月經(jīng)紊亂，下肢浮腫，急性腎損傷
——罕見盆腔占位的“瘤栓事件”

高雪涵，狄 瀟，馮鳳芝，周 娜，周煒洵，李 源，朱阿芳，賀 蕾，喬 逸，孫蒙清，江 欣0，陳躍鑫，鄭月宏

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 1胸外科 2血管外科 3婦產(chǎn)科 4腫瘤內(nèi)科 5病理科 6麻醉科 7手術(shù)室 8泌尿外科 9基本外科 10輸血科，北京 100730

1 病歷簡介

患者女性，52歲，主訴“月經(jīng)紊亂伴貧血3年，右下肢凹陷性水腫2周”，于2020年11月12日收住北京協(xié)和醫(yī)院血管外科病房。

1.1 現(xiàn)病史

2016年3月16日，患者于外院行子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中剔除多枚肌瘤，術(shù)后無腹痛、痛經(jīng)、陰道異常流血等不適，未規(guī)律復(fù)查和診治。2018年11月，出現(xiàn)月經(jīng)量增多，同時(shí)伴貧血，其后月經(jīng)不規(guī)律，曾服用中藥治療1個(gè)月，效果欠佳。2020年10月25日，患者無明顯誘因出現(xiàn)右下肢凹陷性水腫，累及右側(cè)大腿、小腿、足踝及右足，不伴下肢疼痛，無胸痛、氣促、咯血、腹痛，無腰痛、血尿，尿量正常。于外院行腹盆增強(qiáng)CT示下腔靜脈末端及右髂總靜脈充盈缺損；子宮體積增大，強(qiáng)化不均勻，右側(cè)附件區(qū)可見囊狀影，雙側(cè)卵巢靜脈迂曲。2020年10月26日，于外院行下腔靜脈造影示右髂總靜脈充盈缺損(圖1A)，下腔靜脈腎下右側(cè)壁可見半圓形充盈缺損(圖1B)。外院予患者腎上段下腔靜脈放置濾器(圖1C)。術(shù)中行右髂靜脈血栓抽吸，抽吸物為魚肉樣外觀(圖1D)。術(shù)后病理：梭形細(xì)胞腫瘤。免疫組化檢查示鈣調(diào)蛋白結(jié)合蛋白(-)，CD34(血管+)，結(jié)蛋白(+)，Ki-67指數(shù)為10%，S100(-)，平滑肌肌動(dòng)蛋白(smooth muscle actin，SMA)(+)，CD68(+)，CD31(血管+)，凝血因子 Ⅷ(血管+)，符合靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis，IVL)。術(shù)后給予低分子肝素抗凝和改善微循環(huán)藥物治療，患者右下肢浮腫略有改善，但深呼吸及左側(cè)臥位時(shí)出現(xiàn)右腰腹部不適。2020年11月，為求進(jìn)一步治療，患者遂就診于我院血管外科和婦產(chǎn)科門診。

圖1 患者下腔靜脈造影檢查結(jié)果(2020-10-26)

1.2 既往史、個(gè)人史、家族史

患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎盂輸尿管積水、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、肝囊腫及膽囊結(jié)石1個(gè)月。孕3產(chǎn)1，生育前有痛經(jīng)史。飲酒10余年，啤酒2～4瓶/周，無吸煙史。過敏史及家族史無特殊。

1.3 入院查體

入院查體：體溫36.3 ℃，心率75次/min，呼吸18次/min，血壓132/85 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)，體質(zhì)量69 kg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，心音正常。右下肢腫脹(腿圍較左下肢長約10 cm)，張力及皮溫均較高，皮膚無發(fā)紅。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)對稱，雙側(cè)股、腘、足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，右下肢腓腸肌壓痛(-)，Homans征(-)。

1.4 診療經(jīng)過

入院當(dāng)日21:00，患者突發(fā)惡心、嘔吐，嘔吐物為晚餐食物，共計(jì)2～3次，予甲氧氯普胺10 mg肌注，癥狀未緩解。次日晨嘔吐2次，均為清亮水樣物，伴腹脹，嘔吐后出現(xiàn)頭部脹痛，無腹痛、腹瀉。查體：體溫36.9 ℃，心率82次/min，血壓154/108 mm Hg，腹平軟，左下腹壓痛(非麥?zhǔn)宵c(diǎn))，有可疑反跳痛，叩診鼓音較前明顯，腸鳴音4次/min。

入院第2天，患者出現(xiàn)少尿(截至當(dāng)日22:00共排尿3次，總量300 mL)，雙側(cè)腎區(qū)可疑叩擊痛伴血壓升高(164/98 mm Hg)。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞8.51×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.1%，血紅蛋白(hemoglobin，HGB)129 g/L，血小板274×109/L，肌酐(creatinine，Cr)213 μmol/L，尿素氮7.59 mmol/L，血鉀4.2 mmol/L，同型半胱氨酸17.3 μmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶135 U/L，尿潛血200 Cells/μL，尿蛋白≥3.0 g/L。下腔靜脈、腎動(dòng)靜脈及泌尿系超聲檢查示下腔靜脈內(nèi)低回聲；右腎積水，腎盂腎盞擴(kuò)張，較寬處約2.3 cm，輸尿管顯示欠清，左腎體積較大，長徑約12.9 cm，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)；右側(cè)腎動(dòng)脈流速較對側(cè)偏低，雙側(cè)腎靜脈未見明顯異?；芈暎鲾嗬m(xù)顯示充盈欠佳。

