圍產(chǎn)期心肌病1例

趙赫，張穎倩，高磊，王威，陳韻岱

圍產(chǎn)期心肌?。≒PCM）是一種罕見的原發(fā)性心肌病，發(fā)病機制不明。PPCM在妊娠的最后1月或分娩后幾個月內(nèi)發(fā)生[1]，患者既往無心臟病史，臨床表現(xiàn)具有擴張性心肌病的特征，但PPCM被認(rèn)為是一種獨立疾病。其臨床表現(xiàn)及預(yù)后波動較大，易與妊娠晚期正常反應(yīng)混淆，早期診斷和個體化治療至關(guān)重要。

1 病例

患者女性，33歲，主因“間斷咳嗽7個月，加重伴喘憋1月”入中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科。患者孕6月時著涼后出現(xiàn)咳嗽，為干咳，無痰；伴發(fā)熱，體溫最高38℃，無喘憋胸悶、無心悸氣短。2019年3月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，同年4月咳嗽加重，伴胸悶，無明顯氣促，胸片未見異常，考慮過敏性哮喘，給予孟魯司特鈉口服后癥狀減輕，患者停止哺乳。2019年5月接觸久置衣物及花粉后出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，伴喘憋氣短，不能平臥，考慮過敏性喉炎，給予孟魯司特鈉口服后咳嗽、喘憋減輕，無明顯體力下降。同年6月，患者著涼后咳嗽加重、發(fā)熱，體溫最高39.1℃，伴喘憋，活動耐力下降，對癥治療后發(fā)熱消退，仍有咳嗽，咳清痰。當(dāng)?shù)匦呐K彩超示：全心增大，室壁運動減低，心肌炎待除外，二尖瓣、三尖瓣反流（中量），左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）72 mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）36%。胸部CT示雙肺感染，雙側(cè)少量胸腔積液。N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）3806 pg/ml。給予諾欣妥、卡維地洛、地高辛、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯口服，患者仍有咳嗽、喘憋、氣短癥狀來院（圖1）。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病史，已婚，二胎剖腹產(chǎn)史3個月。

圖1 患者現(xiàn)病史

入院查體：身高：162 cm，體重：100 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）：38.1 kg/m2。體溫：36.1℃，脈搏：80 次/min，呼吸：20 次/min，血壓：104/69 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），神清，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音低，心率80 次/min，律齊，未聞及雜音，腹膨隆，無壓痛，無肝頸靜脈回流，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)未見明顯異常；生化檢查：心肌酶未見明顯異常，腦利鈉肽前體 376.8 pg/ml（0～150 pg/ml），總膽固醇（TC） 4.33 mmol/L（3.1～5.7 mmol/L），甘油三酯（TG）5.32 mmol/L（0.4～1.7 mmol/L）；紅細(xì)胞沉降率23 mm/h（0～20 mm/h）；抗鏈球菌溶血素O測定＜200 IU/ml（正常范圍＜200 IU/ml）；血清促甲狀腺激素（TSH）0.09 mU/L（0.35～5.50 mU/L）；免疫球蛋白六項測定陰性；TB-SPOT陰性；痰涂片：革蘭陽性球菌-大量、革蘭陽性桿菌-中量、革蘭陰性桿菌-中量、未找到真菌及抗酸桿菌。心電圖檢查示：竇性心律，Ⅰ、aVL、Ⅱ、aVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。超聲心動圖示：LVEDD 72 mm；室間隔11 mm 左室后壁11 mm；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）32%。左室整體功能減低，二尖瓣輕-中度反流，三尖瓣輕度反流。動態(tài)心電圖示：竇性心動過緩，房性早搏，室性早搏，T波低平倒置。未見明顯動態(tài)缺血性改變。胸部CT示：雙肺多發(fā)炎性病變可能，心臟增大。行冠脈CTA示：未見明顯粥樣硬化征象，左室擴大。行心臟磁共振檢查（圖2）示：心肌炎表現(xiàn)：心外膜下延遲強化，急性期心肌水腫可有黑血序列高信號；缺血性心肌病表現(xiàn)：心肌灌注可見低灌注，心內(nèi)膜下延遲強化；擴張性心肌病表現(xiàn)：心肌中層細(xì)條狀延遲強化；應(yīng)激性心肌病表現(xiàn)：無延遲強化但形態(tài)異常[2]。心臟核磁共振示：黑血序列未見明顯高信號；電影成像示室壁運動彌漫減弱；心肌灌注未見灌注減低缺損區(qū)；延遲掃描未見明顯強化，均與上述表現(xiàn)不符。結(jié)合臨床表現(xiàn)、癥狀體征、冠脈CTA、心肌核磁結(jié)果，診斷為圍產(chǎn)期心肌病。予以低鹽低脂低碘飲食，沙庫巴曲纈沙坦、曲美他嗪、伊伐布雷定、螺內(nèi)酯、呋塞米、依諾肝素及止咳化痰、補鉀等對癥治療。最終診斷：①圍產(chǎn)期心肌病 心功能Ⅲ級（NYHA）室性早搏；②亞臨床甲亢；③高甘油三酯血癥。

