肺隱球菌病的CT影像診斷及誤診分析

杜敬仙，魏忠榮

（1.玉溪市中醫(yī)醫(yī)院CT室，云南 玉溪 653100 ；2.玉溪市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像部，云南 玉溪 653100）

肺隱球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）是隱球菌感染引起亞急性或慢性肺真菌病，常見于感染人類免疫缺陷病毒和其他原因所致免疫功能低下患者。近年來，正常人群肺隱球菌病的發(fā)病率逐年升高[1-2]。由于微生物學(xué)檢查結(jié)果的敏感度和特異性取決于標(biāo)本的收集和培養(yǎng)技術(shù)，而組織病理學(xué)檢查的取材具有創(chuàng)傷性，因此，胸部CT 掃描因無創(chuàng)、可重復(fù)檢查廣泛應(yīng)用于臨床。PC臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，且由于臨床對(duì)PC 的認(rèn)知不足，常被誤診為肺癌、肺結(jié)核或其他類型的肺部感染疾病。基于此，本研究回顧性分析2016年1月至2020 年12 月于玉溪市中醫(yī)醫(yī)院確診的32 例PC 患者的臨床資料及CT影像資料，旨在探討PC的影像學(xué)特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)，以提高對(duì)PC 的認(rèn)知及術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年1 月至2020 年12月于玉溪市中醫(yī)醫(yī)院確診的32例PC患者的臨床資料及CT影像資料（其中增強(qiáng)掃描21例）。本研究中男21 例，女11 例；年齡31～78 歲，平均（45.7±13.1）歲；基礎(chǔ)疾病：糖尿病5例，腎病綜合征2例，胃癌1例，結(jié)腸癌1例，乳腺癌1例；臨床癥狀：咳嗽、咳痰8例，咳嗽伴發(fā)熱2例，胸痛2例，胸悶1例，外傷1例，無任何臨床癥狀18 例（體檢發(fā)現(xiàn)7 例）；人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）陽性患者3例；鴿子糞便接觸史1例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：艾滋病診斷符合《中國艾滋病診療指南（2018版）》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隱球菌病診斷：腦脊液墨汁染色涂片發(fā)現(xiàn)新型隱球菌；腦脊液檢查隱球菌莢膜抗原陽性；腦脊液、血液或骨髓培養(yǎng)出新型隱球菌。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呔鶎?duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)或肺穿刺活檢病理診斷明確者；②血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)陽性者；③肺泡灌洗培養(yǎng)陽性者；④影像學(xué)資料完整，確診前后CT掃描均有1 mm薄層后處理重建圖像。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT 掃描過程中，患者屏氣配合不佳，圖像質(zhì)量影響診斷者；②臨床資料不完整者。

1.3 方法 患者檢查前均無特殊要求及禁忌證，采用飛利浦公司Brilliance16 排CT、通用電氣公司Optima540 型16 排CT 及Optima 680 型64 排CT 機(jī)檢查。掃描體位：仰臥位；掃描范圍：胸廓入口至膈肌腳水平；掃描層厚：5 mm，肺窗：1 600 Hu，窗位：-600 Hu，縱隔窗：300 Hu，窗位：40 Hu；掃描技術(shù)參數(shù)：電壓120 kV，電流150 mAs，層厚5 mm，螺距0.938，重建層厚2 mm，重建間隔1 mm，采用骨算法高分辨重建；常規(guī)掃描結(jié)束后行過濾系數(shù)Filter 為Bone（D）的1.0 mm 薄層后高分辨薄層重建。掃描期間患者均在平靜吸氣狀態(tài)下屏氣。

1.4 觀察指標(biāo) 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師閱片，依據(jù)1.0 mm薄層后處理重建圖像全面觀察。觀察內(nèi)容：病變位置、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣毗鄰情況（支氣管充氣征、毛刺征、暈征/反暈征、空洞/空泡征及胸膜凹陷征等）及增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) ①分布特點(diǎn)：病灶分布于單葉24例，其中位于下葉19例，兩葉及以上8例；病灶分布于肺外帶26例，中內(nèi)帶6例。②形態(tài)：結(jié)節(jié)或腫塊型23例（71.9%），其中單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊13 例，多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊10例，其中蘑菇兄弟征6例（18.8%）；肺實(shí)變浸潤型/肺炎型6例（18.8%）；混合型（既有結(jié)節(jié)又有斑片影）和非典型（含毛玻璃型、粟粒型及其他非典型影像表現(xiàn)）3 例（9.4%）。③邊緣：病灶邊緣暈征12 例（37.5%），見圖1，支氣管充氣征10 例（31.3%），邊緣毛刺征7例（21.9%），見圖2A，刀切征20例（62.5%）。④中心：空洞（鬼臉征）3例（9.4%），內(nèi)壁光滑，未見壁結(jié)節(jié)；反暈征2例（6.3%）：中央密度略低，呈磨玻璃樣改變，見圖2B。⑤病灶與胸膜的關(guān)系：病灶與胸膜寬基底粘連15例，鄰近胸膜14例，遠(yuǎn)離胸膜3例。⑥增強(qiáng)病例21例中，輕中度強(qiáng)化18例，血管造影征6例。

