艾滋病合并消化道潰瘍的內(nèi)鏡下表現(xiàn)

施言，高靜，吳乾能，章復(fù)龍，朱元東，周丹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市西溪醫(yī)院 消化科，浙江 杭州 310023）

艾滋?。╝cquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是全球重大的公共健康問題，是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的傳染性疾病。HIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，表現(xiàn)為CD4+T淋巴細胞數(shù)量不斷減少，最終導(dǎo)致人體細胞免疫功能缺陷，造成各種機會性感染和腫瘤的發(fā)生。胃腸道是HIV攻擊的主要器官之一，但消化道潰瘍性病變的臨床報道較少。本研究總結(jié)本院20例AIDS患者的內(nèi)鏡下消化道潰瘍特征，以期提高臨床一線工作者對該病的認知。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市西溪醫(yī)院2018年5月－2021年5月行胃腸鏡檢查的20 例AIDS 合并消化道潰瘍的患者的臨床資料。20 例患者中，男17例，女3 例；年齡24～73 歲，平均（49.21±14.08）歲；確診HIV感染1個月～13年，平均（5.04±4.30）年?；颊咝袃?nèi)鏡檢查的原因：腹痛6 例，胸痛1 例，肛周疼痛5 例，里急后重2 例，貧血1 例，進食后梗阻感1 例，發(fā)熱腹瀉1 例，腸息肉復(fù)查3 例。HIV 核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）陽性者7 例，HIV RNA 值為1.40×102～3.57×105IU/mL，平均（2.81±8.97）×104IU/mL；合并梅毒血清學(xué)陽性2 例，血清巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）陽性1 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審定通過，所有患者檢查前已簽署內(nèi)鏡檢查知情同意書。

1.2 內(nèi)鏡檢查

我院消化科使用奧林巴斯CV-260SL、GIF240 和GIF260 胃鏡，南京微創(chuàng)公司活檢鉗。所有患者經(jīng)靜脈麻醉后在心電監(jiān)護下進鏡，操作過程中，仔細觀察消化道各部位黏膜特點，有無糜爛、潰瘍形成，如發(fā)現(xiàn)明顯的單個或多個潰瘍性病灶，對處于病灶中央和交界處的黏膜分別活檢數(shù)塊送病理檢查。緩慢退鏡時，再次仔細觀察消化道各部位黏膜。結(jié)束內(nèi)鏡檢查后，將患者運送至蘇醒室，內(nèi)鏡護理人員監(jiān)測并記錄患者基本生命體征情況，等待患者蘇醒。

1.3 觀察指標

部分患者行HIV RNA 檢測和CD4+T 細胞檢測，記錄檢測結(jié)果，統(tǒng)計分析這兩者與消化道惡性腫瘤、特異性病原體感染以及普通炎性潰瘍的關(guān)系。內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)消化道潰瘍性病灶后，詳細記錄潰瘍部位、數(shù)量、直徑大小、累及深度、潰瘍邊緣形態(tài)、周圍黏膜特點以及病理學(xué)結(jié)果（重點關(guān)注銀染色、抗酸染色以及包涵體病毒）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料以例（或百分比）表示，統(tǒng)計分析采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸鏡和病理結(jié)果

20 例患者中，食管潰瘍4 例（20.0%），胃潰瘍3例（15.0%），回盲部潰瘍3例（15.0%），回腸末端潰瘍2例（10.0%），結(jié)腸潰瘍1例（5.0%），直腸潰瘍7例（35.0%）。病理結(jié)果提示：放線菌感染1 例（5.0%），結(jié)核桿菌感染2例（10.0%），真菌感染1例（5.0%），腺癌1 例（5.0%），鱗狀細胞癌1 例（5.0%），非霍奇金淋巴瘤2例（10.0%），慢性炎癥12例（60.0%）。

2.2 外周血HIV RNA 陽性和CD4+ T 細胞數(shù)量與消化道潰瘍的關(guān)系

20 例患者中，16 例（80.0%）行HIV RNA 檢測，發(fā)現(xiàn)7 例（7/16，43.8%）可檢測出HIV RNA。17 例（85.0%） 行CD4+T 細胞檢測，發(fā)現(xiàn)7 例（7/17，41.2%）CD4+T 細胞數(shù)＜250/μL（腺癌1 例，非霍奇金淋巴瘤1 例，特異性病原體感染2 例，慢性炎癥3例），CD4+＞250/μL 者10例（真菌感染1例，慢性炎癥9例）。本研究發(fā)現(xiàn)：外周血HIV RNA陽性和CD4+T細胞數(shù)量與消化道惡性腫瘤（腺癌、鱗癌和非霍奇金淋巴瘤）（P=0.268，P=0.315）、特異性病原體感染（結(jié)核桿菌和放線菌）（P=0.359，P=0.621）以及普通炎性潰瘍無明顯相關(guān)性（P=0.549，P=0.058）。見附表。

