伴高血壓的急性ST段抬高型心梗PCI術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖、血壓對(duì)主要不良心臟事件的預(yù)測(cè)分析

馬珍珍，盧小偉

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是臨床常見危重癥，發(fā)病率高，且近年來(lái)隨著生活節(jié)奏的加快，我國(guó)STEMI發(fā)病率呈逐年升高和年輕化趨勢(shì)，引起人們廣泛關(guān)注[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是STEMI的重要治療手段之一，但仍有部分患者術(shù)后發(fā)生主要不良心臟事件（MACE）[2]，尤其是伴高血壓的STEMI患者發(fā)生率更高[3]。伴高血壓的STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE是造成死亡的主要原因之一，尋找準(zhǔn)確預(yù)測(cè)MACE發(fā)生的指標(biāo)對(duì)PCI預(yù)后有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，血壓晝夜節(jié)律的改變是引起心、腦、腎等靶器官損害的重要原因[4]，與MACE關(guān)系密切；動(dòng)態(tài)心電圖具有無(wú)創(chuàng)檢查的優(yōu)點(diǎn)[5]，同時(shí)可直觀觀察PCI術(shù)后心律失常或心肌缺血狀況，對(duì)PCI術(shù)后是否發(fā)生MACE具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但仍需深入全面的探討。為此，本研究對(duì)既往收治的118例行PCI術(shù)治療伴高血壓的STEMI患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討動(dòng)態(tài)心電圖和血壓變化對(duì)術(shù)后MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年1月年2018年1月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院收治的118例行PCI手術(shù)的伴高血壓的STEMI患者的臨床資料，男性76例，女性42例；年齡45～71（54.22±7.56）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2 h～12 d，平均（6.31±0.77）h；伴高血壓病史，且高血壓病程1～18（7.42±1.46）年；體質(zhì)指數(shù)（BMI）：18.00～26.71（22.11±3.54）kg/m2；吸煙史51例，飲酒史44例；心功能Killip分級(jí)[6]：Ⅰ～Ⅱ級(jí)81例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)37例；合并高脂血癥25例；既往腦血管病11例；既往高尿酸血癥22例，糖尿病10例；心肌梗死家族史18例；靶病變血管位置：左前降支51例，左回旋支41例，右冠26例；單支靶病變血管狹窄78例（狹窄程度均＞75%），非靶病變血管狹窄40例（狹窄程度均＜50%），非靶病變血管狹窄分布情況：左前降支19例、左回旋支14例、右冠7例。PCI術(shù)中置入支架1～8枚，平均（3.31±0.45）枚，其中PCI術(shù)中置入支架＞3枚者61例，PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流9例，使用球囊后擴(kuò)張49例，PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，典型缺血性胸痛、持續(xù)時(shí)間超過20 min、有典型ST段抬高心電圖改變等；②符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]即非同日、多次、靜息狀態(tài)下血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；③發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜12 h；④首次接受PCI成功（殘余狹窄不足20%、遠(yuǎn)端向前血流TIMI3級(jí)）；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺源性心臟病、心肌病、心臟瓣膜病者；②合并預(yù)激綜合征、心源性休克及其他可能影響ST段變化的疾病；③置入臨時(shí)或永久起搏器或接受搭橋手術(shù)者、既往心肌梗死者；④嚴(yán)重肝腎功能不全者及嚴(yán)重凝血功能障礙者。本回顧性分析研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 治療所有患者術(shù)前均常規(guī)給予口服300 mg阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格100 mg×30片）、300 mg氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格75 mg×28 s]進(jìn)行抗血小板聚集治療，肝素（吉林華康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010233，規(guī)格0.5 ml：5000 U）以100 U/kg經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入抗凝治療；密切監(jiān)視患者生命體征變化，給予小劑量美洛托爾（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格25 mg×20 s）30 mg/次，每日不超過150 mg，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功能和血壓變化；造影確定梗死相關(guān)血管病給予PCI，手術(shù)均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成。術(shù)后繼續(xù)服用氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)1年，根據(jù)臨床情況酌情應(yīng)用利尿劑、降壓藥和降脂藥。