圖2 心臟核磁共振（黑血序列：未見明顯高信號；電影成像：室壁運動彌漫減弱；心肌灌注：未見灌注減低缺損區(qū)；延遲掃描：未見明顯強化）

出院時患者咳嗽咳痰及胸悶癥狀明顯減輕，無喘憋，夜間可平臥，雙下肢無水腫。復(fù)查超聲心動圖：LVEF 34%，LVEDD 69 mm。出院后予沙庫巴曲纈沙坦、螺內(nèi)酯、呋塞米、伊伐布雷定、達(dá)比加群酯膠囊、曲美他嗪、門冬氨酸鉀鎂及非諾貝特等治療。

出院隨訪：出院后1月隨訪：體重：92.5kg，6分鐘步行實驗：375 m，超聲心動圖：LVEDD 57 mm，LVEF 40%。出院后2月隨訪：體重：92.5 kg，超聲心動圖：LVEDD 57 mm，LVEF 47%。出院后6月隨訪，患者恢復(fù)正常工作，體重：91.5 kg，超聲心動圖：LVEDD 61 mm，LVEF 52%。出院后8月隨訪：患者癥狀反復(fù)，出現(xiàn)心悸及頭暈，體重：91.5 kg，超聲心動圖：LVEDD 60 mm，EF 52%。出院后12個月隨訪：體重88 kg，BP：120/58 mmHg ，HR 67次/min，超聲心動圖：LVEDD 59 mm，EF 55%?；颊呋謴?fù)正常工作與生活。

2 討論

圍產(chǎn)期心肌病（PPCM）是一種罕見的原發(fā)性心肌病，臨床表現(xiàn)為心力衰竭。2000年美國心肺血液研究院（NHLBI）定義：妊娠最后1個月或產(chǎn)后5個月內(nèi)出現(xiàn)的心力衰竭，LVEF＜45%和（或）左室縮短分?jǐn)?shù)＜30%，妊娠最后1月前未發(fā)現(xiàn)心臟疾病并排除其他引起心力衰竭的疾病[3]。2010年歐洲心臟協(xié)會（ESC）定義：妊娠晚期或產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)的心衰，需排除其他引起心衰的疾病[4]。

目前，PPCM仍居妊娠期婦女心力衰竭死因的第一位[5]。PPCM發(fā)病率在國家和地區(qū)之間差異很大。中國的PPCM發(fā)病率為110/100 000新生兒，死亡率為27/100 000活產(chǎn)新生兒[6]。發(fā)病時間上，PPCM常在妊娠晚期和產(chǎn)后早期出現(xiàn)，以產(chǎn)后4月內(nèi)最常見，占PPCM總體的80%[5]。PPCM主要危險因素包括高齡及多胎妊娠，一定程度上造成人群發(fā)病率的上升[5]，最近一項以美國全國住院患者為樣本的研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率從2004年的1181例活產(chǎn)兒中有1例上升到2011年的849例活產(chǎn)兒中有1例[7]。同時，非洲裔、妊娠高血壓、先兆子癇、貧血、哮喘、自身免疫性疾病、肥胖、甲狀腺機能障礙和吸煙也被認(rèn)為是PPCM的易感因素[5,7,8]。

PPCM的確切病理生理機制尚不清楚。病因和病理生理可能由多因素過程引起，垂體前葉分泌催乳素，內(nèi)皮細(xì)胞microRNA-146a（miRNA-146a）上調(diào)，胎盤分泌可溶性FMS樣酪氨酸激酶受體1（sFlt-1），導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙和心肌細(xì)胞死亡；部分患者同時存在遺傳易感性[7]。此外，高血壓病、環(huán)境因素及遺傳/種族傾向均在PPCM的發(fā)生發(fā)展起到一定作用[4,7]。

PPCM常見癥狀主要包括充血性心力衰竭癥狀，如勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難、下肢水腫，少數(shù)患者可出現(xiàn)心源性休克，心律失常及動脈血栓栓塞罕見。查體可見左心衰體征如肺部啰音、右心衰體征如頸靜脈怒張及水腫、S3奔馬律。心電圖檢查常伴非特異性ST段和（或）T波異常。胸片或胸部CT可見肺水腫、心臟增大及胸腔積液。實驗室檢查可見BNP及NT-proBNP升高，cTnT可能輕微升高[7]。