結(jié)合患者病史、癥狀及輔助檢查，考慮急性腎功能衰竭可能與急性腎上段下腔靜脈阻塞相關(guān)。腎內(nèi)科會(huì)診考慮急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，腎性為主，不除外腎前性及腎后性，考慮腎靜脈回流障礙可能，建議評估局部血管情況，監(jiān)測血Cr及電解質(zhì)，必要時(shí)急診透析；記錄患者24 h出入量，控制入量2500 mL左右，出量2000～2500 mL，予呋塞米(10 mg，靜脈注射，臨時(shí)1次)治療。

2020年11月14日，復(fù)查腎功能，血Cr 416 μmol/L。為進(jìn)一步明確診斷并制訂下一步治療計(jì)劃，行急診胸腹盆腔增強(qiáng)CT示下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后改變，下腔靜脈濾器下閉塞，下腔靜脈內(nèi)占位(圖2A)，雙腎靜脈淤血改變(圖2B、2C)；盆腔占位，增強(qiáng)掃描不均勻性強(qiáng)化(圖2D)；雙側(cè)生殖靜脈迂曲增粗(圖2E、2F)；雙側(cè)輸尿管、膀胱入口處受壓改變，雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張，右側(cè)輸尿管壁稍厚、毛糙伴強(qiáng)化，炎性改變可能，右腎盂腎盞擴(kuò)張積水；膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎；左腎上腺外側(cè)肢結(jié)節(jié)狀增粗；腸系膜脂肪間隙密度增高；少量盆腔積液?？紤]診斷：IVL、下腔靜脈占位、下腔靜脈濾器植入術(shù)后、下腔靜脈阻塞(累及腎上)、急性腎功能衰竭、右腎盂積水、盆腔占位。

圖2 患者胸腹盆腔增強(qiáng)CT檢查結(jié)果(2020-11-14)

2 第一次多學(xué)科討論

2020年11月14日，患者因下腔靜脈內(nèi)占位、IVL可能，伴AKI，行第一次多學(xué)科討論。

2.1 血管外科

患者因右下肢腫脹入院，曾于腎上段下腔靜脈放置腔靜脈濾器，此次住院后突發(fā)惡心、少尿、Cr升高，符合AKI表現(xiàn)；腹盆增強(qiáng)CT示下腔靜脈濾器下閉塞，下腔靜脈內(nèi)占位，雙腎靜脈淤血改變。結(jié)合患者病史及體征，急性下腔靜脈阻塞、急性腎功能衰竭診斷明確。外院病理曾提示為IVL，此次下腔靜脈急性阻塞原因不除外靜脈內(nèi)瘤栓脫落或瘤栓合并血栓阻塞下腔靜脈可能。腎上段下腔靜脈阻塞影響雙側(cè)腎靜脈回流是此次AKI的主要原因。單純抗凝治療無法消除瘤栓、解除下腔靜脈梗阻、挽救腎功能。考慮到瘤栓復(fù)合血栓阻塞下腔靜脈的可能，介入式導(dǎo)管溶栓或抽吸不能完全清除瘤栓，甚至可能進(jìn)一步誘發(fā)瘤栓脫落和轉(zhuǎn)移。急診全麻下行腔靜脈濾器取出+下腔靜脈腫物切除術(shù)是該患者的最佳手術(shù)方式，但手術(shù)存在較大難度和風(fēng)險(xiǎn)。主要體現(xiàn)在以下方面：(1)手術(shù)創(chuàng)傷大：患者近期出現(xiàn)AKI，一般情況差，耐受大手術(shù)的能力較差；(2)濾器位置高：濾器位于下腔靜脈肝后段，需聯(lián)合肝外科翻肝控制下腔靜脈肝后段；(3)盆腔腫物巨大：同期行盆腔腫物切除和雙側(cè)附件切除術(shù)創(chuàng)傷較大；(4)肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)高：行下腔靜脈濾器取出及瘤栓切除的術(shù)中及術(shù)后，遠(yuǎn)端盆腔靜脈瘤栓是否再次發(fā)生脫落導(dǎo)致肺栓塞，甚至致死性肺栓塞，尚存在不確定性；(5)腎積水病因待查：右側(cè)腎積水不除外與盆腔腫物壓迫右側(cè)輸尿管相關(guān)，需聯(lián)合泌尿外科行輸尿管D-J管植入術(shù)；(6)術(shù)后療效尚不明確：下腔靜脈阻塞解除后，腎功能是否可恢復(fù)仍不確定。

