支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡大聲帶息肉切除術(shù)與纖維喉鏡下切除聲帶息肉術(shù)的臨床價值對比

桑裴飛

（中國人民解放軍廬山康復療養(yǎng)中心/一七一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西 九江 332000）

聲帶息肉是耳鼻咽喉科常見疾病，屬于聲帶良性病變，多發(fā)生于聲帶前、中1/3 交界處邊緣側(cè)，表面光滑，呈息肉樣，影響正常發(fā)音，其病理改變主要為固有層纖維化、淀粉樣變性、水腫、血管擴張等，與長期聲帶慢性刺激、發(fā)聲不當、過度用聲有關(guān)，也可繼發(fā)于喉咽反流、上呼吸道感染[1]。根據(jù)聲帶息肉發(fā)生位置，可分為左側(cè)、右側(cè)或雙側(cè)息肉；根據(jù)發(fā)病類型，可分為廣基息肉和帶蒂息肉，其中，帶蒂息肉可隨著呼吸移動，若體積較大可能阻塞聲門，影響呼吸。一般認為，小兒聲帶息肉可暫時觀察不做處理，而成年人聲帶息肉需手術(shù)治療[2]。目前，臨床主要采用直接喉鏡、間接喉鏡、纖維喉鏡等手術(shù)方式治療聲帶息肉，但以上術(shù)式均存在視野受限的問題，可能造成息肉清除不徹底[3]。近年來，支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)在臨床中應用廣泛，并取得較好的臨床療效[4]?；诖?，本研究選取89 例聲帶息肉患者作為研究對象，旨在探討支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡大聲帶息肉切除術(shù)與纖維喉鏡下切除聲帶息肉術(shù)的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年4 月至2020 年7 月于本院接受治療的89例聲帶息肉患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=45）和觀察組（n=44）。觀察組男23例，女21例；年齡18～59歲，平均（36.64±6.55）歲；病程3 個月～3 年，平均（1.29±0.48）年；體重指數(shù)19.8～25.4 kg/m2，平均（22.28±1.27）kg/m2；雙側(cè)息肉13例，單側(cè)息肉31例；息肉位置：帶蒂息肉21 例，廣基息肉23 例。對照組男25例，女20 例；年齡19～58 歲，平均（35.57±6.16）歲；病程4 個月～3 年，平均（1.32±0.44）年；體重指數(shù)19.6～25.8 kg/m2，平均（22.19±1.34）kg/m2；息肉位置：雙側(cè)息肉15例，單側(cè)息肉30例；帶蒂息肉20例，廣基息肉25 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：經(jīng)喉鏡、臨床癥狀及體征等檢查，符合聲帶息肉診斷標準；具備手術(shù)指征，可耐受手術(shù)；術(shù)后可配合隨訪；患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：聲門暴露困難者；凝血功能障礙、全身感染性疾病、重要臟器功能障礙者；存在其他聲帶疾病者，如喉結(jié)核、喉癌、喉乳頭狀瘤、聲帶囊腫等；存在嚴重神經(jīng)、精神疾病，無法配合治療及隨訪者。

1.2 方法 對照組采用纖維喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)：使用1%丁卡因（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040583）行咽喉部表面麻醉，劑量根據(jù)體質(zhì)量確定，1～2 mg/kg，隨后將患者調(diào)整為坐位，面向術(shù)者，經(jīng)鼻腔插入纖維喉鏡直至聲門，定位聲帶息肉，觀察附著情況，使用活檢鉗，固定、鉗取息肉，修整聲帶。使用腎上腺素（山東新華制藥股份有限公司，國藥準字H37020374，規(guī)格1 ml∶1 mg）+0.9%氯化鈉溶液浸潤棉球止血，留取標本送病理學檢查。觀察組采用支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下聲帶息肉切除術(shù)：術(shù)前禁食8 h，術(shù)前30 min肌注阿托品（成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準字H46020463，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg）。手術(shù)時，患者取仰臥位，靜脈使用麻醉藥、肌松藥后進行插管，監(jiān)測患者生命體征。將患者頭部后仰，使用支撐喉鏡固定聲門，操作時，左手持4 mm 的30°鼻內(nèi)鏡，經(jīng)支撐喉鏡進入喉腔，在電子成像系統(tǒng)輔助下，觀察組織病變情況；右手持顯微手術(shù)刀，分離病變與正常組織黏膜，使用息肉鉗切除息肉，注意動作應準確、輕微，盡量減少對正常聲帶的損傷。修整聲帶邊緣，確保其光滑、平整。雙側(cè)病變患者在完成一側(cè)手術(shù)后，再進行另一側(cè)手術(shù)。若出現(xiàn)出血情況，可使用腎上腺素棉球擦拭。切除組織送病理學檢查。兩組患者術(shù)后處理方案相同，術(shù)后持續(xù)3 d 使用抗生素，禁聲2周，使用吸入用布地奈德混懸劑（長風藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20213357，規(guī)格：2 ml∶1 mg）進行局部抗炎。

