《中國老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》解讀

趙維綱

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科 國家衛(wèi)生健康委內(nèi)分泌重點實驗室，北京 100730 E-mail：xiehezhaoweigang@163.com

我國老年人口基數(shù)大且糖尿病患病率高，使得老年人群成為我國糖尿病的主流人群。然而，目前我國老年2型糖尿病防治現(xiàn)狀欠佳，且存在弱化和消極趨勢，其所帶來的并發(fā)癥已成為危害老年人健康的主要原因。

面對這一嚴峻問題，由中國老年醫(yī)學學會老年內(nèi)分泌代謝分會牽頭組織，聯(lián)合國內(nèi)多學科專家，匯總國內(nèi)外老年糖尿病相關(guān)研究信息，共同審議制定了《中國老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》[1]。該指南內(nèi)容全面、表述規(guī)范、可操作性強，為進一步優(yōu)化老年糖尿病防治理念、促進臨床診療規(guī)范化、提高老年糖尿病總體管理水平提供了循證醫(yī)學證據(jù)。本文對該指南的重要內(nèi)容進行解讀，以期更好地指導臨床實踐。

1 我國老年糖尿病現(xiàn)狀與危害

我國老年人(≥60歲)糖尿病患病率逐年顯著增加[2-6]，2020年已高達2.6億[7]，按老年糖尿病患病率30%計算[2]，7813萬老年人患有糖尿病(其中95%以上為2型糖尿病)，且45%～47%的老年人處于糖尿病前期狀態(tài)[2,4-6]?？傮w估計，我國將有1.0～4.5億老年人因糖調(diào)節(jié)異常受累，將構(gòu)成我國罹患糖尿病的主流人群。

更為不幸的是，我國老年糖尿病患者的知曉率、診斷率、治療率、達標[糖化血紅蛋白(hemoglobinA1c，HbA1c)≤7%]率均較低[2,4-6]。我國歷次糖尿病普查中，均有半數(shù)以上患者在普查前處于未診斷狀態(tài)。確診患者中，治療觀念積極、就醫(yī)條件良好、自我管理能力強的患者，其HbA1c達標率高于其他老年患者(63.5%比46.5%)[8]。以美國Joslin糖尿病中心為例，該中心老年1型糖尿病患者平均HbA1c為6.6%；糖尿病病程50年以上的患者中，20%未明確患有糖尿病并發(fā)癥[9]，表明積極控制血糖可有效預防并發(fā)癥，最終使老年人獲益。

2 老年糖尿病診斷與分型

指南強調(diào)，老年糖尿病診斷標準不受年齡影響，應與中青年患者相同；老年糖尿病的臨床分型除無妊娠糖尿病外，亦包括1型、2型和特殊類型糖尿病。

既往多數(shù)文獻模糊了糖尿病“診斷標準”和“控制標準”的概念，指出應放寬老年人群診斷和控制目標，這勢必會延誤老年糖尿病患者防治的起始時機。有關(guān)糖尿病診斷標準的研究數(shù)據(jù)提示[10-11]，空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≥7 mmol/L、或餐后2 h血糖(2 hour postprandial blood glucose，2 hPBG)≥11.1 mmol/L、或HbA1c≥6.5%(需標準化檢測)是糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)榇淼奈⒀懿l(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，且在各年齡段人群中結(jié)果相似，3項指標均可作為糖尿病的診斷依據(jù)。基于上述循證醫(yī)學證據(jù)，老年糖尿病的診斷標準和理想的控制目標均不應有基于年齡的特殊性。

3 老年2型糖尿病管理優(yōu)化策略

老年2型糖尿病管理優(yōu)化策略是該指南的重點，強調(diào)了手段要綜合全面，決策要個體化，力爭獲得最好的結(jié)局。總體原則為：關(guān)注起點、平衡靶點、權(quán)衡利弊、最大獲益，具體體現(xiàn)在以下5個方面。

3.1 開展綜合評估

指南指出，對患者進行綜合評估，是制訂老年糖尿病個性化治療方案的基礎，是進行管理的起點，要予以充分關(guān)注。初診患者均需進行血糖控制水平、自身糖調(diào)節(jié)能力、其他代謝異常、并發(fā)癥以及自我管理水平等方面的分析評估(圖1)，并根據(jù)總體水平確定復診再評估計劃。