1.2.2 術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)采用移動(dòng)式12通道數(shù)字分析記錄儀（美國(guó)GE公司）記錄患者PCI術(shù)后24 h動(dòng)態(tài)心電圖；采用便攜式無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓自動(dòng)分析儀（美國(guó)Spacelab90207）記錄PCI術(shù)后24 h內(nèi)的血壓變化。完成檢查后，下載數(shù)據(jù)并匯總分析結(jié)果，統(tǒng)計(jì)ST段回落不良（STNR）構(gòu)成比，碎裂QRS（fQRS）波構(gòu)成比，微伏T波電交替（MTWA）水平，血壓負(fù)荷值，血壓晨峰值，夜間血壓下降率。（1）STNR判斷：以術(shù)后2～3 h內(nèi)ST段回落率＜50%為記為STNR，計(jì)算STNR，計(jì)算方法：[（術(shù)前ST段抬高幅度-術(shù)后ST段抬高幅度）/術(shù)前ST段抬高幅度]×100%。（2）fQRS波判斷[9]：①Q(mào)RS呈三相波或多相波，QRS波常在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的2個(gè)或2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)；②伴或不伴Q波；③QRS波時(shí)限多數(shù)不超過120 ms；④排除完全或不完全性束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；⑤同次心電圖的fQRS波在不同導(dǎo)聯(lián)中的形態(tài)可不同。（3）MTWA：每15 s對(duì)V1、V5中ST-T段進(jìn)行動(dòng)態(tài)時(shí)域定量分析，記錄MTWA最大值。（4）血壓負(fù)荷值[10]：監(jiān)測(cè)24 h內(nèi)日間（6:00～22:00）收縮壓（SBP）＞135 mmHg、舒張壓（DBP）＞85 mmHg及夜間（22:01～5:59）SBP＞125 mmHg、DBP＞75 mmHg的次數(shù)占同時(shí)段監(jiān)測(cè)總次數(shù)的頻率（百分比）。（5）血壓晨鳳值=起床2 h內(nèi)SBP平均值-夜間SBP最低值。（6）夜間血壓下降率（%）=[（日間平均血壓-夜間平均血壓）/日間平均血壓×100%]。

1.2.3 隨訪分組及臨床資料統(tǒng)計(jì)隨訪統(tǒng)計(jì)伴高血壓的STEMI患者PCI術(shù)后1年內(nèi)MACE發(fā)生情況，MCAE包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、需住院治療的心絞痛、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭。根據(jù)是否發(fā)生MACE將患者分別納入發(fā)生MACE組與未發(fā)生MACE組。統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、高血壓病程、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、BMI、吸煙史、飲酒史、Killip分級(jí)、是否合并高脂血癥、是否有既往腦血管病、是否有既往高尿酸血癥、是否合并糖尿病、是否有心肌梗死家族史、靶血管病變位置、是否有非靶血管病變、非靶血管病變位置、PCI術(shù)中置入支架＞3枚、PCI術(shù)中是否無(wú)復(fù)流、是否使用球囊后擴(kuò)張、PCI術(shù)后是否并發(fā)支架內(nèi)血栓形成，統(tǒng)計(jì)PCI術(shù)后24 h動(dòng)態(tài)心電圖和血壓變化相關(guān)指標(biāo)，即是否存在STNR、fQRS波，統(tǒng)計(jì)MTWA、血壓負(fù)荷值、血壓晨峰值及夜間血壓下降率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素與多因素Cox回歸分析法分析PCI術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖、血壓對(duì)伴高血壓的STEMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MACE發(fā)生情況隨訪統(tǒng)計(jì)MACE發(fā)生率為18.64%（22/118），包括心源性死亡2例、非致死性心肌梗死7例、再次血運(yùn)重建5例、因心絞痛再次住院治療3例、嚴(yán)重心律失常4例、心力衰竭1例。

2.2 兩組臨床資料比較發(fā)生MACE組與未發(fā)生MACE組的性別、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、BMI、飲酒史、心功能Killip分級(jí)、既往腦血管病、既往高尿酸血癥、左前降支靶血管病變與非靶血管病變、左回旋支靶血管病變與非靶血管病變、右冠靶血管病變與非靶血管病變、PCI術(shù)中置入支架＞3枚、使用球囊后擴(kuò)張、PCI術(shù)后血栓內(nèi)形成差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；兩組年齡、高血壓病程、吸煙史、合并高脂血癥、糖尿病、心肌梗死家族史、有非靶血管病變、PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 兩組動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)對(duì)比發(fā)生MACE組與未發(fā)生MACE組比，STNR、fQRS波構(gòu)成比及MTWA水平均較高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表2 兩組動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)對(duì)比