1.3 觀察指標 ①比較兩組臨床療效，治愈：纖維喉鏡檢查顯示病變完整清除，無腫脹，聲門閉合良好，發(fā)聲正常；好轉(zhuǎn)：纖維喉鏡檢查顯示病變清除，有輕微聲帶充血、腫脹情況，聲門有狹小縫隙，發(fā)音有好轉(zhuǎn)；無效：纖維喉鏡檢查顯示病變基本清除，有明顯聲帶充血、腫脹情況，聲門無法閉合，發(fā)聲無改善，甚至失音?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。②比較兩組治療前后嗓音指標，包括振幅微擾（Shimmer）、標準化噪聲能量（normalized noise energy，NNE）、基頻微擾（Jitter）。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括舌體麻木、聲帶粘連、牙齒損傷和聲帶腫脹。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為95.45%，高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后嗓音學指標比較 治療前，兩組Shimmer、NNE、Jitter 比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，觀察組Shimmer、NNE、Jitter 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后嗓音學指標比較（±s）

表2 兩組治療前后嗓音學指標比較（±s）

注：Shimmer，振幅微擾；NNE，標準化噪聲能量；Jitter，基頻微擾

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)44 45 Shimmer（%）治療前3.97±0.22 3.94±0.31 0.525＞0.05治療后1.82±0.21 3.22±0.46 18.399＜0.05 NNE（db）治療前-7.38±1.48-7.40±1.45 0.064＞0.05治療后-12.55±0.86-9.34±1.38 13.135＜0.05 Jitter（%）治療前0.47±0.30 0.48±0.34 0.147＞0.05治療后0.27±0.09 0.38±0.10 5.451＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

聲帶息肉是一種常見的良性增生性病變，主要為聲帶固有層淺層病變，其表現(xiàn)與早期聲帶癌相似，肉眼較難鑒別，一般需手術(shù)進行病理學檢查[5]。患者出現(xiàn)聲帶息肉后，可出現(xiàn)聲音嘶啞，且嘶啞程度與息肉大小、位置密切相關(guān)，若息肉體積較大、位于聲帶游離緣，則患者聲嘶更加明顯，甚至可能堵塞聲門，引起吸氣性喉哮喘、呼吸困難。纖維喉鏡是目前治療聲帶息肉的常用方法，其操作簡單，無特殊體位要求，但受視野不足、操作工具細小等因素限制，難以完全清除病變[6]。同時，由于聲帶易受損，且切除病變后不易修復，進一步增加治療難度。

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)方案逐漸應用于臨床聲帶息肉切除中，并具有出無痛、微創(chuàng)、治療效果確切、術(shù)后復發(fā)率低等優(yōu)勢，受到醫(yī)師及患者的一致肯定[7]。與纖維喉鏡相比，支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：①鼻內(nèi)鏡尖端裝有CDD 片，可獲得喉腔影像并經(jīng)數(shù)字影像處理系統(tǒng)得到清晰、寬闊的手術(shù)視野，特別是暴露聲門困難的患者，應用該技術(shù)可從不同角度暴露病灶位置，提高操作準確性[8]；②患者在全身麻醉狀態(tài)下手術(shù)，無痛苦、聲門松弛、聲門間隙增加，有利于完成手術(shù)操作[9]；③鼻內(nèi)鏡可自動調(diào)焦、旋轉(zhuǎn)鏡頭，無需反復調(diào)試支撐喉鏡，可減少口腔軟組織壓迫時間，縮短手術(shù)時間[10]；④鼻內(nèi)鏡應用光導纖維提供光源束，其照射性佳，有利于觀察生理暗區(qū)，并利用鏡面倍數(shù)放大，可更好地觀察病灶情況，從而徹底清除病灶[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），表明支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)的療效更佳，與陳濤等[5]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組Shimmer、NNE、Jitter 均低于對照組（P＜0.05），表明支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)的預后效果更佳，可顯著改善患者的嗓音學指標。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)的安全性也優(yōu)于纖維喉鏡手術(shù)，推測與其可視操作相關(guān)[13]。

綜上所述，與纖維喉鏡手術(shù)相比，支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療聲帶息肉的療效更佳，患者術(shù)后嗓音學指標改善更明顯，術(shù)后并發(fā)癥更少，值得臨床推廣應用。