2.2 婦產(chǎn)科

患者51歲女性，4年前于外院行子宮肌瘤剔除術(shù)，剔除肌瘤2枚，末次月經(jīng)為2020年5月。近2年出現(xiàn)潮熱、月經(jīng)紊亂、經(jīng)量多。查體宮頸較小，子宮位于臍下1指(如孕4～5個(gè)月)，雙側(cè)附件未觸診。盆腹部增強(qiáng)CT示子宮密度不均，右側(cè)附件區(qū)軟組織密度與周圍血管分界清，管腔內(nèi)未見明顯異常強(qiáng)化腫物影。目前盆腔占位明確，可見增大的子宮及附件，內(nèi)含迂曲擴(kuò)張的靜脈團(tuán)，不除外腫瘤占位可能。復(fù)查激素六項(xiàng)，完善宮頸癌篩查，為行子宮切除術(shù)做準(zhǔn)備。此患者出現(xiàn)AKI，一般情況較差，考慮手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量大、患者耐受力差，可先行下腔靜脈腫物切除術(shù)，二期完成全子宮及雙附件切除術(shù)。

2.3 腎內(nèi)科

增強(qiáng)CT示下腔靜脈濾器處多發(fā)低回聲，位于腎靜脈入口處近端，血流阻塞，考慮腎靜脈存在回流不暢可能。目前患者出現(xiàn)急性腎功能不全，考慮腎血管病變或靜脈回流受阻可能性大，另有腎后性梗阻、入量不足可能參與其中，如手術(shù)解除腎靜脈回流阻塞及腎后性梗阻可能對腎臟有益，減少對腎臟的進(jìn)一步損傷，改善腎功能，但存在去除病因后腎功能無法恢復(fù)及長期透析治療的可能。如手術(shù)治療，圍術(shù)期需行腎臟替代治療，慎用致腎損傷的藥物，保證入量，監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)。

2.4 肝臟外科

患者外院靜脈濾器置于下腔靜脈肝后段，肝外科術(shù)中協(xié)助翻肝，顯露下腔靜脈肝后段。術(shù)前注意充分備血及血漿。該患者病情復(fù)雜、危重，可能預(yù)后不良，需充分與患者及家屬交待病情及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 泌尿外科

開腹前放置雙側(cè)D-J管，與家屬交代術(shù)后可能出現(xiàn)血尿及D-J管脫落難以再次放置的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)術(shù)中探查情況，若無輸尿管損傷，術(shù)后輸尿管無水腫時(shí)可考慮拔除雙側(cè)D-J管，泌尿外科門診隨診。

2.6 手術(shù)室

患者女性，體型中等，因瘤栓阻塞下腔靜脈擬行下腔靜脈濾器及瘤栓取出術(shù)。鑒于手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，建議術(shù)前攜帶預(yù)防壓瘡貼入手術(shù)室；術(shù)中根據(jù)情況，給予患者體溫保護(hù)，防止低體溫情況發(fā)生。

2.7 麻醉科

患者為中年女性，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級為Ⅲ級，符合急診手術(shù)指征。手術(shù)難度大、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前應(yīng)充分向家屬交代病情。手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需行有創(chuàng)監(jiān)測；術(shù)中預(yù)計(jì)出血多，術(shù)前應(yīng)備血及血漿；監(jiān)測患者出入量，保護(hù)腎功能；術(shù)后患者應(yīng)返重癥醫(yī)學(xué)科行監(jiān)護(hù)治療。

2.8 重癥醫(yī)學(xué)科

患者下腔靜脈IVL，阻塞雙腎靜脈匯入下腔靜脈入口可能，急性腎功能衰竭，專科評估存在急診手術(shù)指征。我科協(xié)助行血濾置管，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科行腎臟代替治療。

3 第一次多學(xué)科討論后處理

根據(jù)第一次多學(xué)科討論意見，向患者及家屬交代病情及治療決策，患方同意治療方案，并于律師公證下簽署知情同意書，醫(yī)務(wù)處備案。2020年11月15日，患者于全麻下行“雙側(cè)輸尿管支撐管置入，剖腹探查，下腔靜脈內(nèi)濾器取出，下腔靜脈內(nèi)占位切除術(shù)”。術(shù)中探查可見肝后段至腎上段下腔靜脈內(nèi)占位，下腔靜脈阻塞，肝后段下腔靜脈內(nèi)可觸及濾器；右生殖靜脈增粗，內(nèi)可捫及沿生殖靜脈增粗的腫物。于濾器上方游離肝后段下腔靜脈，套帶備控。分別游離雙側(cè)腎靜脈和雙側(cè)髂靜脈、右側(cè)生殖靜脈、第一肝門，套帶備控。患者全身肝素化，阻斷濾器上方下腔靜脈、雙腎靜脈和雙髂靜脈，縱向剖開下腔靜脈，分別向近心端和遠(yuǎn)心端取栓，完整切除下腔靜脈內(nèi)占位并取出濾器(圖3)。予右側(cè)生殖靜脈近中段行生殖靜脈及其內(nèi)占位切除術(shù)。術(shù)中婦科探查盆腔，可見巨大子宮及盆腔占位，卵巢及盆腔粘連嚴(yán)重，考慮手術(shù)時(shí)間長、出血多、創(chuàng)面大，故盆腔病變予二期手術(shù)處理。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約1700 mL，輸入異體紅細(xì)胞6個(gè)單位，血漿400 mL。