根據(jù)發(fā)病時間（臨產(chǎn)至妊娠結(jié)束或產(chǎn)后幾個月）、臨床表現(xiàn)（類似于妊娠反應(yīng)：呼吸困難、疲勞、外周性水腫）、輔助檢查（在避免輻射的情況下行診斷測試證實左心室收縮功能障礙：BNP、NTpro-BNP、心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖、心臟MRI）并排除心力衰竭的其他病因即可作出PPCM的診斷[7]。需排除以下疾?。孩偃焉锪夹院粑щy：表現(xiàn)為輕度呼吸困難，逐漸發(fā)作，沒有相關(guān)的咳嗽或喘息；動態(tài)脈搏血氧飽和度正常，正常妊娠中無頸靜脈怒張。②嚴(yán)重先兆子癇或子癇：多發(fā)生在產(chǎn)前，可有大量蛋白尿，超聲心動圖往往顯示心臟大小和射血分?jǐn)?shù)正常。③繼發(fā)于缺血的心臟功能障礙（如冠脈動脈粥樣硬化，血管痙攣，冠脈栓塞等）：常表現(xiàn)為胸痛，繼而出現(xiàn)急性心力衰竭癥狀，查體可見頸靜脈怒張，肺部啰音，可能存在缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的雜音。冠狀動脈CTA有助于鑒別。④病毒性心肌炎：病毒感染后急性或亞急性起病，cTnT及CRP升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可減低，心臟MRI可見延遲增強圖像。⑤風(fēng)濕性心臟瓣膜?。憾鄶?shù)患者孕前即存在相關(guān)癥狀，超聲心動圖示瓣膜狹窄或反流[7]。

治療目的在于緩解癥狀、恢復(fù)射血分?jǐn)?shù)。急性心力衰竭的患者治療可參照急性心力衰竭的治療指南。對于穩(wěn)定期或慢性心衰的患者，飲食治療主要為限制鈉攝入[10]。藥物治療：指南建議在PPCM中對降低射血分?jǐn)?shù)的心力衰竭進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療，常用藥物包括利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI和ARB、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、沙庫巴曲纈沙坦、肼苯噠嗪/硝酸鹽、伊伐布雷定、地高辛、肝素、華法林、直接作用的口服抗凝藥（如利伐沙班，阿哌沙班，依多沙班，達(dá)比加群）。尤其要注意避免對孕期婦女及胎兒的不良影響。孕期和哺乳期可使用利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛、肝素、肼苯噠嗪/硝酸鹽類。孕期禁用ACEI和ARB、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、沙庫巴曲纈沙坦[7-9]。在標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用溴隱亭可改善PPCM患者的左室功能和預(yù)后，但應(yīng)注意溴隱亭應(yīng)與預(yù)防性或治療性抗凝藥物聯(lián)用使用[11]。有體循環(huán)栓塞或心內(nèi)血栓的患者推薦抗凝治療，LVEF明顯降低的PPCM患者需考慮預(yù)防性抗凝治療，抗凝藥物需依據(jù)妊娠階段和患者情況選擇。合并房顫的患者亦推薦根據(jù)妊娠分期選擇低分子肝素或華法林進(jìn)行抗凝治療[11]。

最近的數(shù)據(jù)表明，50%～80%的PPCM患者左心室收縮功能可恢復(fù)到正常范圍（LVEF≥50%），大部分恢復(fù)發(fā)生在前6個月內(nèi)[7]。診斷時的左心室大小和射血分?jǐn)?shù)最能預(yù)測左心室恢復(fù)。在IPAC隊列中，LVEF＜30%和左心室舒張末期直徑（LVEDD）＞6 cm具有指示性[7]。有PPCM病史的婦女應(yīng)被告知后續(xù)妊娠的風(fēng)險，并應(yīng)在整個妊娠期和產(chǎn)后6個月密切跟蹤，經(jīng)常進(jìn)行臨床檢查和連續(xù)的超聲心動圖檢查[7]。ESC[12]和AHA[13]指南都建議，LVEF未恢復(fù)正常的PPCM婦女應(yīng)禁止再次妊娠[9]。

PPCM較為罕見，但發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命健康。其發(fā)病率因地區(qū)而異。PPCM患者臨床表現(xiàn)不一，主要為排除性診斷。早期診斷和治療對患者預(yù)后有較大影響。該例患者為30歲以上女性，具有肥胖、二胎及甲狀腺功能異常等危險因素?；颊弋a(chǎn)3月時出現(xiàn)充血性心力衰竭癥狀，行冠脈CTA及心臟磁共振檢查排除其他心肌病后作出圍產(chǎn)期心肌病的診斷。給予抗心衰、伊伐布雷定、抗凝、利尿劑及對癥支持治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，EF恢復(fù)至50%以上，并可恢復(fù)日常工作。根據(jù)JACC射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭（HFrecEF）專家共識，患者射血分?jǐn)?shù)已恢復(fù)[14]。但LVEDD始終＞60 mm，且孕前超聲提示LVEDD缺失，不能明確心室擴大發(fā)生的時間，目前仍在口服沙庫巴曲纈沙坦及鹽酸伊伐布雷定片，嚴(yán)密隨訪。