準(zhǔn)分子激光冠狀動脈成形術(shù)在慢性完全閉塞高阻力病變介入治療的有效性及安全性

張紫微 楊俊 王天杰 唐炯 鄭甲林 潘曉娟 鄒繼宏 齊峰

1云南省阜外心血管病醫(yī)院冠心病中心（昆明 650032）；2北京阜外心血管病醫(yī)院（北京 100037）

冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變血運(yùn)重建能顯著改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，帶來臨床獲益［1-2］。CTO 病變作為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）最后的堡壘，成功率仍較低。隨著逆行導(dǎo)絲、正向夾層再進(jìn)入技術(shù)等技術(shù)及新器械的不斷推廣應(yīng)用，CTO 成功率已經(jīng)大幅度提高［3］。導(dǎo)絲通過CTO 病變是治療成功的第一步，但有相當(dāng)比例的病例導(dǎo)絲通過后續(xù)球囊無法通過導(dǎo)致最終手術(shù)失敗。既往應(yīng)對導(dǎo)絲通過后球囊無法通過的CTO 高阻力病變常用的方法有：更換小球囊遞增擴(kuò)張、棘突球囊匍匐前進(jìn)、球囊輔助爆破技術(shù)［4］、多導(dǎo)絲擠壓斑塊、換穿通微導(dǎo)管［5］、使用延長導(dǎo)管、換用更強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管、分支錨定［6］等，也可通過小心操作交換旋磨導(dǎo)絲后行旋磨治療，但在某些特定病例中無法成功交換旋磨導(dǎo)絲導(dǎo)致手術(shù)失敗。隨著介入技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，新一代準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)可通過冠脈內(nèi)斑塊消蝕術(shù)（ELCA），無需更換導(dǎo)絲［7］，緩慢沿已經(jīng)通過CTO 病變的導(dǎo)絲推送激光導(dǎo)管，通過光銷蝕效應(yīng)、聲波效應(yīng)、空泡效應(yīng)等對CTO 段高阻力病變進(jìn)行硬斑塊修飾、震蕩等作用［8-9］，促進(jìn)后續(xù)球囊通過及充分?jǐn)U張病變，可顯著提高CTO 高阻力病變手術(shù)成功率。ELCA 目前在國內(nèi)應(yīng)用仍較少，本研究回顧性分析51 例CTO 高阻力病變PCI 治療，比較ELCA 及目前臨床常規(guī)治療方法在CTO 高阻力病變中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 樣本收集收集自2020年5月至2021年8月期間在云南省阜外心血管病醫(yī)院冠心病中心51例CTO 高阻力病變PCI 治療患者，分為ELCA 治療組和非ELCA 治療組。兩組患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往心梗病史、既往PCI史及心功能分級等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（詳見表1）。本研究經(jīng)云南省阜外心血管病醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，全體研究對象均簽署知情同意書，研究方案符合國家制定的涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理標(biāo)準(zhǔn)。

表1 兩組患者臨床基本資料比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics of two groups例

所有患者術(shù)前均接受負(fù)荷阿司匹林、氯吡格雷、他汀等常規(guī)治療，經(jīng)橈動脈或股動脈途徑進(jìn)行冠狀動脈造影及PCI 治療，PCI 中使用肝素100 U/kg，術(shù)中補(bǔ)充肝素，維持活化凝血時(shí)間＞250 s。

1.2 冠脈造影評分對51 例患者冠脈造影結(jié)果進(jìn)行SYNTAX 評分計(jì)算，根據(jù)網(wǎng)站（www.SYNTAXscore.com）上提供的計(jì)算器進(jìn)行。對計(jì)劃行PC的CTO 病變進(jìn)行J-CTO 評分，有5 個(gè)獨(dú)立的血管造影參數(shù)各計(jì)1 分，包括前次PCI 嘗試失敗、CTO 中鈣化、迂曲角度＞45°、近端纖維帽圓鈍、閉塞段長度大于20 mm 等［10］。

1.3 ELCA 消融方法22 例患者在常規(guī)方法失敗后選擇新型ELCA 系統(tǒng)治療（美國，Spectranetics），可以使用任何CTO 導(dǎo)絲。所有病例均選擇0.9 mm激光導(dǎo)管。激光操作前預(yù)熱5 min，并在測試臺進(jìn)行校對。導(dǎo)絲通過病變至血管遠(yuǎn)端后，將激光導(dǎo)管沿導(dǎo)絲緩慢推進(jìn)至指引導(dǎo)管末端。在推進(jìn)準(zhǔn)分子激光導(dǎo)管過程中應(yīng)保持冠狀動脈內(nèi)肝素生理鹽水持續(xù)沖洗灌注（1 mL/s）［11］，初始參數(shù)設(shè)置為能量：45 mJ/mm2，頻率45 Hz，最高可調(diào)整至80 mJ/mm2，80 Hz，導(dǎo)管推送速度為0.5 mm/s。ELCA 治療后按PCI 常規(guī)流程進(jìn)行，植入新一代藥物涂層支架，手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：ELCA 治療后球囊、支架能通過病變，殘余狹窄≤20%，TIMI 血流3 級，無嚴(yán)重并發(fā)癥。嚴(yán)重并發(fā)癥是指死亡、急性心肌梗死、急性心包填塞、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。