圖3 患者第一次手術(shù)取出的下腔靜脈內(nèi)腫物及濾器

患者術(shù)后返重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療，予以普通肝素持續(xù)泵入抗凝治療，維持活化部分凝血活酶時(shí)間40～50 s。術(shù)后第1天患者順利脫機(jī)拔管，由重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入血管外科病房。術(shù)后血Cr水平持續(xù)下降(圖4)，出現(xiàn)多尿、低鉀等表現(xiàn)，予以容量管理及補(bǔ)鉀等處理。術(shù)后第3天拔除盆腔引流管，術(shù)后第6天拔除肝后引流管?；颊哂?020年11月25日順利出院，出院時(shí)血Cr 141 μmol/L，血鉀4.1 mmol/L，尿素氮5.26 mmol/L，HGB 121 g/L，飲食及二便正常，傷口愈合良好。囑患者繼續(xù)口服利伐沙班(15 mg，每天1次)抗凝，按時(shí)隨診。

圖4 患者第一次手術(shù)后血肌酐水平變化折線圖

術(shù)后病理回報(bào)：梭形細(xì)胞腫瘤。免疫組化：抗細(xì)胞角蛋白1/3(anti-cytokeratin 1/3，AE1/AE3)(-)，鈣調(diào)蛋白(弱+)，白細(xì)胞分化抗原(cluster of differentiation，CD)31 (-)，CD34 (-)，CD10 (+)，結(jié)蛋白(-)，雌激素受體(estrogen receptor，ER)(+)，細(xì)胞周期蛋白D1(-)，Ki-67指數(shù)5%，S-100(-)，SMA(-)，核轉(zhuǎn)錄因子(pair box gene，PAX)-8(-)，孕激素受體(progesterone receptor，PR)(+)，WT-1 (+)。符合低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(low-grade endometrial stromal sarcoma，LG-ESS)，LG-ESS為激素依賴性腫瘤，且免疫組化顯示ER、PR均為陽性，因此可通過降低雌激素水平控制腫瘤生長。

患者出院后規(guī)律服用利伐沙班(15 mg，每天1次)抗凝，應(yīng)用醋酸亮丙瑞林(3.75 mg，皮下注射，每4周1次，)抑制性激素。術(shù)后1月復(fù)查，患者已于外院拔除D-J管，血Cr及HGB均恢復(fù)至正常水平。2021年2月22日，患者于我院婦產(chǎn)科就診，考慮行二期手術(shù)切除盆腔占位，考慮患者體質(zhì)較弱，二期手術(shù)延期至2021年6月。為避免手術(shù)間期盆腔腫瘤的進(jìn)一步生長，采用內(nèi)分泌治療。

患者于2021年6月15日再次入院，復(fù)查CT示子宮體積較前明顯縮小，增強(qiáng)掃描不均勻性強(qiáng)化；原雙側(cè)輸尿管膀胱入口處受壓改變已緩解，未見輸尿管擴(kuò)張積水；原右腎盂腎盞擴(kuò)張積水，此次未見顯示；原雙側(cè)生殖靜脈迂曲增粗，此次未見顯示；原下腔靜脈內(nèi)濾網(wǎng)此次未見顯示；下腔靜脈管腔較前縮小、下腔靜脈周圍新見多發(fā)點(diǎn)狀致密影。PET/CT示肝門區(qū)下腔靜脈周圍點(diǎn)狀高密度影，考慮為術(shù)后改變；胃竇外側(cè)代謝輕度增高軟組織結(jié)節(jié)，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value，SUVmax)為3.0，性質(zhì)待定；子宮增大，形態(tài)不規(guī)則，代謝未見增高；頭、頸、胸、腹及盆部其余部位未見明確代謝異常增高病灶。

4 第二次多學(xué)科討論

根據(jù)患者一期手術(shù)病理結(jié)果及本次入院后的評估情況，為行二期手術(shù)根治性切除腫瘤，于2021年6月22日開展第二次多學(xué)科討論。

