不同類型SGLT2抑制劑對心力衰竭合并2型糖尿病患者臨床預(yù)后的影響觀察

李慧君，石紅坡

2型糖尿?。═2DM）是臨床常見疾病，也是引起心力衰竭（心衰）的危險因素之一[1]，同時罹患心衰及糖尿病患者的5年生存率不足25%。傳統(tǒng)抗糖尿病藥物在降糖方面效果良好，但顯著的心血管益處較少[2,3]。近年來，一系列臨床研究證據(jù)促使T2DM的治療模式從單純控制血糖轉(zhuǎn)移至改善心血管臨床結(jié)局。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）是分布在腎臟近曲小管的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，將90%的尿糖進(jìn)行重吸收。SGLT2抑制劑能夠抑制SGLT2，進(jìn)而降低血糖。同時SGLT2抑制劑還有降低體重、血壓、尿白蛋白、血尿酸及降低心衰發(fā)生風(fēng)險等額外收益[4,5]。近期歐洲心臟病學(xué)會科學(xué)年會（ESC）及美國心臟病學(xué)會科學(xué)年會（ACC）均將SGLT2抑制劑列為射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者減少心血管死亡和心衰再住院的Ⅰ類推薦[6,7]。本文旨在探究不同類型SGLT2抑制劑對心衰合并2型糖尿病患者的臨床預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 研究對象選取2020年6月至2020年12月于北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科住院的心衰合并2型糖尿病患者50例，隨機(jī)分為三組：對照組（n=17）采用抗心衰、降糖等常規(guī)治療，男性7例，女性10例，平均年齡為（66.94±5.83）歲；卡格列凈組（n=17）在對照組基礎(chǔ)上加用卡格列凈，男性12例，女性5例，平均年齡為（65.53±9.15）歲；達(dá)格列凈組（n=16）在對照組基礎(chǔ)上加用達(dá)格列凈，男性9例，女性7例，平均年齡為（65.88±6.22）歲。三組患者在性別、年齡、收縮壓等一般資料及高血壓、心血管事件等合并癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究納入患者及家屬均知情同意，并經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：心功能≥2級（NYHA分級）；估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＞45 ml/min·1.73 m2；年齡18～80歲；2型糖尿病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；多器官功能障礙者；心源性休克者。

1.3 治療所有患者均予以飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動、抗心衰、降糖等常規(guī)治療?？ǜ窳袃艚M在此基礎(chǔ)上聯(lián)合卡格列凈（楊森制藥有限公司，批號：LJL3P00，100 mg/片），100 mg 1/d。達(dá)格列凈組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)格列凈（阿斯利康制藥有限公司，批號：NF3349，10 mg/片），10 mg 1/d。根據(jù)患者血糖變化情況對降糖藥物劑量進(jìn)行調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo)采用高壓液相離子交換層析法，比較三組患者用藥前后的HbA1C變化的情況，比較三組患者治療前及隨訪1年后的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及腦鈉肽（BNP）水平。LVEF檢查應(yīng)用彩色多普勒超聲，BNP采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢查。同時比較三組患者隨訪1年的心衰再住院率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用單因素方差分析，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以（n，%） 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的一般資料比較三組患者在性別、年齡、收縮壓等一般資料及高血壓、心血管事件等合并癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性，表1。

表1 三組患者的一般資料比較

2.2 三組治療前后的血糖比較三組患者治療前HbA1C無顯著差異，治療1年后各組HbA1C較前均降低（P＜0.05），對照組降低9.08%，卡格列凈組降低18.94%，達(dá)格列凈組降低13.48%，卡格列凈最降低最為明顯，但三組間無顯著差異，（P＞0.05），表2。

2.3 三組治療前后LVEF及BNP比較三組患者治療前LVEF無顯著差異，治療后卡格列凈組和達(dá)格列凈組較治療前升高（P＜0.05），卡格列凈組升高12.14%，達(dá)格列凈組升高7.36%；治療后卡格列凈組和達(dá)格列凈組高于對照組（P＜0.05），卡格列凈組和達(dá)格列凈組間無顯著差異。三組治療前BNP無顯著差異，治療后卡格列凈組和達(dá)格列凈組較治療前降低（P＜0.05），卡格列凈組降低64.58%，達(dá)格列凈組降低47.69%；治療后卡格列凈組和達(dá)格列凈組低于對照組（P＜0.05），卡格列凈組和達(dá)格列凈組間無顯著差異，表2。

表2 三組患者的HbA1C、LVEF、BNP及心衰再住院率比較

2.4 三組治療后再住院率比較治療后三組心衰再住院率無顯著差異，卡格列凈組心衰再住院率最低，達(dá)格列凈組次之，對照組最高，表2。

3 討論

SGLT2抑制劑在心血管方面益處被多個研究證實(shí)。EMPA-REG研究、CANVAS-PROGRAM研究、DECLARE研究、CVD-REAL研究、DAPA-HF研究及DEFINE-HF研究均證實(shí)了SGLT2抑制劑可降低心衰患者臨床心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率[8-13]。崔敏等[14]證實(shí)SGLT-2抑制劑可降低T2DM患者左心室質(zhì)量。武鋒超等[15]證實(shí)SGLT-2抑制劑降低了T2DM合并心衰患者心衰再住院、心血管死亡及全因死亡風(fēng)險。本研究亦證實(shí)了心衰患者能從SGLT2抑制劑中獲益，與對照組相比，應(yīng)用SGLT2抑制劑的糖尿病合并心衰患者LVEF升高、BNP降低具有統(tǒng)計意義。三組治療后HbA1c及心衰再住院率無顯著差異，不同SGLT2抑制劑組間無統(tǒng)計學(xué)差異。

根據(jù)本研究的結(jié)果，卡格列凈對降糖及心衰療效有優(yōu)于達(dá)格列凈的趨勢。達(dá)格列凈主要作用于SGLT2，而卡格列凈則作用于SGLT2和SGLT1，腎臟葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)除依靠SLGT2外，還有小部分依賴于SLGT1，故卡格列凈降血糖作用理論上略優(yōu)于達(dá)格列凈。CANVAS-PRO-GRAM[9]及DECLARE[10]兩項(xiàng)研究中看，卡格列凈在MACE風(fēng)險降低、心血管死亡降低、全因死亡降低、心衰住院方面均略優(yōu)于達(dá)格列凈。但本研究中兩組間無顯著差異，可能與本研究局限性有關(guān)。

本研究局限性在于：入組人數(shù)較少，可能影響研究的效度和信度。入組患者多為LVEF＞35%、BNP輕、中度升高的中低危患者，可能對于射血分?jǐn)?shù)降低明顯、BNP明顯升高的高危心衰患者，未做進(jìn)一步研究。日后需招募更多的高危心衰患者、延長隨訪時間、定義發(fā)生數(shù)較多的結(jié)局，從而進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。