芪柏塌漬膏結(jié)合多重干預(yù)治療老年濕熱蘊結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床效果

馬東杰 郭運嶺

(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在臨床較常見，隨著生活水平的不斷提高，加上缺乏運動，老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。主要病因為患者體內(nèi)嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄減少致使尿酸沉積在關(guān)節(jié)囊、滑膜、軟骨等組織，而引起的關(guān)節(jié)周圍紅腫熱痛等炎癥癥狀。Kotlyarov等〔1〕研究發(fā)現(xiàn)有飲酒史和肥胖的中老年男性是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的高發(fā)群體。目前治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的西藥主要包括非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿，但此類藥物副作用大，容易引起心腦血管、胃腸道及肝腎功能的損傷，同時中老年人常身體虛弱，伴有內(nèi)科疾病，于是中醫(yī)藥治療老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎就有一定優(yōu)勢。中醫(yī)藥通過中藥口服、外洗、外敷等方法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎均能取得良好療效〔2〕。芪柏塌漬膏是多年來應(yīng)用于防治靜脈炎的院內(nèi)制劑，其藥物組成包括冰片、黃柏、硼砂等寒涼藥物。濕熱蘊結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)熱痹，表現(xiàn)為局部紅腫熱痛，喜涼惡熱。依據(jù)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病癥特點和芪柏塌漬膏的藥性特征，本文擬分析芪柏塌漬膏結(jié)合多重干預(yù)治療老年濕熱蘊結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2020年7月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院收治的符合老年濕熱蘊結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷的105例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～78歲；②治療前1個月內(nèi)未接受過其他治療；③肝腎功能正常，能接受本研究治療方法并堅持完成療程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾?。虎诤喜㈩愶L(fēng)濕、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、急性關(guān)節(jié)損傷、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等其他關(guān)節(jié)疾病，影響療效判斷者；③繼發(fā)性痛風(fēng)者。將患者隨機分為3組，常規(guī)治療組(A組)35例，男27例，女8例；平均年齡(69.53±7.73)歲，病程(26.27±15.07)h。芪柏塌漬膏組(B組)35例，男25例，女10例；平均年齡(68.23±7.14)歲，病程(28.70±18.82)h。芪柏塌漬膏結(jié)合多重干預(yù)組(C組)35例，男30例，女5例，平均年齡(68.56±8.74)歲，病程(28.06±21.98)h，3組一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷以《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，證型為濕熱蘊結(jié)證，主癥：病情急驟，至少1個關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)紅腫熱痛，疼痛拒按，局部皮溫高，得涼則舒。次癥：咽干口渴，發(fā)熱，便溺黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)》〔4〕對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的制定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3治療方法 A組：常規(guī)治療，①多波長半導(dǎo)體激光治療儀(北京龍慧衍醫(yī)療科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，型號：LHH1500AC)照射治療，1次/d；②口服洛索洛芬鈉膠囊(山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070041)60～120 mg/次，3次/d；③靜滴七葉皂苷鈉注射液10 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml(10 mg/支，武漢愛民制藥股份有限公司生產(chǎn))，1次/d；④簡單干預(yù)：向患者告知注意飲食，避免高嘌呤飲食，避免著涼等。B組：在A組基礎(chǔ)上加芪柏塌漬膏外敷治療。芪柏塌漬膏制備：將生黃芪、當(dāng)歸、三七、生黃柏、冰片、硼砂6味中藥粉末按照1∶1比例混合，過120目篩，用蜂蜜調(diào)成膏狀，高溫滅菌備用。外敷操作方法：將芪柏塌漬膏均勻涂于棉紙上，厚度約2 mm，敷于病變部位，范圍宜大于病變面積1～2 cm，并用透氣膠布固定4～6 h，2次/d。C組：在B組治療基礎(chǔ)上給予多重干預(yù)，①飲食知識教育：飲食治療是痛風(fēng)治療的基礎(chǔ)療法，告知患者避免食用高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟、海鮮等，避免飲酒，限制食用高熱量肉類，如牛羊豬肉、甜點、甜飲料。建議食用低脂類食品，如蔬菜、水果。并建議每日飲水2 000 ml左右以促進尿酸排泄；②環(huán)境管理：發(fā)病前3 d內(nèi)建議患者臥床休息，患肢制動，保持休息環(huán)境的安靜，注意室溫，避免著涼；③心理干預(yù)：由于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疼痛難忍且復(fù)發(fā)率高，多數(shù)患者易出現(xiàn)情緒波動，加強心理疏導(dǎo)，幫助患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療；④相關(guān)疾病教育：向患者講解痛風(fēng)與動脈硬化、高血壓、肥胖、高脂血癥、胰島素抵抗等疾病密切相關(guān)，告知其積極控制相關(guān)疾病。多重干預(yù)進行1～2次/d強化。