圖1 老年2型糖尿病初診患者綜合評估內(nèi)容[1]

3.2 遵循“四早”原則

3.2.1 早預防

預防即是“治未病”。指南指出，鑒于老年糖尿病現(xiàn)象高發(fā)，應積極開展糖尿病防治知識的科普和宣教，提倡老年人健康生活，積極做好糖尿病的一級預防。

3.2.2 早診斷

指南建議，高危風險人群應定期進行糖尿病篩查。不僅應檢測FPG、2 hPBG或隨機血糖，還應檢測HbA1c甚至行 75 g口服葡萄糖耐量試驗，以減少漏診率。

3.2.3 早治療

指南提出，應及早開啟治療性的生活方式干預(therapeutic lifestyle changes，TLC)、啟動降糖藥及胰島素治療。若FPG>6.1 mmol/L、或2 hPBG/隨機血糖>7.8 mmol/L、或HbA1c>6.0%，是開始通過TLC預防糖尿病的警示點。研究顯示，單純TLC可使糖尿病發(fā)病率降低40%～58%[12]，提示TCL在血糖管理中的有益效果。對于已經(jīng)確診的老年2型糖尿病患者，更應避免“放羊式管理”或過度放寬控制標準，而應盡早開始TLC和降糖治療，從而避免患者至臨危狀態(tài)才就診的情況。若老年2型糖尿病患者在TLC的基礎上HbA1c仍>7.0%，則需考慮根據(jù)胰島素水平、肥胖程度及血糖波動特點，啟用單藥或聯(lián)合除磺酰脲類或格列奈類外的口服降糖藥治療。將HbA1c控制在7.0%以內(nèi)，有利于降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。若聯(lián)合2～3種以上口服降糖藥治療3個月后，HbA1c仍>7.5%，可啟動注射類降糖藥物的治療。胰島素治療可首選基礎胰島素策略，但需注意，對飲食控制差、有體質(zhì)量管理需求、胰島素分泌尚可或有胰島素抵抗的患者，不宜過早、過度應用胰島素。

3.2.4 早達標

研究顯示，對存在多種心血管危險因素的老年糖尿病患者，綜合指標越早達標則越早獲益[13-15]。老年2型糖尿病患者應制定個性化控制目標，包括血糖和非血糖的其他代謝相關(guān)指標。

研究提示，治療起始于糖尿病病程5年以內(nèi)、血糖控制水平接近正常水平(HbA1c 6.5%～7%)和長期穩(wěn)定血糖控制者，其結(jié)局明顯優(yōu)于起始治療晚、血糖長期控制差的患者[16-18]。糖尿病病程長、胰島β細胞功能差、并發(fā)癥后期、缺乏自我管理能力、尤其是需要應用具有較大低血糖風險的胰島素制劑、胰島素促泌劑才是公認放寬血糖控制標準的相關(guān)因素[19-20]。

部分學術(shù)組織對老年糖尿病患者的血糖控制標準進行了不同程度的放寬(HbA1c 7.5%～9.5%)[21]，但并未提供充分的臨床證據(jù)。這種寬松的標準會給臨床一線醫(yī)生和患者帶來困惑，甚至誤認為老年患者診斷糖尿病后要等到HbA1c>7.5%時才給予治療，從而錯過了早期控制血糖、保護胰島β細胞的有利時機。我國老年糖尿病絕大多數(shù)是2型糖尿病，其中相當比例為60～75歲的新發(fā)糖尿病，病程多在10年以內(nèi)，預期壽命也會在10年以上，且具有良好的健康理念。因此，指南強調(diào)制訂老年糖尿病血糖控制標準和管理策略時，不僅應關(guān)注衰弱老年患者，更要考慮上述相對健康、預期壽命長的老年患者的長期獲益。

全天血糖控制在目標范圍內(nèi)(3.9～10.0 mmol/L)時間(time in range，TIR)與微血管和大血管損傷之間具有相關(guān)性[22]，TIR低于70%存在糖尿病相關(guān)微血管和大血管病變的風險[23]。相較于TIR >85%，TIR ≤85%時全因死亡和心血管死亡風險顯著增加，尤其TIR≤50%時全因死亡風險增加83%，心血管死亡風險增加85%[24]。國際共識將 TIR >70%定為血糖控制良好的目標值[25]，本指南認為，老年糖尿病患者應控制TIR >50%，其他血糖控制推薦標準及適宜人群見表1。

