“A彎法”在心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管無阻力通過左側(cè)髂靜脈過程的臨床應(yīng)用

公言偉，王賽，陳麗青，劉相飛

隨著心腔內(nèi)超聲（ICE）在導(dǎo)管心臟射頻消融（尤其是心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)）中的應(yīng)用，越來越多的術(shù)者采用ICE引導(dǎo)下進(jìn)行房間隔穿刺、左心房建模及術(shù)中心包積液的監(jiān)測，此方式不僅提高了射頻消融術(shù)的安全性，同時(shí)減少了X線曝光量，降低腫瘤發(fā)生率[1,2]，此外還可降低鉛衣等防輻射裝備造成的脊柱損傷發(fā)生率[3]。有報(bào)道顯示[4]，簡易法心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下心房顫動(dòng)（房顫）射頻消融可實(shí)現(xiàn)零射線，且安全有效。ICE指導(dǎo)下房顫射頻消融術(shù)中不能實(shí)現(xiàn)零射線的部分常為ICE導(dǎo)管由左側(cè)股靜脈進(jìn)入左側(cè)髂總靜脈的過程[4]。目前臨床上多數(shù)ICE導(dǎo)管（Soundstar，美國強(qiáng)生公司）為10F，其直徑較粗，在盲送ICE導(dǎo)管過程中易遭遇阻力，為降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，多采用X線下推送，有時(shí)甚至需靜脈造影或?qū)Ыz導(dǎo)引下通過。本中心在ICE應(yīng)用過程中總結(jié)出“A彎法”嘗試通過，該方法成功率較高，可避免X線透視，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年1月至2021年8月于勝利油田中心醫(yī)院擬行ICE引導(dǎo)下導(dǎo)管心臟射頻消融術(shù)，且合并左側(cè)股靜脈入路盲送ICE導(dǎo)管遭遇阻力的患者25例，其中男性11例，女性14例，年齡37～79歲，平均年齡為（61.88±10.32）歲。其中11例通過X線透視、髂靜脈造影或?qū)Ыz引導(dǎo)方法嘗試通過髂靜脈將ICE導(dǎo)管（Soundstar，美國強(qiáng)生公司）送至右心房（對(duì)照組）；另14例采用ICE引導(dǎo)下“A彎法”嘗試將ICE導(dǎo)管送至右心房（實(shí)驗(yàn)組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2018）》中導(dǎo)管消融Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)癥的患者[5]，擬行ICE引導(dǎo)下導(dǎo)管心臟射頻消融術(shù)且經(jīng)左側(cè)股靜脈盲送ICE導(dǎo)管過程中遭遇阻力的患者。其中包括：①盲送導(dǎo)管遇到阻力后由經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者嘗試后通過阻力段的患者；②X線透視下推送導(dǎo)管通過髂靜脈至右心房的患者；③X線透視下導(dǎo)引導(dǎo)絲引導(dǎo)下推送導(dǎo)管通過阻力段的患者；④髂靜脈造影后據(jù)造影影像推送導(dǎo)管通過阻力段的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有抗凝禁忌或?qū)Ч芟诮桑蛔笮姆績?nèi)血栓或近期栓塞史；雙下肢靜脈血栓形成；下腔靜脈濾器植入術(shù)后；合并心臟瓣膜?。粐?yán)重肝腎疾??；甲亢；嚴(yán)重心衰患者；②直接經(jīng)右側(cè)股靜脈入路推送ICE導(dǎo)管的患者；③左側(cè)股靜脈入路不能推送導(dǎo)引導(dǎo)絲至下腔靜脈的患者；④髂靜脈變異或嚴(yán)重畸形的患者。

1.2 方法對(duì)照組采用X線透視下推送導(dǎo)管、導(dǎo)絲導(dǎo)引法和髂靜脈造影法，三種方式通過左側(cè)髂靜脈阻力段；實(shí)驗(yàn)組采用ICE引導(dǎo)下“A彎法”嘗試通過左側(cè)髂靜脈阻力段。

