識到糾紛的核心問題，并根據(jù)醫(yī)學(xué)知識和法律分析來解決案件[12]。

3.4 醫(yī)生與司法鑒定人群體參與醫(yī)療損害鑒定的意愿

本次調(diào)查結(jié)果顯示，司法鑒定人參與醫(yī)療損害鑒定的積極性高于臨床醫(yī)生，80.00%以上的醫(yī)生和司法鑒定人都不排斥受邀參與各機(jī)構(gòu)組織的鑒定。目前，大多數(shù)醫(yī)學(xué)會鑒定會邀請司法鑒定專家參與，司法鑒定中遇到專門性問題也會聘請相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)學(xué)專家會診并出具會診意見書。在司法鑒定人既往鑒定過程中聘請專家會診的頻率為幾乎每次、經(jīng)常的分別占40.91%和33.33%，實際工作中，醫(yī)生愿意以會診專家的身份積極參與到司法鑒定中。

我國三大訴訟法規(guī)定，鑒定意見是調(diào)解的依據(jù)、訴訟的證據(jù)，具有法律效力，應(yīng)有明確的機(jī)構(gòu)和個人對其負(fù)責(zé)，在必要情況下組織相應(yīng)人員出庭作證。自2005 年《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》發(fā)布后，司法鑒定實行鑒定人負(fù)責(zé)制度。《指南》中也明確規(guī)定“鑒定采用鑒定人負(fù)責(zé)制，鑒定過程中會根據(jù)需要聘請相關(guān)醫(yī)學(xué)專家提供咨詢意見，但其意見僅供鑒定人參考，鑒定人對鑒定意見負(fù)責(zé)”。2021 年《醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定規(guī)則（試行）》新增了“鑒定意見書由鑒定專家組成員簽名或蓋章，載明其學(xué)科專業(yè)和職稱，并加蓋醫(yī)療損害鑒定專用章。人民法院通知出庭作證的，醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)按規(guī)定組織鑒定人員出庭”的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)學(xué)會對鑒定意見負(fù)責(zé)。但筆者發(fā)現(xiàn)，在實際鑒定中，仍有部分地區(qū)醫(yī)學(xué)會未履行相關(guān)規(guī)定，鑒定意見書中無鑒定人員簽名。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)醫(yī)生愿意在鑒定意見書上簽名（85.00%）和出庭作證（79.84%），但80.94%的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)由鑒定機(jī)構(gòu)對鑒定意見負(fù)責(zé)，57.58%的司法鑒定人認(rèn)為應(yīng)由鑒定人負(fù)責(zé)，說明雖然大部分醫(yī)生可以接受簽名和出庭作證，但尚不能接受由鑒定人對鑒定意見負(fù)責(zé)，不能適應(yīng)鑒定人負(fù)責(zé)制。而由鑒定機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任，可能不利于對鑒定人的鑒定行為進(jìn)行約束。仍有42.42%的司法鑒定人傾向由鑒定機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任，顯示出部分司法鑒定人對鑒定人負(fù)責(zé)制認(rèn)識的不足，應(yīng)加強(qiáng)鑒定人責(zé)任意識，踐行職業(yè)擔(dān)當(dāng)。

因此建議，為保證鑒定質(zhì)量，使后續(xù)審判工作能順利進(jìn)行，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，在醫(yī)療損害鑒定中應(yīng)堅持實行鑒定人負(fù)責(zé)制，明確鑒定人責(zé)任。

3.5 醫(yī)患雙方對醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)的選擇

本次調(diào)查結(jié)果顯示，66.72%的醫(yī)生和78.41%的患者認(rèn)為有必要在糾紛解決過程中進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，其中74.47%的醫(yī)生和79.66%的患者選擇司法鑒定，僅17.10%的醫(yī)生和8.47%的患者選擇醫(yī)學(xué)會鑒定，與2011 年孫小麗等[4]對醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果（52.82%選擇醫(yī)學(xué)會鑒定、28.53%選擇司法鑒定）相反。本次調(diào)查結(jié)果與2012 年夏勇軍等[7]對醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果（47.64%選擇司法鑒定、43.58%選擇醫(yī)學(xué)會鑒定），2013 年代號等[5]對患者的調(diào)查結(jié)果（34.13%選擇司法鑒定、9.41%選擇醫(yī)學(xué)會鑒定），2014 年曾達(dá)等[13]對患者的調(diào)查結(jié)果（73.05%選擇司法鑒定、13.79%選擇醫(yī)學(xué)會鑒定）相比，選擇司法鑒定的醫(yī)患人數(shù)呈逐年上升的總趨勢。相關(guān)數(shù)據(jù)[14]也顯示，2000 年后司法鑒定機(jī)構(gòu)受理的醫(yī)療損害鑒定案件量呈逐年上升的總趨勢。