表1 老年2型糖尿病血糖控制推薦標準及適宜人群[1]

3.3 重視基礎管理

糖尿病基礎管理包括健康宣教、患者自我管理和血糖監(jiān)測、飲食管理以及運動治療，加強糖尿病患者的早期入門教育和基礎管理有助于改善預后。這就需要不同分級診療機構(gòu)開展固定醫(yī)療單位和醫(yī)生的相關(guān)糖尿病防治和教育工作，并鼓勵患者及家屬主動參與，使之做到“四會”——會生活(飲食和運動)、會監(jiān)測、會用藥、會就診。

3.4 合理、及時、適度、個性化應用降糖藥

降糖藥是重要的支持治療，亦是老年2型糖尿病管理的重點和難點。啟動降糖藥物治療之前，需關(guān)注患者的整體評估結(jié)果，了解是否存在影響降糖藥選擇的臟器功能異常，是否有合并用藥的需求，有無影響服藥依從性的因素(包括經(jīng)濟水平、支持資源、自我管理能力等)。此外，還應深度了解患者所用藥物的特點，包括有無藥物低血糖風險、藥代/藥效動力學特點以及藥物相互作用情況等[26]。

處于糖尿病前期和早期的患者，多表現(xiàn)為胰島素抵抗及胰島素相對分泌不足，加強TLC或可延緩糖尿病的發(fā)生。同時糖尿病早期治療應以減輕胰島素抵抗為主。在胰島素分泌明顯不足階段，可選用胰島素促分泌劑，必要時聯(lián)合應用基礎胰島素[27]。胰島素缺乏為主時，應以胰島素治療為主，輔以口服降糖藥。有動脈粥樣硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)、慢性腎病發(fā)生發(fā)展風險或有改善心衰需求時，可優(yōu)先考慮二甲雙胍、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑(glucagon-like peptide-1 receptor agonist,GLP-1RA)或鈉糖轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑[28-29]類藥物。建議HbA1c<7.5%時，選擇單藥治療模式；HbA1c≥7.5%時，選擇雙藥或三藥聯(lián)合模式；HbA1c≥9.5%，考慮聯(lián)合胰島素治療[21]。相較以往階梯式血糖控制模式，依據(jù)HbA1c水平分層，較早采用聯(lián)合治療的模式，在總體血糖控制方面效果更佳[30]。

指南指出，對于新診斷或未能良好控制血糖的老年2型糖尿病患者，若伴有明顯高血糖(HbA1c >9.5%或空腹血糖>12 mmol/L)、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應激狀態(tài)、系統(tǒng)性應用拮抗胰島素藥物(如糖皮質(zhì)激素)，需積極采用每日多次胰島素強化治療模式，盡早糾正高血糖。待病情穩(wěn)定后重新評估，可調(diào)整或轉(zhuǎn)回常規(guī)治療模式。鑒于目前單藥的作用機制具有局限性，建議聯(lián)合用藥以彌補單藥用藥的欠缺。

合并大血管、微血管病變患者的胰島β細胞功能更差，血糖波動幅度更大，在治療選擇上要謹防嚴重低血糖以及低血糖危象事件的發(fā)生。雙胍類、糖苷酶抑制劑、格列酮類和鈉糖轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑這4類降糖藥單獨應用均不會引發(fā)低血糖，GLP-1RA、二肽基肽酶4抑制劑僅有輕度低血糖風險，單獨應用也不會誘發(fā)嚴重低血糖。針對老年糖尿病患者，降糖治療可優(yōu)先考慮這6類降糖藥。因胰島素分泌不足或缺乏需應用胰島素促泌劑或胰島素時，應培訓患者防范和及時應對低血糖發(fā)生的技能，注意飲食量、運動量和降糖藥量三者平衡。與人胰島素相比，胰島素類似物發(fā)生低血糖的風險相對更低，尤其是基礎胰島素類似物(如甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素)。