1.2.1 “A彎法”的操作流程①在阻力部位判斷靜脈管腔直徑。ICE導(dǎo)管不帶任何彎形經(jīng)11F左側(cè)股靜脈鞘無阻力原則送至遭遇阻力段，稍后撤ICE導(dǎo)管，避免ICE導(dǎo)管緊頂血管壁，360°無彎形旋轉(zhuǎn)ICE導(dǎo)管，根據(jù)超聲影像判斷ICE導(dǎo)管所在部位靜脈的管腔直徑。若旋轉(zhuǎn)360°均無靜脈管腔顯影或顯影靜脈管腔較細(xì)，提示可能進(jìn)入分支靜脈，回撤導(dǎo)管至可見靜脈管腔變粗。②尋找最大靜脈管腔扇面。ICE導(dǎo)管所在靜脈管腔直徑明顯大于ICE導(dǎo)管直徑的情況下，360°無彎形旋轉(zhuǎn)ICE導(dǎo)管至超聲扇面可顯示最大靜脈管腔。③超聲扇面指向最大靜脈管腔處打A彎使ICE導(dǎo)管游離在靜脈腔內(nèi)。旋轉(zhuǎn)ICE導(dǎo)管可見最大靜脈管腔時(shí)，輕打A彎至管腔扇面縮小或消失（導(dǎo)管剛好貼壁到對(duì)側(cè)血管壁）。④輕推送導(dǎo)管通過阻力段管腔。導(dǎo)管通過阻力段后松開A彎，繼續(xù)無彎形無阻力推送導(dǎo)管至右心房，期間若遇阻力則重復(fù)上述步驟。

1.2.2 “A彎法”的超聲扇面超聲扇面A：超聲扇面內(nèi)不顯示靜脈管腔（圖1A）。此時(shí)超聲扇面內(nèi)不顯示靜脈管腔，緩慢旋轉(zhuǎn)ICE導(dǎo)管，若旋轉(zhuǎn)360°中，仍不顯示靜脈管腔，提示進(jìn)入分支靜脈；旋轉(zhuǎn)中若顯示最大靜脈管腔（圖1B），提示超聲扇面A為ICE導(dǎo)管貼到靜脈壁，且扇面方向背離靜脈管腔。注意旋轉(zhuǎn)ICE導(dǎo)管時(shí)不能固定任何彎形，否則會(huì)增加損傷靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。超聲扇面B：超聲扇面內(nèi)顯示最大靜脈管腔（圖1B），旋轉(zhuǎn)ICE導(dǎo)管可見最大靜脈管腔時(shí)固定ICE導(dǎo)管，注意觀察ICE導(dǎo)管頭端是否頂?shù)窖鼙冢▓D2C），若ICE導(dǎo)管將靜脈壁頂出，注意回撤ICE導(dǎo)管。

超聲扇面C：打A彎后ICE導(dǎo)管游離在靜脈管腔內(nèi)（圖1C），當(dāng)ICE導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)至最大靜脈管腔處，且ICE導(dǎo)管頭端沒有明顯頂出血管壁的情況下，輕打A彎，邊打A彎邊觀察超聲扇面，可見扇面內(nèi)靜脈管腔逐漸變小，若完全消失則提示ICE導(dǎo)管完全貼壁到靜脈管腔對(duì)側(cè)血管壁，此時(shí)可微打P彎，即可顯示超聲扇面C，注意打A彎過程中ICE導(dǎo)管不能旋轉(zhuǎn)。超聲扇面D：通過阻力段后顯影的靜脈管腔（圖1D），打A彎后ICE導(dǎo)管游離在血管腔內(nèi)，無阻力推送導(dǎo)管通過阻力段后完全松開彎形，繼續(xù)推送導(dǎo)管，當(dāng)ICE導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)與血管壁近乎平行時(shí)，則顯示超聲扇面D。

圖1 “A彎法”的超聲扇面

1.2.3 導(dǎo)絲導(dǎo)引法沿11F股靜脈鞘送長導(dǎo)絲至下腔靜脈，X線透視下保存圖像并參考導(dǎo)絲路徑送超聲導(dǎo)管通過阻力段。

1.2.4 髂靜脈造影法造影清晰顯示阻力段髂靜脈走形后，X線透視下參考髂靜脈造影走形通過阻力段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較兩組患者年齡、性別、心房顫動(dòng)比例、頻發(fā)室早比例、高血壓病比例、糖尿病比例、冠心病比例等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者的一般情況比較（n，%）

2.2 兩組研究數(shù)據(jù)比較實(shí)驗(yàn)組通過迂曲段的成功率高于對(duì)照組（100% vs.90.91%，P=0.44），其中對(duì)照組1例放棄左側(cè)入路改為右側(cè)股靜脈入路（左側(cè)髂靜脈造影提示靜脈迂曲且纖細(xì)，X線下反復(fù)嘗試通過未成功）。實(shí)驗(yàn)組無阻力通過左側(cè)髂靜脈的時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（0.82±0.28 min vs.1.37±0.58 min），（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組X線曝光時(shí)間為零；兩組患者均無并發(fā)癥發(fā)生，表2。