圖1 病灶邊緣CT表現(xiàn)

圖2 支氣管充氣征、細(xì)毛刺、反暈征

2.2 手術(shù)及病理表現(xiàn) 32 例患者中，確診前CT 誤診8例，診斷準(zhǔn)確率為75.0%。誤診病例：肺癌3例，肺結(jié)核2例，韋格氏肉芽腫1例，轉(zhuǎn)移瘤1例，曲霉菌病1例。通過CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢、經(jīng)支氣管鏡下肺活檢、手術(shù)活檢，因病變急性期和慢性期的病程不同，活檢標(biāo)本有差異：急性期炎癥滲出為主，肉眼見黃白色膠狀物，鏡下見大量聚集的酵母菌及孢子樣結(jié)構(gòu)，有炎癥細(xì)胞浸潤；在慢性期形成的結(jié)節(jié)及腫塊，以肉芽腫、凝固壞死為主，肉眼見灰白色質(zhì)硬結(jié)節(jié)，鏡下見多核巨細(xì)胞及類上皮細(xì)胞，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生，酵母菌及孢子樣結(jié)構(gòu)。

3 討論

PC是由新隱球菌感染引起的真菌病，發(fā)病率在肺真菌感染疾病中位居第三，僅次于肺曲霉菌和白色念珠菌[4]。PC主要侵犯肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而其他內(nèi)臟器官、骨骼較少受累。既往PC多在有免疫抑制性疾病的患者中發(fā)病，近年來免疫抑制功能正常的人群PC發(fā)病率升高。新型隱球菌的病原學(xué)和病理學(xué)檢查是確診隱球菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究[5-6]顯示，貧血和血小板同時(shí)減少，合并影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或腫塊，需考慮新型隱球菌感染，病理檢查常表現(xiàn)為慢性炎癥反應(yīng)或肉芽腫性炎癥，多數(shù)可見真菌孢子，特殊染色結(jié)果為PAS（+）、AB（-）、六胺銀（+）、抗酸（-）等。

本研究結(jié)果顯示，病灶分布以單葉為主，以肺下葉、外周帶鄰近胸膜為主，與車思宇等[7]的PC 的典型特征為胸膜下優(yōu)勢(shì)分布結(jié)節(jié)和腫塊的觀點(diǎn)一致。分析原因?yàn)椋[球菌直徑較小，人體吸入后易到達(dá)細(xì)支氣管和終末支氣管等部位，并在胸膜下腺泡中蔓延有關(guān)[8]。病灶以單發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊多見，多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊次之，再次為肺炎型，混合型和非典型最少見。

PC的CT表現(xiàn)，①暈征及反暈征：本研究病灶周圍可見暈征12 例，表現(xiàn)為PC 結(jié)節(jié)及腫塊周圍可見磨玻璃影，這是由病灶周圍局部小血管出血、血小板聚集、巨噬細(xì)胞及富含蛋白質(zhì)的炎性滲出液等形成。反暈征[7]為病灶中央毛玻璃影而周圍有新月形或環(huán)形實(shí)變，是一種少見的影像特征，本研究?jī)H有2 例。中央稍低密度與肺泡間隔炎和細(xì)胞碎片相對(duì)應(yīng)，而周圍實(shí)變代表肺泡導(dǎo)管內(nèi)有組織性肺炎，結(jié)核、隱源性機(jī)化性肺炎、真菌感染，肺腺癌等多種疾病均可見反暈征[9]。真菌感染中曲霉菌性肺炎及白色念珠菌相對(duì)多見，PC 較少見。②支氣管充氣征：本研究可見支氣管充氣征10 例，支氣管順利從病灶內(nèi)自然通過，由于肉芽腫性病變常發(fā)生纖維增生，病變有收縮和機(jī)化，所以含氣支氣管不達(dá)病灶遠(yuǎn)端，這是PC的影像學(xué)特征，能較好鑒別大葉性肺炎。③蘑菇兄弟征：本研究可見蘑菇兄弟征6例，是由于病灶多發(fā)結(jié)節(jié)形態(tài)一致，呈簇狀生長，后期融合，由滋養(yǎng)血管與結(jié)節(jié)相接，形似蘑菇。吳婧等[1]發(fā)現(xiàn)蘑菇兄弟征只在肺隱球菌病中多見，在多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊型隱球菌中，發(fā)病率為80%。④鬼臉征：本研究可見空洞3 例，空洞內(nèi)壁光滑，未見壁結(jié)節(jié)，能與癌性空洞鑒別。由于病灶后期出現(xiàn)干性壞死，如厚壁空洞呈倒“品”字分布，稱為鬼臉征。鬼臉征多見于免疫力低下患者。⑤刀切征：本研究可見刀切征20例，又稱方形征，病灶邊緣平直，可能與隱球菌肉芽腫在某個(gè)時(shí)期邊緣纖維組織增生有關(guān)，與米玉成等[10]研究結(jié)果基本一致。⑥增強(qiáng)掃描：本研究有輕中度強(qiáng)化18 例，血管造影征6 例，可見正常肺動(dòng)脈走行其中。PC不會(huì)對(duì)血管侵襲破壞，而是包繞血管，未破壞血管原來的結(jié)構(gòu)，形成血管造影征。⑦少見征象：本研究彌漫粟粒型1例，表現(xiàn)彌漫多發(fā)的腺泡結(jié)節(jié)影，直徑3～5 mm，但無樹芽征表現(xiàn)，邊界模糊，短期內(nèi)病灶變化快；混合型2例，表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片影，邊界模糊，多見于免疫力低下的患者。