為便于掌握藥物治療路徑，指南給出了更為直觀、能夠反映上述用藥原則的個性化藥物路線圖(圖2)，并對每種降糖藥的特點進行了詳細描述，尤其是胰島素制劑的選擇、使用時機和劑量調(diào)整等。

圖2 老年2型糖尿病降糖藥物治療路徑[1]

3.5 積極防治合并癥

3.5.1 心血管疾病

指南參考國內(nèi)外循證醫(yī)學證據(jù)[30-31]，推薦老年糖尿病合并高血壓的血壓控制目標為<140/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，新診斷、心腦血管病變輕微、能耐受更好血壓控制者可逐步達到130/80 mm Hg，但不宜低于110/60 mm Hg。有腦梗死病史、長期血壓控制不良的患者控制血壓<150/90 mm Hg即可。合并糖尿病腎病以白蛋白尿為要癥狀的患者，需控制血壓<130/80 mm Hg，以減輕腎臟負荷。對合并ASCVD或檢測指標異常的糖尿病患者，低密度脂蛋白膽固醇需降至<2.6 mmol/L，同時有其他心腦血管病變的高危患者應<1.8 mmol/L。

3.5.2 高尿酸血癥

指南強調(diào)，控制高尿酸血癥是老年糖尿病患者重要的管理目標之一。血尿酸≥420 μmol/L時可診斷為高尿酸血癥[32-33]。老年糖尿病合并高尿酸血癥較常見(約為20%～40%)，且高尿酸血癥是動脈粥樣硬化、外周神經(jīng)病變的獨立危險因素。故指南給出了血尿酸控制的推薦目標：糖尿病合并單純高尿酸血癥，血尿酸控制在正常值(<420 μmol/L)即可；如合并高尿酸相關(guān)的腎臟病變，血尿酸需降至<360 μmol/L；對于有痛風發(fā)作的患者，血尿酸需降至<300 μmol/L。

3.5.3 超重/肥胖

50%以上的老年2型糖尿病患者合并超重或肥胖，但不建議單純以體質(zhì)量變化衡量其管理是否達標，腰圍更能反應患者體脂沉積和胰島素抵抗情況。

3.5.4 其他合并癥

除上述疾病外，指南還對老年骨質(zhì)疏松癥[34]、老年肌肉衰減癥[35]、神經(jīng)認知功能障礙[36]等合并癥給出了詳細指導意見。老年2型糖尿病患者常為多病共存，服用多種治療藥物，需注意藥物間的相互作用。

4 老年2型糖尿病社會支持策略

指南強調(diào)，關(guān)注老年2型糖尿病，期待更廣泛、更高質(zhì)量的社會支持。除醫(yī)療機構(gòu)外，社會支持涉及政府的老年基本醫(yī)療保障、參與社會活動和生活的各個方面。首先，政府的行政監(jiān)管和醫(yī)療保障體系對于提升老年糖尿病及相關(guān)代謝異常疾病的總體管理水平意義重大。其次，家庭和社區(qū)的支持十分重要，研究顯示，對于存在明顯認知障礙、運動受限的老年患者，得到家庭和社會的支持度越高，其生活質(zhì)量越好，糖尿病管理效果越佳，甚至能改善心血管病變預后[37-38]。隨著網(wǎng)絡信息的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、多媒體糖尿病知識的傳播等擴展了院外糖尿病管理途徑，老年糖尿病患者必將獲益更多。歐洲六國糖尿病患者網(wǎng)絡信息支持的問卷調(diào)查結(jié)果也顯示，網(wǎng)絡支持對糖尿病患者自我管理具有積極作用，尤其對于學歷低的貧困人群[39]。

5 小結(jié)

糖尿病和糖尿病前期狀態(tài)涉及我國3/4的老年人，血糖控制欠佳將嚴重影響老年人的生存質(zhì)量和預期壽命。相比年輕人，老年人對血糖暴露的耐受性更差，組織器官儲備能力更弱，藥物治療風險更大，因此需要更為全面、綜合、個體化的治療，而非弱化和放棄。指南的發(fā)布，立足于循證醫(yī)學證據(jù)，旨在提高老年糖尿病治療水平，改變臨床管理理念，因此提供了個性化的治療建議和可操作的具體措施，這些建議和措施必將優(yōu)化臨床治療結(jié)局，最終使患者最大化獲益。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突