2.3 AIDS患者消化道潰瘍的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和病理圖片

2.3.1 普通炎性潰瘍 患者男，28 歲，因“反復(fù)劍突下隱痛1個月余”入院。入院后胃鏡示：胃角后壁可見一直徑約0.6 cm 潰瘍性改變，上覆蓋薄白苔，潰瘍邊緣銳利干凈，周圍黏膜少許紅腫隆起。于潰瘍邊緣活檢2 塊。見圖1A。病理示：（胃角）黏膜慢性炎伴糜爛，萎縮（-），腸化（-），幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，HP）（-）。免疫組化/特殊染色：抗酸染色（-），EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）（-），CMV （-），單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）（-）。見圖1B。

附表 HIV感染者外周血HIV RNA以及CD4+T細胞數(shù)量與消化道潰瘍的關(guān)系A(chǔ)ttached table Relationship between the viral load of HIV RNA,amounts of CD4+T cells in peripheral blood and digestive ulcer in HIV-infected patients

圖1 普通炎性潰瘍Fig.1 Common inflammatory ulcer

2.3.2 食管放線菌感染 患者男，56 歲，因“反復(fù)胸骨后疼痛1年余”入院。入院后胃鏡示：距門齒38.0～42.0 cm巨大穿鑿樣潰瘍性改變，似累及平滑肌層，潰瘍邊緣較整齊，周圍黏膜輕度充血，于潰瘍邊緣多點活檢。見圖2A。病理示：（食道）黏膜慢性炎伴糜爛，炎性肉芽組織增生，可見硫磺顆粒沉積和絲狀革蘭氏陽性菌。免疫組化/特殊染色：銀染（+），抗酸染色（-），EBV（-），CMV（-），HSV（-）。結(jié)合病理可見：硫磺顆粒和絲狀革蘭氏陽性菌，同時銀染陽性，符合放線菌的組織病理學(xué)表現(xiàn)。見圖2B。

2.3.3 特發(fā)性食管潰瘍 患者男，26 歲，因“上腹部隱痛2 周”入院。入院后查胃鏡示：距門齒約22.0 cm及以下可見食管多發(fā)大小不等、穿鑿樣潰瘍，基底多平坦，覆白苔，較大者由距門齒約40.0 cm 延伸至45.0 cm，累及賁門胃底，占據(jù)1/3食管腔。于賁門處活檢2 塊，距門齒35.0 cm 處活檢2 塊。見圖3。病理示：（賁門、食管）黏膜慢性炎伴糜爛、壞死，符合潰瘍改變。免疫組化：銀染（-），抗酸染色（-），CMV（-），EBV（-），HSV（-）?；颊哐簶吮綜MV、EBV 和HSV 的RT-PCR 檢測均為陰性，住院過程中使用相應(yīng)的抗病毒及抗真菌藥物，但療效不佳。

圖2 食管放線菌感染Fig.2 Esophageal actinomycetes infection

圖3 特發(fā)性食管潰瘍Fig.3 Idiopathic esophageal ulcer

2.3.4 腸結(jié)核病例A 患者男，48 歲，因“右下腹痛1個月余”入院。入院后腸鏡示：回盲瓣口累及回腸末端約8.0 cm長的巨大、全周型環(huán)形潰瘍，周圍黏膜質(zhì)硬，伴有腸腔狹窄，予以活檢送病理。見圖4。病理示：回盲部黏膜壞死伴肉芽組織增生，間質(zhì)見多量、大小一致、呈團簇狀孢子的泡沫樣組織細胞。免疫組化：糖原染色（periodic acid schiff，PAS）（+），銀染（+），抗酸（+），墨汁染色（-），EBV（-），CMV（-）。大便涂片：抗酸桿菌（+）。腹部增強CT 示：回盲部占位伴腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)。結(jié)合患者典型的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下潰瘍特點和病理學(xué)證據(jù)，診斷為潰瘍型腸結(jié)核合并真菌性腸炎。