同時，55.00%的經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的患者認(rèn)為，鑒定意見對于后續(xù)糾紛解決的影響程度大于75%，62.84%未經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛的患者認(rèn)為影響程度大于50%，說明在患者心目中，醫(yī)療損害鑒定意見占有舉足輕重的地位。

在過去的十幾年中，醫(yī)患雙方對醫(yī)療損害鑒定意義、鑒定模式、鑒定主體的認(rèn)識都產(chǎn)生了根本性的改變。大部分群眾認(rèn)為醫(yī)療損害鑒定是處理醫(yī)療糾紛的先行條件，醫(yī)療糾紛案件的核心問題就是鑒定問題[15]，鑒定意見可能直接影響案件的走向[16]，且傾向于委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，對司法鑒定機(jī)構(gòu)的信賴程度更高。因此，科學(xué)公平的醫(yī)療損害鑒定對于經(jīng)濟(jì)、高效地解決醫(yī)療糾紛以及緩解醫(yī)患矛盾有重要意義，合理的醫(yī)療損害鑒定模式事半功倍。

3.6 不同群體對不同鑒定機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療損害鑒定公平性的評價

醫(yī)生認(rèn)為司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定的公平性略低于醫(yī)學(xué)會鑒定，高達(dá)95.10%的患者認(rèn)為司法鑒定公平公正或較為公平公正。針對兩種鑒定模式開展的實際效果，有學(xué)者[3]研究發(fā)現(xiàn)，實行“醫(yī)學(xué)會具有鑒定優(yōu)先權(quán)”的上海市其重新鑒定比例高于實行“醫(yī)學(xué)會和司法鑒定機(jī)構(gòu)具有同等鑒定地位”的北京市，針對鑒定意見的上訴率居高不下，由于患者被迫選擇醫(yī)學(xué)會鑒定，時常不配合鑒定工作，造成工作無法進(jìn)行。且醫(yī)學(xué)會不受任何部門主管，當(dāng)事人無法投訴，不利于后續(xù)維權(quán)，容易讓患者對鑒定的公平性產(chǎn)生懷疑。但目前尚未有相應(yīng)法規(guī)對醫(yī)學(xué)會鑒定設(shè)定具體條件，本調(diào)查結(jié)果顯示，作為同時參與醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定的，即目前是醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定專家?guī)鞂＜业乃痉ㄨb定人中，96.43%的鑒定人認(rèn)為應(yīng)對醫(yī)學(xué)會開展醫(yī)療損害鑒定設(shè)定具體條件。

就鑒定內(nèi)容而言，雖然都是對醫(yī)方的診療行為是否存在過錯以及過錯與損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定，但醫(yī)學(xué)會鑒定更傾向于對醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平進(jìn)行評價，司法鑒定則不然?！吨改稀分袑⑨t(yī)療過錯歸為三大類：（1）違反具體規(guī)定的過錯，即違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范、專家共識等；（2）違反注意義務(wù)的過錯，即醫(yī)方有能力和責(zé)任注意到可能發(fā)生的損害，但因某些原因而未能注意到；（3）違反告知義務(wù)的過錯，即患方是否對診療行為知情同意。醫(yī)學(xué)會更關(guān)注第一類和技術(shù)規(guī)范，司法鑒定則兼顧第二、三類，而往往大多數(shù)醫(yī)療損害都是第二、三類過錯所導(dǎo)致的。

此外，醫(yī)學(xué)會鑒定不得跨區(qū)域、跨級別，初次鑒定必須由涉事雙方所在的當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會組織，若當(dāng)事人對鑒定意見存在異議，應(yīng)向所在地上級醫(yī)學(xué)會申請重新鑒定。司法鑒定則不受此限制，當(dāng)事人可以在全國范圍內(nèi)選取雙方信任的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。異地鑒定可以較好地避免本地醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的地域保護(hù)，確保鑒定人員的公正性，例如法國就建立了全國性的官方鑒定專家名單，以實現(xiàn)地域回避[17]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，38.91%的醫(yī)生和43.85%的患者愿意選擇異地鑒定，反映出有相當(dāng)一部分當(dāng)事人愿意通過異地鑒定的方式來獲得公平公正的鑒定意見。

目前，除英語系國家無專門的醫(yī)療糾紛鑒定體制，只有自由從業(yè)的專家證人外[18]，世界上許多國家如法國[19]、德國[20]、意大利[21]及日本[22]等均委托司法鑒定人員或法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療糾紛鑒定，在鑒定過程中可聘請相關(guān)醫(yī)學(xué)專家就專門性問題提供建議[23]，以確保鑒定的公正性、科學(xué)性，司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定具有明顯優(yōu)勢。