4.1 血管外科

患者于2020年11月15日行下腔靜脈濾器及占位切除術(shù)，考慮患者一般情況差，手術(shù)創(chuàng)傷大，盆腔粘連嚴(yán)重，一期手術(shù)未行盆腔占位及子宮雙附件切除術(shù)。目前，患者術(shù)后恢復(fù)良好，近期復(fù)查胸腹盆增強(qiáng)CT示下腔靜脈管腔較前縮小，未見占位；子宮體積較前縮小，可見不均勻強(qiáng)化；PET/CT未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。一期手術(shù)盆腔占位明確，因盆腔粘連嚴(yán)重、合并AKI，優(yōu)先解決下腔靜脈梗阻，二期手術(shù)行盆腔占位切除。本次手術(shù)擬探查髂總靜脈及髂內(nèi)靜脈情況，并配合婦科行全子宮及雙側(cè)附件、LG-ESS累及的盆腔靜脈病變切除。

4.2 婦產(chǎn)科

術(shù)后病理符合LG-ESS特點(diǎn)，免疫組化示CD10、ER、PR均為陽性，但SMA陰性。參考美國癌癥聯(lián)合會(huì)/國際抗癌聯(lián)盟(American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control，AJCC/UICC)聯(lián)合制定的第8版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[1]，結(jié)合本例患者情況，考慮臨床分期至少為cT2NxMx。第一次術(shù)后給予醋酸亮丙瑞林治療，可見子宮及盆腔腫物體積較前縮小，目前患者恢復(fù)良好，可行二期手術(shù)予全子宮及雙附件切除，必要時(shí)可行擴(kuò)大切除，向患者及家屬交代術(shù)中可能存在血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前核查液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查和人乳頭瘤病毒檢測結(jié)果。

4.3 泌尿外科

術(shù)前應(yīng)預(yù)置D-J管，告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如血尿、腰痛、置管失敗等；患者出院后，定期到泌尿外科門診隨診，根據(jù)情況更換或拔除D-J管。

4.4 病理科

婦科間葉性腫瘤侵犯血管，血管內(nèi)生長的生物學(xué)行為最常見為IVL，罕見于內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。經(jīng)典的LG-ESS免疫組化染色特點(diǎn)為CD10(強(qiáng)+)、ER及PR受體(+)、SMA(+)，結(jié)蛋白和鈣調(diào)蛋白結(jié)合蛋白均為(-)[2]。該患者靜脈內(nèi)腫瘤呈梭形細(xì)胞形態(tài)，免疫組化染色示CD10、ER及PR均為(+)，而SMA、結(jié)蛋白等多個(gè)肌源性標(biāo)記(-)，較為少見，經(jīng)科內(nèi)會(huì)診最終診斷為LG-ESS。

4.5 腫瘤內(nèi)科

患者中年女性，目前診斷為LG-ESS，腫瘤侵犯下腔靜脈，已行下腔靜脈內(nèi)腫物切除術(shù)。臨床分期至少為ⅡB期，已開始去雌激素治療。針對此類一般情況較差、不能同時(shí)耐受多科手術(shù)的患者，可進(jìn)行分期手術(shù)[3]，術(shù)后根據(jù)具體疾病分期及病理類型制訂后續(xù)輔助治療方案。

4.6 麻醉科

患者目前無手術(shù)麻醉絕對禁忌?？紤]術(shù)中血管損傷風(fēng)險(xiǎn)高，圍術(shù)期出血量大，建議備血；術(shù)中加強(qiáng)容量、體溫、血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測管理；圍術(shù)期需警惕栓塞風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)術(shù)中情況，術(shù)后可返重癥醫(yī)學(xué)科。

4.7 基本外科

患者因子宮及雙附件區(qū)域軟組織腫物擬行二次手術(shù)治療，術(shù)前PET/CT發(fā)現(xiàn)胃竇旁結(jié)節(jié)，輕度攝取，SUVmax為3.0，性質(zhì)待查?；就饪瓶尚g(shù)中協(xié)助探查胃竇旁結(jié)節(jié)，但通過下腹部手術(shù)切口探查上腹部結(jié)節(jié)具有一定困難，存在無法同期處理的可能，需向患者及家屬交代相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中根據(jù)情況留置胃管。

5 第二次多學(xué)科討論后處理

2021年6月24日，患者于全麻下由婦產(chǎn)科、基本外科及血管外科聯(lián)合行“開腹探查，粘連松解，全子宮及雙側(cè)附件切除(圖5)，雙髂靜脈探查，右髂內(nèi)靜脈結(jié)扎，右生殖靜脈切除，胃竇旁腫物切除術(shù)”。探查雙側(cè)髂靜脈未觸及腫物，結(jié)扎右髂內(nèi)靜脈，探查可見右生殖靜脈殘余段局部增粗，切除生殖靜脈和胃竇旁腫物送病理檢查。手術(shù)過程順利，術(shù)后給予補(bǔ)液、抑酸(奧美拉唑)、抗感染(頭孢他啶)、肝素抗凝(后更換為低分子肝素)及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后患者恢復(fù)良好，先后拔除尿管、腹腔引流管及中心靜脈導(dǎo)管，于2021年7月6日順利出院。