2.3.5 腸結(jié)核病例B 患者女，47 歲，因“右下腹痛4 d”入院。入院后行腸鏡示：回盲部結(jié)構(gòu)紊亂，可見一直徑約0.6 cm×0.6 cm 的不規(guī)則樣潰瘍，伴結(jié)節(jié)狀隆起，同時可見多枚大小不等、形態(tài)不同的結(jié)節(jié)息肉樣隆起。見圖5。病理示：（潰瘍處）黏膜慢性炎伴炎性肉芽組織增生，可見干酪樣壞死性肉芽腫；黏膜慢性炎（結(jié)節(jié)息肉處）。特殊染色：抗酸染色（+），EBV（-），CMV（-），HSV（-）。同時患者結(jié)核桿菌感染T 細胞斑點試驗（tuberculosis infection T cell spot test，T-SPOT）呈強陽性。結(jié)合患者腸鏡下表現(xiàn)、病理和T-SPOT 檢查結(jié)果，診斷為潰瘍性腸結(jié)核。

圖4 腸結(jié)核病例AFig.4 Case A of intestinal tuberculosis

圖5 腸結(jié)核病例BFig.5 Case B of intestinal tuberculosis

2.3.6 非霍奇金高侵襲性B 細胞淋巴瘤 患者男，55 歲，因“右下腹間斷性鈍痛1 個月余”入院。入院后腸鏡示：回腸末端多發(fā)潰瘍增生樣病變，其中一個較大，周圍呈河堤樣隆起，底覆污苔，回盲部可見一直徑約3.0 cm×1.0 cm 的潰瘍增生樣病變，質(zhì)地尚軟，底深，分別取活檢送病理。見圖6。病理示：回腸末端、回盲部黏膜及黏膜下見異型淋巴細胞浸潤性生長。結(jié)合免疫組化結(jié)果，診斷為非霍奇金高侵襲性B細胞淋巴瘤。

圖6 非霍奇金高侵襲性B細胞淋巴瘤Fig.6 Non-Hodgkin highly invasive B-cell lymphoma

3 討論

AIDS 是一類嚴重危害人類健康的傳染性疾病。胃腸道是人體最大的免疫器官，亦是AIDS 病毒攻擊的主要靶器官。文獻[1]報道，約75.0%以上的HIV 感染者會出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、肛周疼痛和里急后重等。目前，國內(nèi)關(guān)于消化道潰瘍型病變的相關(guān)報道較少。本文著重介紹并分析HIV患者合并消化道潰瘍的內(nèi)鏡下特征和相關(guān)病理結(jié)果，以提高臨床醫(yī)師對該類病變的判斷和診治能力。

本研究顯示，食管潰瘍、回盲部潰瘍和直腸潰瘍的發(fā)病率較高。潰瘍的形態(tài)學(xué)特點因潰瘍性質(zhì)不同而有差異，如：食管放線菌感染的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為單個巨大潰瘍，特發(fā)性食管潰瘍則為多個連續(xù)的穿鑿樣潰瘍?；啬c末端和回盲部潰瘍以結(jié)核桿菌感染和惡性淋巴瘤侵犯多見。直腸的潰瘍形態(tài)多呈散在分布，且大小不等。本研究中，直腸潰瘍7 例，1 例表現(xiàn)為深潰瘍伴周圍黏膜明顯隆起，病理提示：直腸鱗癌，已行手術(shù)治療；還有1例表現(xiàn)為直腸多發(fā)淺潰瘍，病理提示：輕中度不典型增生，需要密切保持內(nèi)鏡隨訪。這提示：對于發(fā)生在直腸的潰瘍性病變，需警惕癌前病變，甚至惡性潰瘍的可能性。HIV感染者的消化道潰瘍病因與正常人群的潰瘍病因有明顯的不同，常由機會性感染或惡性腫瘤導(dǎo)致，炎癥性腸病極為少見[2]。本研究提示：食管放線菌感染、結(jié)核桿菌感染、真菌感染和非霍奇金淋巴瘤是HIV患者消化道潰瘍首要考慮的病因。國外研究[3-5]表明，HIV 可直接損害腸道，或通過間接（免疫介導(dǎo)）機制影響腸上皮的所有成分，引起細胞因子免疫和輔助性T細胞17大量減少，破壞腸道結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致菌群移位和免疫損傷。筆者認為，患者HIV RNA陽性和CD4+T細胞數(shù)量明顯減少，是病毒復(fù)制活躍和機體免疫力低下的特征，患者機會性感染和惡性腫瘤發(fā)生概率會明顯增加，但病例分析未見這兩者與消化道惡性腫瘤和機會性感染存在明顯相關(guān)性，推測可能與總體樣本量偏少有關(guān)，需在下一步的臨床研究中擴大病例數(shù)量。