1.4觀察指標(biāo) 證候積分〔5〕：包括關(guān)節(jié)疼痛、紅腫及活動受限，①關(guān)節(jié)疼痛：無疼痛，計0分；輕度疼痛，尚能忍受，基本不影響工作生活，計2分；中度疼痛，影響睡眠和工作，計4分；重度疼痛，難以忍受，日夜持續(xù)，嚴(yán)重影響工作和休息，計6分。 ②關(guān)節(jié)紅腫：不腫，計0分；關(guān)節(jié)淡紅，皮膚紋理變淺，附近骨突清晰可見，為輕度紅腫，計2分；關(guān)節(jié)紅，腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，腫脹與骨突相平，為中度紅腫，計4分；關(guān)節(jié)深紅，皮膚緊，腫脹高出骨突，為重度紅腫，計6分。 ③關(guān)節(jié)活動受限：功能正常無痛感，計0分；關(guān)節(jié)活動輕度受限，關(guān)節(jié)活動范圍減少<1/3，可以負(fù)重，計2分；關(guān)節(jié)活動明顯受限，關(guān)節(jié)活動范圍減少≥1/3，可以活動，計4分；關(guān)節(jié)活動完全受限，計6分。

1.5實驗室指標(biāo) 于治療前1 d和治療后7 d采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平(試劑盒由武漢菲恩生物科技有限公司生產(chǎn))。

1.6療效評價 ①臨床治愈：證候積分減少≥95%，臨床癥狀和體征基本消失，關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)；②顯效：證候積分減少70%～94%，臨床癥狀和體征明顯改善，關(guān)節(jié)活動功能基本恢復(fù)；③有效：證候積分減少30%～69%，臨床癥狀和體征有所好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動輕微受限；④無效：證候積分減少<30%，臨床癥狀和體征未見好轉(zhuǎn)甚至加重，關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限〔6〕?？傆行?(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、單因素方差分析、LSD-t檢驗。

2 結(jié) 果

2.13組治療前后證候積分比較 治療前3組疼痛、紅腫、活動受限積分無顯著差異(P>0.05)。治療后3 d B組、C組疼痛、活動受限積分均顯著優(yōu)于A組(P<0.05)。治療后7 d，C組疼痛、紅腫、活動受限積分顯著優(yōu)于A組，疼痛和關(guān)節(jié)活動受限顯著優(yōu)于B組(P<0.05)。見表1。

2.23組治療前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較 治療前，3組IL-1β、IL-6、TNF-α水平無顯著差異(P>0.05)。治療后7 d，3組均顯著降低，且3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.33組總有效率及治愈時間比較 A組總有效率(20.0%，治愈0例、顯效7例、有效27例、無效1例)與B組(51.4%，治愈2例、顯效16例、有效17例、無效0例)、C組(77.1%，治愈6例、顯效21例、有效8例、無效0例)差異顯著(χ2=22.935，P=0.000)。3組治愈時間〔(12.46±1.63)、(10.77±1.86)、(9.54±1.82)d〕差異顯著(F=23.767，P=0.000)。

表1 3組治療前后證候積分比較分)

表2 3組治療前后血清炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較

3 討 論

常規(guī)治療中使用半導(dǎo)體激光照射、口服洛索洛芬鈉和靜滴七葉皂苷鈉注射液，配合簡單干預(yù)，其中半導(dǎo)體激光能夠與機體的生物分子互相發(fā)生作用，產(chǎn)生光譜效應(yīng)，改善血液循環(huán)，促進細(xì)胞再生，降低神經(jīng)興奮性，提高痛域〔7〕。洛索洛芬鈉作為一種非甾體類抗炎藥，能夠起到消炎鎮(zhèn)痛的作用，在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療指南中被推薦使用〔8〕，七葉皂苷鈉能清除機體內(nèi)自由基，加快靜脈血液流動，促進機體淋巴回流，改善機體的血液循環(huán)和微循環(huán)，從而減輕肢體腫脹〔9〕，3種方法配合治療，在臨床上常用，效果也比較好。本研究結(jié)果說明中藥芪柏塌漬膏外敷能夠起到快速止痛的效果，而且中藥芪柏塌漬膏隨著治療時間的延長，不僅能夠繼續(xù)減輕疼痛和改善活動受限，在減輕紅腫方面的作用也逐漸體現(xiàn)出來。本研究結(jié)果還說明多重干預(yù)隨著干預(yù)時間的增加在疼痛和活動受限方面的效果逐漸表現(xiàn)出來，但在紅腫方面仍無明顯優(yōu)勢，說明多重干預(yù)對疼痛和活動受限有一定作用，但對紅腫方面無顯著療效。總體而言，芪柏塌漬膏和多重干預(yù)能夠快速止痛、加速治愈。