2.4 兩組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)對(duì)比發(fā)生MACE組與未發(fā)生MACE組比，血壓負(fù)荷值、血壓晨峰值均較高，夜間血壓下降率較低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表3。

表3 兩組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)對(duì)比

2.5 危險(xiǎn)因素分析單因素Cox回歸分析顯示，男性、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、BMI、有飲酒史、心功能Killip分級(jí)、既往腦血管病、既往高尿酸血癥、左前降支靶病變與非靶血管病變、左回旋支靶病變與非靶血管病變、右冠靶病變與非靶血管病變、PCI術(shù)中置入支架＞3枚、使用球囊后擴(kuò)張、PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成不是MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P均＞0.05）；單因素及多因素Cox回歸分析顯示年齡≥65歲、高血壓病程、吸煙史、合并糖尿病、合并高脂血癥、心肌梗死家族史、有非靶血管病變、PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流、STNR、fQRS波、MTWA≥45 μV、血壓負(fù)荷值＞60%、血壓晨峰≥35 mmHg、夜間血壓下降率＜10%可預(yù)測(cè)MACE的發(fā)生（P均＜0.05），表4。

表4 伴高血壓的急性ST段抬高型心梗PCI術(shù)后MACE發(fā)生的影響因素Cox回歸分析

3 討論

目前，心血管系統(tǒng)常見疾病STEMI已成為威脅人們生命安全的重要疾病之一。相對(duì)于抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管及調(diào)節(jié)血脂等，傳統(tǒng)藥物治療方式，PCI具有早期開通梗死相關(guān)血管、及時(shí)恢復(fù)心肌灌注、縮小心肌梗死面積等多種有點(diǎn)，可顯著改善STEMI預(yù)后[11,12]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，雖然PCI治療伴高血壓的STEMI效果確切，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或血栓形成導(dǎo)致再次血運(yùn)重建[13]，或發(fā)生惡性心律失常引起心源性心肌梗死、復(fù)發(fā)心絞痛等，對(duì)患者造成二次傷害，甚至危及生命。動(dòng)態(tài)心電圖、血壓是PCI術(shù)后常用無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。動(dòng)態(tài)心電圖可對(duì)PCI術(shù)后心律失常和心肌缺損情況進(jìn)行直觀觀察，對(duì)預(yù)后有重要意義；既往研究顯示[14]，血壓變異性尤其是晨峰血壓值、晝夜節(jié)律性與急性心血管事件關(guān)系密切，可能增加MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其對(duì)伴高血壓的STEMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值需要進(jìn)一步探討。