PC 的鑒別診斷，①肺癌：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)及腫塊需與肺癌鑒別，肺癌老年人多見，伴分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等惡性征象，縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大。PC 分布于雙下肺、胸膜下，空洞壁薄腫塊周圍看見暈征。分析本研究3 例誤診為肺癌的原因，病灶呈腫塊型，1例淺分葉，1例短毛刺，1例厚壁空洞導(dǎo)致誤診。②韋格氏肉芽腫：韋格氏肉芽腫是一種壞死性肉芽腫性血管炎，肺內(nèi)分布常與血管有關(guān)。雙肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)常見，可實(shí)變，也可伴有空洞，常有鼻竇炎、腎炎等病史，實(shí)驗(yàn)室檢查中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體為陽性。分析本研究1例誤診為韋格氏肉芽腫的原因，病灶均位于雙下肺的實(shí)性結(jié)節(jié)，部分病見空洞形成。③侵襲性曲霉菌?。憾喟l(fā)結(jié)節(jié)腫塊與空洞型，需與曲霉菌病鑒別。PC的多發(fā)結(jié)節(jié)傾向于聚集成簇，而侵襲性曲霉菌病結(jié)節(jié)常分散存在。另外隱球菌鏡下見酵母菌及孢子樣結(jié)構(gòu)，而曲霉菌是以菌絲形式生長，故其空洞內(nèi)常見菌絲。本研究1例誤診為多發(fā)結(jié)節(jié)灶散在分布于肺野內(nèi)。④轉(zhuǎn)移瘤：肺轉(zhuǎn)移瘤常多發(fā)，呈結(jié)節(jié)狀、棉球狀改變，部分瘤內(nèi)可見空洞，多分布支氣管血管束周圍，直徑大小不一，結(jié)合患者多有原發(fā)腫瘤史，易鑒別。且動(dòng)態(tài)隨診觀察轉(zhuǎn)移瘤增長速度較快。而PC生長較緩慢，每年隨診變化不明顯，本研究誤診轉(zhuǎn)移瘤1例，患者有前列腺癌病史，雙肺下葉見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，確診后回顧性分析，多發(fā)結(jié)節(jié)以雙側(cè)胸膜下分布為主，具有PC的相關(guān)特征。⑤大葉性肺炎：臨床癥狀典型，急性起病，有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等表現(xiàn)，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高，病灶實(shí)變，密度均勻，充氣支氣管貫穿實(shí)變區(qū)，抗炎治療有效。而多數(shù)PC患者癥狀較輕，影像學(xué)表現(xiàn)較明顯，充氣支氣管不到達(dá)病灶遠(yuǎn)端。⑥肺結(jié)核：當(dāng)肺結(jié)核呈結(jié)節(jié)狀改變時(shí)，提示病變以增殖為主，為肺內(nèi)干酪樣組織被纖維組織包裹形成，臨床癥狀體征不明顯，好發(fā)于上葉尖后段與下葉背段，樹芽征，周圍衛(wèi)星病灶及纖維索條影等征象有助于與PC 鑒別，本研究誤診為結(jié)核球2例，周圍衛(wèi)星灶及纖維索條影不明顯。

綜上所述，PC 各年齡段均可發(fā)病，常見于中青年男性。在非免疫抑制患者發(fā)生率高，雖然PC 影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)為多變性，但也具有一定的特征：常分布于雙肺下葉胸膜下，有暈征、支氣管征，病灶呈簇狀改變、空洞或增強(qiáng)后血管造影征等改變時(shí)，應(yīng)考慮PC 可能。結(jié)合支氣管鏡灌洗或穿刺活檢，能更準(zhǔn)確、有效定性診斷PC。