3.7 不同群體對參與醫(yī)療損害鑒定組成人員的認(rèn)知

絕大多數(shù)人群認(rèn)為，司法鑒定人和臨床醫(yī)生共同參與鑒定可更好地確保鑒定公平性，減少多頭鑒定、重復(fù)鑒定?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》中也規(guī)定應(yīng)由鑒定事項所涉專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員共同參與鑒定，但臨床醫(yī)生應(yīng)以何種身份參與到鑒定中需進(jìn)一步探究。

臨床專家意見并不能解決所有問題，司法鑒定人的鑒定意見起著至關(guān)重要的作用。本次調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)會診意見與本人意見發(fā)生沖突時，39.39%的司法鑒定人會堅持自己的意見；60.71%的目前是醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定專家?guī)斐蓡T的司法鑒定人在參與醫(yī)學(xué)會鑒定中與臨床專家意見發(fā)生沖突時，會堅持自己的意見?！吨改稀穼\專家意見作出了明確規(guī)定：“專家意見宜內(nèi)部存檔并供鑒定人參考，但不作為鑒定意見書的一部分或其附件”，鑒定人綜合包括專家意見在內(nèi)的所有鑒定材料，根據(jù)鑒定原則，制作鑒定意見書，對鑒定意見負(fù)責(zé)。結(jié)合現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)專家尚無法適應(yīng)鑒定人負(fù)責(zé)制以及實際檢案的需求，醫(yī)學(xué)專家以會診專家的身份參與到鑒定中可能更有利于鑒定工作的開展，司法鑒定人也應(yīng)積極邀請相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行會診，保證鑒定的科學(xué)性。

現(xiàn)有司法鑒定機(jī)構(gòu)水平參差不齊，鑒定人員相對短缺，優(yōu)秀的鑒定人員主要集中在高校和發(fā)達(dá)地區(qū)，使部分資質(zhì)不足的鑒定人參與到鑒定中，導(dǎo)致鑒定報告質(zhì)量較差，責(zé)任劃分不明，造成重復(fù)鑒定。50.00%以上的醫(yī)生和司法鑒定人認(rèn)為大多數(shù)司法鑒定人的臨床知識比較欠缺；97.73%的司法鑒定人認(rèn)為需要定期對其進(jìn)行臨床專業(yè)知識、醫(yī)療損害鑒定相關(guān)知識的培訓(xùn)。因此，應(yīng)加強(qiáng)司法鑒定人培養(yǎng)和體制建設(shè)，規(guī)范從業(yè)人員行為，提高醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人的準(zhǔn)入門檻，從根本上解決這一問題。但鑒于醫(yī)學(xué)體系的精密性、復(fù)雜性，醫(yī)院科室眾多，專業(yè)性強(qiáng)，醫(yī)療分工越來越精細(xì)，開展的治療項目不斷更新，不同科室間的醫(yī)生都存在“隔行如隔山”的情況。所以，建立完善的臨床醫(yī)學(xué)會診專家?guī)焓直匾?，雖然《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》已要求設(shè)立醫(yī)療損害鑒定專家?guī)?，但在實際檢案中運用效果并不理想，部分鑒定機(jī)構(gòu)無法獲得專家名單、聘請專家參與會診。因此，應(yīng)加強(qiáng)落實專家?guī)斓膶嶋H運用，定期對專家進(jìn)行考核，規(guī)范會診，促進(jìn)臨床醫(yī)生與司法鑒定人之間的相互交流。

綜上，筆者建議，醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定應(yīng)在雙方現(xiàn)有基礎(chǔ)上取長補(bǔ)短，制定基本統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定規(guī)則，探索出一種人民群眾所認(rèn)可的科學(xué)公正的醫(yī)療損害鑒定模式。對于醫(yī)療損害司法鑒定，應(yīng)規(guī)范鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人行為，提高自身鑒定水平，同時積極邀請臨床醫(yī)學(xué)專家參與會診，推進(jìn)司法鑒定的科學(xué)化、規(guī)范化、法制化。開展醫(yī)療損害鑒定的司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)滿足一定條件：（1）所涉專業(yè)領(lǐng)域宜至少包括法醫(yī)臨床鑒定、法醫(yī)病理鑒定，最好涵蓋法醫(yī)毒物鑒定和法醫(yī)精神病鑒定；（2）所涉專業(yè)領(lǐng)域鑒定人應(yīng)至少有2 名具有司法鑒定副高級及以上專業(yè)技術(shù)職稱或從事相關(guān)工作8 年以上且具備中級及以上職稱；（3）司法鑒定協(xié)會應(yīng)建立完善的臨床醫(yī)學(xué)（副高級及以上職稱）會診專家?guī)?，供鑒定機(jī)構(gòu)使用；（4）符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他條件。