圖5 患者第二次手術(shù)切除的全子宮及雙側(cè)附件大體標(biāo)本

6 術(shù)后隨訪

術(shù)后病理回報(bào)：(1)宮內(nèi)病變符合LG-ESS，累及深肌層(>1/2肌壁)，部分呈血管內(nèi)生長，右側(cè)宮旁組織及血管內(nèi)、右卵巢及右輸卵管系膜血管內(nèi)可見腫瘤，子宮下段及左宮旁血管未見腫瘤；(2)子宮平滑肌瘤，子宮腺肌癥；(3)慢性宮頸及宮頸內(nèi)膜炎；(4)右生殖靜脈內(nèi)腫物符合LG-ESS，部分右生殖靜脈纖維脂肪組織及血管內(nèi)可見腫瘤浸潤；(5)(胃竇旁腫物)脂肪壞死結(jié)節(jié)。下腔靜脈腫物免疫組化示AE1/AE3(-)，鈣網(wǎng)膜蛋白(-)，CD10(+)，ER(+)，cyclin D1(-)，結(jié)蛋白(-)，Ki-67指數(shù)1%，PR(部分+)，SMA(-)，S-100(-)，PAX-8 (-)，α-抑制素(-)，WT-1(+)。

術(shù)后患者口服利伐沙班(15 mg，每天1次)抗凝治療，口服來曲唑(2.5 mg，每天1次)抑制雌激素治療，囑其腫瘤內(nèi)科、放療科、血管外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科門診隨診。

7 最終診斷

右髂靜脈及右生殖靜脈子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(pT2bN0M1)，LG-ESS，下腔靜脈內(nèi)濾器取出+下腔靜脈內(nèi)占位切除術(shù)后，下腔靜脈內(nèi)血栓形成，子宮肌瘤剔除術(shù)后，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，肝囊腫，膽囊結(jié)石。

8 討論

子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤(endometrial stromal tumors，EST)是一種罕見的來源于子宮間質(zhì)細(xì)胞的惡性腫瘤，在所有子宮惡性腫瘤中占比<1%，在子宮肉瘤中的占比<10%[4]。1966年，Norris和Taylor首次提出了ESS分類，如每10個(gè)高倍鏡視野(high power field，HPF)中觀察到少于10個(gè)細(xì)胞有絲分裂，則被歸類為LG-ESS；如每10個(gè)HPF中觀察到10個(gè)或更多個(gè)細(xì)胞有絲分裂，則定義為高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(high-grade ESS，HG-ESS)[5]。然而，有絲分裂活動(dòng)與患者預(yù)后并未顯示出很好的相關(guān)性[6]。2014年，世界衛(wèi)生組織根據(jù)腫瘤浸潤方式和組織形態(tài)將EST分為4類：子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)(endometrial stromal nodule，ESN)、LG-ESS、HG-ESS和未分化子宮肉瘤(undifferentiated uterine sarcoma，UUS)[7]。

LG-ESS最常見于圍絕經(jīng)期女性，臨床癥狀主要為絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，盆腔壓迫癥狀(如尿頻、便秘)，子宮增大或腹部膨隆。影像學(xué)上，超聲可見異質(zhì)性低回聲或無回聲子宮內(nèi)膜腫塊，伴廣泛肌層受累[8]；MRI可特異性表現(xiàn)為浸潤性子宮內(nèi)膜腫物，伴廣泛子宮肌層浸潤，沿血管或韌帶走行的蠕蟲樣突起[9]。LG-ESS與平滑肌瘤的鑒別較為困難，二者均有清晰的邊界[10]，但LG-ESS呈黃色橡膠狀，質(zhì)地較柔軟，而平滑肌瘤呈白色隆起樣，質(zhì)地較堅(jiān)硬。當(dāng)侵及靜脈時(shí)，二者均呈蠕蟲樣突起并可延伸至下腔靜脈或心臟，因此影像學(xué)檢查鑒別二者作用有限。但LG-ESS通常浸潤子宮外器官，而IVL很少發(fā)生。

鑒別LG-ESS與平滑肌瘤最重要的方法是鏡下表現(xiàn)結(jié)合免疫組化特征。經(jīng)典的LG-ESS鏡下可見增生期的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，胞漿稀少，胞核呈圓形或卵圓形，呈息肉狀或舌狀浸入肌層，通常邊界不清，腫瘤內(nèi)可見均勻分布的厚壁小血管，核分裂變化差異大，核分裂象少于10個(gè)每10個(gè)HPF。LG-ESS大體標(biāo)本切面常呈黃褐色實(shí)性腫物，質(zhì)軟，當(dāng)廣泛纖維間質(zhì)增生時(shí)也可呈蒼白色。免疫組化染色多數(shù)具有CD10(強(qiáng)+)，ER、PR(+)，SMA(+)，而結(jié)蛋白和鈣調(diào)蛋白結(jié)合蛋白均為(-)。LG-ESS存在多個(gè)染色體易位，最常見為7號染色體短臂和17號染色體長臂易位t(7；17)，導(dǎo)致鋅指基因JAZF1和JJAZ1融合，并產(chǎn)生JAZF1/JJAZ1基因融合蛋白，多達(dá)50%的LG-ESS具有特異性t(7；17)異位。本例患者病理標(biāo)本鏡下呈梭形細(xì)胞腫瘤，CD10、PR、ER均為(+)，SMA、結(jié)蛋白等肌源性標(biāo)記為(-)，而常見的LG-ESS多為SMA表達(dá)(+)，但結(jié)合梭形細(xì)胞特點(diǎn)及CD10、PR、ER等免疫組化結(jié)果，仍考慮LG-ESS診斷。