本研究中，發(fā)生組與未發(fā)生組比，STNR、fQRS波構(gòu)成比、MTWA水平、血壓負(fù)荷值、血壓晨峰值均較高，夜間血壓下降率較低，且經(jīng)Cox多因素分析證實(shí)PCI術(shù)后出現(xiàn)STNR、fQRS波、MTWA≥45 μV、血壓負(fù)荷值＞60%、血壓晨峰≥35 mmHg、夜間血壓下降率＜10%均是引起伴高血壓的STEMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示密切監(jiān)視PCI術(shù)后上述動(dòng)態(tài)心電圖和血壓變化指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)MACE發(fā)生有重要意義。ST段回落幅度是評(píng)價(jià)心肌組織水平再通的重要指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)[15]，PCI術(shù)后仍有部分患者發(fā)生心肌水平再灌注不良，即使梗死血管能夠再通，但仍達(dá)不到組織水平上的再通，即發(fā)生“心肌組織水平無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象，即發(fā)生STNR。郭麗敏等[16]研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后1～3 h內(nèi)ST段回落幅度與術(shù)后并發(fā)癥、STEMI近期和遠(yuǎn)期死亡率呈顯著相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2～3 h內(nèi)出現(xiàn)STNR可增加伴高血壓的STEMI患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生率，進(jìn)一步證實(shí)STNR對(duì)MACE發(fā)生具有預(yù)測(cè)價(jià)值。QRS波是左右心室除極綜合向量，在心肌瘢痕和心肌纖維化中出現(xiàn)除極方向不斷改變，因此fQRS波是心肌梗死常用診斷指標(biāo)[17]，對(duì)MACE的發(fā)生有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。金德奎等[18]研究中，STEMI早期心電圖QRS波寬度與近期MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Toukola等[19]對(duì)647例心源性猝死患者的心電圖分析發(fā)現(xiàn)，fQRS復(fù)合波可增加心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相似，進(jìn)一步證實(shí)fQRS對(duì)MACE具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。MTWA是指體表心電圖的T波振幅、形態(tài)和極性發(fā)生交替性改變，出現(xiàn)明顯的T波倒置和加深現(xiàn)象，對(duì)心肌缺血引起的惡性心律失常有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，葉國(guó)紅等[20]研究中，MTWA＞58.5 mcV時(shí)，可顯著增加心肌梗死患者心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。血壓具有一定的晝夜節(jié)律性，僅評(píng)估患者的平均血壓具有局限性。血壓負(fù)荷值是評(píng)估血壓超過正常范圍的頻率，有研究認(rèn)為[21]，當(dāng)血壓負(fù)荷值＞40%時(shí)即可損害機(jī)體多種靶器官，當(dāng)＞60%時(shí)可導(dǎo)致左心室肥厚和舒張功能障礙，可能增加心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致PCI術(shù)后MACE發(fā)生。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)[22]，MACR的發(fā)生多出現(xiàn)凌晨，并且與血壓晨峰（血壓在清晨急劇上升）關(guān)系密切，且證實(shí)血壓晨峰是心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究中PCI術(shù)后血壓晨峰值大于35 mmHg可顯著增加MACR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與李建敏等[23]研究結(jié)果相似。本研究中發(fā)生MACE的患者PCI術(shù)后夜間血壓下降率均低于10%，提示血壓晝夜節(jié)律性小時(shí)，血壓曲線呈非杓型，未發(fā)生MACE的患者夜間血壓下降率較高，提示血壓晝夜節(jié)律性降低可能增加伴高血壓STEMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、心肌梗死家族史、吸煙史、合并糖尿病、合并高脂血癥、有非靶血管病變、PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流均可預(yù)測(cè)伴高血壓的STEMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提示導(dǎo)致PCI術(shù)后MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)給予充分重視，降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體血管的順應(yīng)性降低，對(duì)血壓的調(diào)節(jié)能力下降，且STEMI后心肌恢復(fù)能力較低，進(jìn)而導(dǎo)致PCI術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[24]。發(fā)病后應(yīng)迅速就診或撥打120求助，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者心肌組織缺血性壞死越嚴(yán)重，預(yù)后越差。STEMI后盡早進(jìn)行再灌注治療對(duì)減少梗死區(qū)擴(kuò)張、改善心室重構(gòu)和心臟功能有積極意義，研究發(fā)現(xiàn)[25]，高血脂癥可影響STEMI患者PCI術(shù)后心肌交感神經(jīng)重構(gòu)，增加非計(jì)劃血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加MACE發(fā)生率。糖尿病患者多存在血脂異常，可能增加MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[26]，有吸煙史和心肌梗死家族史者均是MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有非靶血管病變可增加術(shù)后血管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加MACE的發(fā)生率。對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)制定針對(duì)性改善措施，如積極控制血糖、合理膳食和運(yùn)動(dòng)、鼓勵(lì)戒煙等養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，PCI術(shù)中確定復(fù)流滿意，若無(wú)復(fù)流或慢復(fù)流應(yīng)積極予以支持干預(yù)，對(duì)PCI預(yù)后及降低MACE發(fā)生率具有積極意義。

綜上所述，STNR、fQRS、MTWA≥45 μV、血壓負(fù)荷值＞60%、血壓晨峰≥35 mmHg、夜間血壓下降率＜10%均與伴高血壓的STEMI患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生關(guān)系密切，均可作為伴高血壓的STEMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，且其影響因素較多均應(yīng)予以積極控制。提示臨床中在伴高血壓的STEMI患者PCI術(shù)后應(yīng)充分重視上述指標(biāo)變化，以期及早預(yù)防降低MACE發(fā)生率。