《黃帝內(nèi)經(jīng)· 素問》刺熱篇對熱病者飲食管理禁忌已有描述，如“……病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也”?？梢?，在治療老年濕熱蘊結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎過程中多重干預(yù)起至關(guān)重要的作用。勞累、受傷寒和高嘌呤飲食、飲食不節(jié)、情緒波動等均是痛風(fēng)的重要誘因〔10〕。美國風(fēng)濕病協(xié)會指出調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)能夠降低血尿酸水平，降低痛風(fēng)的發(fā)作頻率和風(fēng)險〔11〕。本文在治療過程中通過對痛風(fēng)患者在飲食、環(huán)境、心理干預(yù)等方面進行相關(guān)指導(dǎo)，每日1～2次的強化干預(yù)指導(dǎo)，讓患者保持樂觀心態(tài)，控制飲食，去除誘因，給臨床治療創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)條件，同時囑患者多飲水促進尿酸排泄，起到治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。因痛風(fēng)常與肥胖、血脂異常、糖尿病等其他代謝性疾病伴發(fā)〔12〕，且痛風(fēng)與高血壓、高脂血癥、肥胖、動脈硬化、胰島素抵抗等疾病密切相關(guān)〔13〕，所以向老年患者告知其相關(guān)性，積極控制相關(guān)疾病在治療中起重要作用。通過干預(yù)療法，給臨床治療提供基礎(chǔ)條件，與臨床協(xié)同治療，共同起到治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。

老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中以濕熱蘊結(jié)證居多，中醫(yī)學(xué)屬“熱痹”范疇，因過食膏粱厚味，飲食失宜致濕熱內(nèi)蘊，氣滯血瘀，脈絡(luò)不通；或濕熱壅盛，熱極生毒，濕熱毒邪痹阻于經(jīng)絡(luò)，下注關(guān)節(jié)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等癥狀。用藥多以清熱燥濕，活血化瘀為主，藥性以寒、溫平為主，藥味以苦辛甘為主〔14〕，芪柏塌漬膏方用生黃柏、生黃芪、當(dāng)歸、三七、冰片、硼砂6味中藥，方中黃柏、冰片、硼砂性味甘苦寒涼，具有清熱解毒、瀉火止痛之功效，與《內(nèi)經(jīng)》“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘……”和“熱者寒之”的中醫(yī)治則相符。方中黃芪、當(dāng)歸、三七，性溫，味辛甘，具有活血止痛之效，整方借黃芪、當(dāng)歸、三七三藥之甘溫之性，助陽化氣，開其門，使氣機通，痰濕瘀濁得化，熱毒外散，配合黃柏、冰片、硼砂寒涼藥物以達清熱燥濕、活血消腫、緩急止痛之功〔13〕，共同起到治療老年濕熱蘊結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的目的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄障礙致使單鈉尿酸鹽(MSU)晶體沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍軟組織引起的〔15〕，MSU誘導(dǎo)關(guān)節(jié)組織內(nèi)巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生IL-1α、IL-1β，同時誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放TNF-α、IL-6等炎癥介質(zhì)而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)〔16〕。其中IL-1β在MSU晶體誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)中起促進作用，TNF-α和 IL-1β是痛風(fēng)發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用的因子，IL-6被作為判斷痛風(fēng)嚴(yán)重程度及活動性的指標(biāo)〔17～19〕。 細(xì)胞表面黏附分子(ICAM)-1和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)均參與了急性痛風(fēng)的發(fā)病過程，其中ICAM-1還參與了炎癥細(xì)胞的浸潤過程，能夠引起組織損傷，造成組織充血，從而出現(xiàn)腫脹、熱痛等癥狀，同時，當(dāng)受到細(xì)胞因子(IL-1、TNF等)刺激時ICAM-1表達則增強〔20，21〕。實驗證明芪柏塌漬膏能夠抑制ICAM-1和VEGF的表達，減少炎癥細(xì)胞浸潤，達到抗炎的目的〔22〕。方中黃柏的提取物能夠有效降低炎癥組織中前列腺素(PG)E2的含量，同時抑制炎性介質(zhì)PGE2、TNF-α、IL-1β的表達，加強白細(xì)胞的吞噬作用，從而起到消炎的作用〔23，24〕，其消炎效果要優(yōu)于秋水仙堿，且黃柏具有降尿酸的作用〔16〕。方中黃芪中的黃芪甲苷可以抑制IL-1β及IL-6等的表達，從而抑制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)，減輕局部的紅腫及疼痛〔25，26〕。方中三七提取物能夠降低血尿酸水平，具有較強的抗痛風(fēng)炎癥作用，而且能夠顯著降低ICAM-1的表達，對MSU刺激損傷的內(nèi)皮細(xì)胞具有保護作用〔27，28〕。方中當(dāng)歸多種成分能夠抑制PGE2和TNF-α，并降低TNF-α含量和IL-1β表達水平，起到降尿酸和抗炎效果〔29～31〕。方中冰片具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，同時冰片還是一種良好的透皮吸收促進劑，能夠促使其他藥物由肌表直達腠理，使藥物經(jīng)皮膚吸收〔32，33〕，增加自身和配伍藥物(如黃柏、黃芪、當(dāng)歸、三七等)的滲透，提高其他藥物的利用率，促使其他配伍藥物發(fā)揮更大的藥理作用〔34，35〕。方中黃柏、黃芪、當(dāng)歸、三七、冰片、硼砂共同起到抗炎、鎮(zhèn)痛、降尿酸的作用，達到治療痛風(fēng)的效果。

綜上，芪柏塌漬膏外敷治療老年濕熱蘊結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎起效快，能夠消除紅腫炎癥。多重干預(yù)結(jié)合芪柏塌漬膏治療熱蘊結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效顯著，具有起效快、治愈快、副作用小、操作簡單等優(yōu)點。