LG-ESS多原發(fā)于子宮內(nèi)，侵犯大血管或造成血管內(nèi)瘤栓(intravascular tumor thrombus，ITT)非常罕見。目前，國際上共有27例LG-ESS侵犯血管的報(bào)道，包括侵犯卵巢靜脈、髂靜脈、下腔靜脈、右心房和右心室[11-14]，甚至有瘤栓脫落導(dǎo)致急性肺動(dòng)脈栓塞死亡的案例[15]，國內(nèi)尚無ITT相關(guān)病例報(bào)道。血管侵犯是LG-ESS的顯著特征，最初起源卵巢靜脈內(nèi)，隨著腫瘤生長最終累及下腔靜脈并形成瘤栓，但LG-ESS瘤栓導(dǎo)致急性完全性下腔靜脈阻塞的報(bào)道，本例患者尚屬首次?；颊咭杂蚁轮[起病，外院放置下腔靜脈濾器，突發(fā)惡心、嘔吐、少尿及腰痛等癥狀，血壓升高，血Cr和尿素升高，符合典型的AKI表現(xiàn)。腹盆增強(qiáng)CT示下腔靜脈濾網(wǎng)下方完全阻塞，下腔靜脈內(nèi)占位，腎靜脈淤血，考慮瘤栓脫落及繼發(fā)血栓完全堵塞下腔靜脈，阻塞腎靜脈回流，導(dǎo)致AKI。同時(shí)，患者合并慢性腎積水，巨大的盆腔腫塊阻塞輸尿管，可能加重腎功能衰竭。

LG-ESS屬于低度惡性腫瘤，其臨床過程隱匿，經(jīng)腹全子宮和雙側(cè)附件切除術(shù)被認(rèn)為是早期LG-ESS的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對于存在宮外病變的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況制訂手術(shù)方案，目前尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。該患者為LG-ESS髂靜脈及下腔靜脈轉(zhuǎn)移，病程中突發(fā)急性下腔靜脈阻塞合并AKI，因此優(yōu)選外科手術(shù)處理下腔靜脈栓塞，切除靜脈內(nèi)占位，解除腎后性梗阻；二期手術(shù)處理子宮病變。LG-ESS淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不常見，Leath等[16]研究發(fā)現(xiàn)，49例接受手術(shù)的LG-ESS患者中僅9%存在盆腔淋巴結(jié)陽性，而主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性。目前，尚無循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持根治性淋巴結(jié)切除術(shù)對LG-ESS患者預(yù)后的影響，僅對術(shù)前影像學(xué)提示淋巴結(jié)腫大或術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的患者行選擇性淋巴結(jié)切除。

研究證實(shí)，采用內(nèi)分泌治療可減少LG-ESS復(fù)發(fā)，對于延長患者生存期具有重要意義，主要治療藥物包括醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮、芳香化酶抑制劑(aromatase inhibitors，AIs)和促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotrophin releasinghormone agonist，GnRH-a)[17]。該患者使用來曲唑及鹽酸亮丙瑞林進(jìn)行治療，來曲唑?qū)儆贏Is類藥物，其通過抑制芳香化酶阻斷睪酮和雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮和雌二醇，從而有效抑制雌激素的生成，減少雌激素刺激腫瘤生長的作用，目前AIs類藥物主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的LG-ESS治療[18-20]；鹽酸亮丙瑞林屬于GnRH-a類藥物，可競爭性結(jié)合GnRH受體，減少黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)的分泌，具有抑制雌激素刺激腫瘤生長的作用[21]。但值得注意的是，使用GnRH-a類藥物可能出現(xiàn)“點(diǎn)火效應(yīng)”，即用藥早期LH、FSH水平短暫性升高，引起體內(nèi)雌激素水平上升。該患者第一次手術(shù)后應(yīng)用鹽酸亮丙瑞林治療，復(fù)查CT示子宮病變明顯縮小，治療期間未見新發(fā)靜脈內(nèi)占位；第二次手術(shù)后應(yīng)用來曲唑治療，目前仍在隨訪中。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)最新指南推薦LG-ESS患者術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查1次，持續(xù)3年，之后每6～12個(gè)月復(fù)查1次，持續(xù)2年，檢查內(nèi)容包括體格檢查、胸部、腹部和盆腔CT掃描；根據(jù)病理情況決定1～2年復(fù)查1次，直至下一個(gè)5年[1]。對于可疑腫瘤轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)加做PET/CT。LG-ESS的預(yù)后顯著優(yōu)于HG-ESS或UUS，5年總生存率為80%～100%，10年總生存率為65%～76%，約60%的患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)[22]。