本文病例中有1例考慮為食管放線菌感染。食管放線菌感染屬于較罕見的消化道感染類型，免疫力低下或正常的人群均可發(fā)生，但以HIV感染和腫瘤患者多見。典型的病理涂片可見絲狀革蘭氏陽性菌，或可看到硫磺顆粒沉積。現(xiàn)有文獻[6-7]報道，放線菌感染可引起多種形態(tài)的食管內(nèi)病灶，如：食管多發(fā)縱形斑、黏膜下占位和大片覆膜的壞死區(qū)域等。而放線菌感染引起的食管潰瘍，其內(nèi)鏡下表現(xiàn)無特異性。有文獻[8]報道了單個或多個淺潰瘍或巨大穿鑿樣潰瘍。由于放線菌的培養(yǎng)需要特定的生長條件，加之目前大量廣譜抗生素的應(yīng)用，使得細菌培養(yǎng)陽性率偏低。因此，病理結(jié)果成為明確診斷的關(guān)鍵。

本文中有2 例患者明確為腸結(jié)核桿菌感染。HIV感染、接受器官移植和終末期腎病被認為是結(jié)核病發(fā)病的高危因素[9]，其內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要為：潰瘍型、增生型或混合型。本文患者均表現(xiàn)為潰瘍型腸結(jié)核。潰瘍型腸結(jié)核的典型內(nèi)鏡下特點[10]為：①回盲瓣的累及率超過90.0%，一般為全周型或次周型潰瘍，并可向回腸末端及盲腸和升結(jié)腸方向擴展；潰瘍間可見增生性病變；②潰瘍可累及周圍腹膜和腸系膜淋巴結(jié)；③因病變常與周圍組織粘連，急性穿孔較為少見，慢性穿孔多形成腹腔膿腫或腸瘺。

本文中有1例考慮特發(fā)性食管潰瘍。該患者病理提示：慢性炎癥，免疫組化示抗酸染色、CMV、EBV和HSV 等病毒抗體染色均為陰性，血液標本相應(yīng)病毒的RT-PCR檢測也均為陰性，住院過程中應(yīng)用抗病毒及抗真菌藥物療效不佳。因患者食管多發(fā)潰瘍未找到傳染性病原體證據(jù)，且常規(guī)抗病毒、抗真菌無效，筆者考慮該患者為特發(fā)性食管潰瘍。特發(fā)性食管潰瘍的診斷是在排除其他病原學(xué)證據(jù)后建立的，病因尚不明確。有學(xué)者[11]認為，潛在機制是HIV誘發(fā)了食管黏膜凋亡。最有效的治療手段是使用類固醇類藥物，但前提是充分、高效的抗病毒治療[12]。該病例內(nèi)鏡下特點為多個直徑不等、形態(tài)不規(guī)則的穿鑿樣潰瘍，邊界銳利清晰，潰瘍間黏膜充血腫脹，病變可累及至賁門。對于HIV感染者，采用多塊組織學(xué)病理和免疫組化排除了其他病原學(xué)感染后，可診斷為特發(fā)性食管潰瘍。

胃腸道的非霍奇金淋巴瘤是最常見的結(jié)外淋巴瘤，約85.0%以上為B 細胞淋巴瘤。危險因素包括：先天性免疫缺陷、感染（特別是HIV 感染和EB 病毒感染）、職業(yè)環(huán)境（頻繁使用殺蟲劑和染發(fā)劑）和遺傳[13]。小腸和結(jié)腸非霍奇金淋巴瘤內(nèi)鏡下形態(tài)主要分為腫塊型、潰瘍型、淋巴瘤樣息肉病型、彌漫型和混合型，以腫塊型和潰瘍型多見[14]。巨大潰瘍型非霍奇金淋巴瘤的周邊隆起常比潰瘍型明顯，潰瘍深如巖洞，呈“口小腔大”表現(xiàn)。本文中非霍奇金淋巴瘤病例的內(nèi)鏡下特點為回盲部和回腸末端的多發(fā)潰瘍增生性改變，表現(xiàn)為巨大潰瘍，底深、覆污苔，周圍黏膜堤壩樣隆起，呈惡性侵犯特征。

綜上所述，AIDS 合并消化道潰瘍患者需特別關(guān)注的潰瘍類型有食管放線菌、特發(fā)性食管潰瘍、腸結(jié)核和腸道非霍奇金淋巴瘤。HIV感染者的消化道潰瘍病因與正常人群的潰瘍病因有明顯的不同，常由機會性感染或惡性腫瘤導(dǎo)致。如患者因吞咽困難、胸骨后疼痛或腹痛至消化科門診就診，臨床醫(yī)師需警惕并發(fā)胃腸道疾病的可能性，及時行胃腸鏡檢查，避免漏診和誤診。