表2 兩組研究數(shù)據(jù)比較

3 討論

ICE導(dǎo)管經(jīng)左側(cè)股靜脈入路推送過程中常會(huì)遭遇阻力，多數(shù)情況下有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者微打彎嘗試后可順利通過，但部分患者不能順利通過，需借助X線透視下通過，甚至需行髂靜脈造影。本中心在ICE應(yīng)用過程中結(jié)合ICE在靜脈中的扇面影像，尤其對(duì)靜脈管腔的判斷，“A彎法”通過阻力段效果較好，雖然兩組在成功率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但實(shí)驗(yàn)組通過時(shí)間更短，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)全程零射線。“A彎法”尤其對(duì)新術(shù)者無阻力推送導(dǎo)管幫助較大。

盲送ICE導(dǎo)管過程遭遇阻力的主要原因，考慮有以下三種情況：①誤入分支靜脈；②髂靜脈變異，走形迂曲；③髂外靜脈與髂內(nèi)靜脈匯合處、左右髂總靜脈匯合處角度異常。我們認(rèn)為ICE導(dǎo)管推送中，遭遇阻力的常見部位為髂外靜脈與髂內(nèi)靜脈匯合處及左右髂總靜脈匯合處。此時(shí)“A彎法”可較安全通過，ICE導(dǎo)管扇面旋轉(zhuǎn)角度合適的情況下，可清晰顯示靜脈遠(yuǎn)端走形，在ICE扇面實(shí)時(shí)監(jiān)測下輕輕打彎，讓ICE導(dǎo)管指向走形遠(yuǎn)端并游離在血管腔內(nèi)，輕推送可順利通過。

“A彎法”應(yīng)用中需格外警惕誤入分支靜脈，推送中遭遇阻力時(shí)，輕轉(zhuǎn)動(dòng)ICE導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)360°均可見靜脈管腔緊貼ICE導(dǎo)管，此時(shí)應(yīng)在分支靜脈中，切記盲目打彎嘗試推送導(dǎo)管，輕后撤ICE導(dǎo)管，觀察ICE扇面影像，靜脈管腔不再緊貼ICE導(dǎo)管時(shí)，說明已離開分支靜脈。后撤中邊撤邊旋轉(zhuǎn)ICE導(dǎo)管（無彎形旋轉(zhuǎn)），注意鑒別分支靜脈扇面圖像與髂靜脈扇面圖像。前者旋轉(zhuǎn)ICE導(dǎo)管360°均可見靜脈血管壁緊貼ICE導(dǎo)管或稍微游離開ICE導(dǎo)管，僅見很少靜脈管腔。后者因管腔直徑較粗，旋轉(zhuǎn)ICE大多數(shù)扇面可見靜脈管腔，應(yīng)注意鑒別動(dòng)脈管腔和靜脈管腔，初學(xué)者可借助脈沖頻譜多普勒鑒別（圖2A、B）[6]。

圖2 常見超聲扇面

有研究報(bào)道，髂靜脈變異的總發(fā)生率為20.9%，根據(jù)髂內(nèi)靜脈引流、髂間交通靜脈、下腔靜脈異常提出了8種變異分型[7]。髂靜脈變異發(fā)生率較高，但多數(shù)變異不影響ICE導(dǎo)管的推送，只有嚴(yán)重迂曲、多處迂曲或靜脈纖細(xì)時(shí)才會(huì)影響ICE推送。需警惕髂靜脈壓迫綜合征[8]，是髂靜脈受壓導(dǎo)致的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，壓迫因素包括右髂總動(dòng)脈、左髂總動(dòng)脈、左髂動(dòng)脈、左髂內(nèi)動(dòng)脈等[9]，左右髂靜脈受壓比例5:1，2%～5%的患者表現(xiàn)為雙側(cè)髂靜脈受壓[10-12]，在ICE推送過程中，若單純髂靜脈壓迫而無狹窄，理論上均可無阻力通過，但髂靜脈綜合征的患者，靜脈壁反復(fù)機(jī)械性壓迫和髂動(dòng)脈搏動(dòng)性刺激導(dǎo)致左髂靜脈慢性損傷、粘連，最終管腔變窄[13]。故對(duì)于合并髂靜脈綜合征的患者，建議術(shù)前充分評(píng)估雙側(cè)髂靜脈。本研究樣本量較少，未發(fā)現(xiàn)髂靜脈嚴(yán)重迂曲、變異或髂靜脈壓迫、狹窄的患者，故“A彎法”能否適用于大多數(shù)患者，仍需大樣本量進(jìn)行后續(xù)研究。