值得注意的是，該患者4年前曾行子宮肌瘤剔除術(shù)，對于子宮肌瘤患者，如存在手術(shù)指征，圍絕經(jīng)期推薦行全子宮切除，但仍有大量未絕經(jīng)患者持保留子宮的愿望，術(shù)前需與患者及家屬進(jìn)行充分溝通；重視術(shù)中所見及術(shù)后病理，警惕惡性腫瘤或IVL等情況。術(shù)后隨訪非常重要，尤其需關(guān)注病理結(jié)果。

9 專家點(diǎn)評

北京協(xié)和醫(yī)院血管外科陳躍鑫教授

該患者為LG-ESS瘤栓導(dǎo)致下腔靜脈急性完全性阻塞和AKI，病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，病理類型罕見，國際上屬首次報(bào)道。在救治患者過程中，我院迅速開展多學(xué)科討論，及時(shí)準(zhǔn)確開展診療，制訂后續(xù)治療方案，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作在診治疑難重癥患者中的優(yōu)勢。值得臨床關(guān)注和警醒的要點(diǎn)包括：(1)患者髂靜脈和下腔靜脈造影提示充盈主要分為兩段，一段位于右側(cè)髂總靜脈，一段位于腎靜脈開口下方的下腔靜脈右側(cè)壁。單純的血栓很少表現(xiàn)為跳躍式、節(jié)段式充盈缺損，此患者靜脈內(nèi)充盈缺損具有“節(jié)段式”特點(diǎn)，提示占位非單純的血栓成分，合并靜脈內(nèi)腫瘤的可能性大。結(jié)合后續(xù)病理結(jié)果，證實(shí)腎靜脈開口下方的下腔靜脈右側(cè)壁充盈缺損實(shí)為右側(cè)生殖靜脈腫物突出至下腔靜脈內(nèi)形成的瘤栓?？梢娦g(shù)前增強(qiáng)CT及血管造影檢查有助于發(fā)現(xiàn)盆腔腫瘤導(dǎo)致的靜脈內(nèi)占位性病變，其影像學(xué)特征可反映占位性質(zhì)。(2)靜脈內(nèi)腫物質(zhì)地松軟，抽吸治療可能誘發(fā)腫物內(nèi)出血、血栓或腫物脫落；該患者瘤栓脫落，被下腔靜脈濾器阻擋，雖發(fā)生了下腔靜脈阻塞，但也防止了致死性肺栓塞。(3)下腔靜脈濾器常規(guī)放置于腎下段下腔靜脈，特殊情況需放置腎上段下腔靜脈時(shí)，應(yīng)進(jìn)行充分抗凝和監(jiān)測，防止出現(xiàn)腎上段下腔靜脈阻塞導(dǎo)致腎臟回流障礙，出現(xiàn)AKI可能。腎上段下腔靜脈濾器還存在一定的移位風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測和復(fù)查，并及時(shí)如期拔除。(4)LG-ESS侵犯髂靜脈及下腔靜脈在臨床上較為罕見，影像學(xué)上無法與IVL鑒別，但在病理檢查尤其是免疫組化特點(diǎn)上，與IVL存在較大差別，應(yīng)注意追查病理結(jié)果。該患者的抽吸腫物呈魚肉樣外觀，與IVL較為致密的外觀表現(xiàn)不一致，亦是臨床需要注意的。(5)侵犯下腔靜脈的瘤栓累及范圍不同，其顯露和阻斷的范圍也不同，該患者腫瘤累及范圍廣，需翻肝顯露并控制下腔靜脈。IVL/LG-ESS等合并盆腔占位和下腔靜脈占位，患者情況允許時(shí)可考慮一期手術(shù)切除[3]。該患者合并AKI，一般情況差，瘤栓累及范圍廣，創(chuàng)面大，一期手術(shù)先解決了下腔靜脈阻塞，二期手術(shù)行盆腔占位切除，圍術(shù)期配合內(nèi)分泌治療，抑制腫瘤生長。針對本例患者病情發(fā)展迅速、病理類型罕見的情況，北京協(xié)和醫(yī)院開展了兩次多學(xué)科討論，為患者提供了最佳診療建議，成功進(jìn)行了分期手術(shù)聯(lián)合去雌激素治療，顯著改善了患者預(yù)后，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作在疑難重癥疾病診治中的價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：高雪涵負(fù)責(zé)病例隨訪、論文撰寫及修改；狄瀟負(fù)責(zé)病例資料收集、隨訪及論文修改；馮鳳芝、李源、周娜、周煒洵、朱阿芳、賀蕾、喬逸、孫蒙清、江欣、狄瀟和陳躍鑫為多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)成員，負(fù)責(zé)病情討論及制訂診治策略，提供論文修改建議；陳躍鑫和鄭月宏負(fù)責(zé)論文審核、修訂及潤色。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突