1.4 非ELCA 組治療方法非ELCA 組治療通過更換小球囊遞增擴(kuò)張、棘突球囊匍匐前進(jìn)、球囊輔助爆破技術(shù)、多導(dǎo)絲擠壓斑塊、換穿通微導(dǎo)管、使用延長導(dǎo)管、分支錨定、旋磨等臨床常規(guī)方法處理CTO 高阻力病變。

1.5 冠脈腔內(nèi)影像學(xué)分析所有治療后球囊能通過的病例均行血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）檢查進(jìn)行CTO 段斑塊特征分析，并指導(dǎo)優(yōu)化PCI 治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0 的統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，兩樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，頻數(shù)資料相關(guān)分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前SYNTAX 積分最低19 分，最高42 分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所有患者均選擇EBU、Amplaz 等強(qiáng)支撐導(dǎo)管，兩組患者在血管入路、指引導(dǎo)管尺寸的選擇、靶血管、靶血管的J-CTO評分、有無支架內(nèi)閉塞、手術(shù)時(shí)長等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），22例ELCA治療全部手術(shù)成功（成功率100%），其中16 例0.9 mm激光導(dǎo)管直接通過或通過增加能量、頻率等參數(shù)后直接通過CTO 段，3 例通過guidezilla 延長導(dǎo)管增強(qiáng)支撐后通過病變，3 例因鈣化嚴(yán)重激光導(dǎo)管未能通過病變，但ELCA 治療后小球囊可通過，最終手術(shù)成功，29 例非ELCA 治療患者有24 例手術(shù)成功（成功率82.7%），顯著低于ELCA 組（P＜0.05）。最終有46 例患者接受了IVUS 檢查，發(fā)現(xiàn)29 例病例鈣化角度＞270°，14 例為鈣化結(jié)節(jié)，有1 例為高致密纖維斑塊，IVUS 檢查CTO 段斑塊性質(zhì)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過ELCA 治療后可觀察到顯著的鈣化斷裂情況，術(shù)中所有患者均未出現(xiàn)血管穿孔、急性心包填塞、慢血流等并發(fā)癥。見表2，圖1-3。

圖1 病例1（CTO 高阻力病變介入治療影像）Fig.1 Case 1 of resistant CTO lesion

表2 兩組患者造影及PCI 資料比較Tab.2 Comparison of CAG and PCI data of two groups 例

3 討論

近年來，隨著器械與技術(shù)的迅速發(fā)展，CTO 介入治療成功率已大大提高。研究顯示手術(shù)失敗的原因主要為導(dǎo)絲無法通過，還有約3.9%甚至更高比例的病例在導(dǎo)絲成功通過后球囊無法通過，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的另一重要原因［12］。應(yīng)對CTO 高阻力病變可通過增加支撐力如強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管、延長導(dǎo)管、分支錨定等方法［13］，或選擇繞行逆向通過或創(chuàng)造夾層后內(nèi)膜下重回真腔等方法［14-16］。新一代ELCA 技術(shù)在復(fù)雜PCI 中的應(yīng)用受到越來越多的關(guān)注。ELCA 主要通過聲波效應(yīng)、空泡效應(yīng)可對CTO 高阻力病變段進(jìn)行硬斑塊修飾、松懈鈣化，且其吸收深度僅僅為50 μm［17］，因此對血管造成的非靶病變損傷小，安全性較高。

本研究回顧性分析了51 例CTO 高阻力病變的治療，ELCA 輔助治療組22 例全部治療成功，而常規(guī)治療組治療成功率為82.7%。兩組病例均為復(fù)雜、困難的冠脈病變，冠脈基礎(chǔ)造影示SYNTAX評分及靶血管J-CTO 評分均較高，非ELCA 組有5 例嘗試交替使用多種臨床常規(guī)方法手術(shù)失敗，而ELCA 可作為一種安全、簡便、有效的方法應(yīng)用于CTO 導(dǎo)絲通過后球囊通過失敗的病例。ECLA治療只需要在已通過病變的CTO 導(dǎo)絲上進(jìn)行操作，避免交換旋磨導(dǎo)絲失敗，因其外徑小，吸收深度僅50 μm［18］，可避免旋磨治療帶來的磨頭嵌頓、內(nèi)膜撕裂、血管穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，更加安全有效。本中心應(yīng)用ELCA 治療CTO 高阻力病變時(shí)0.9 mm 激光導(dǎo)管使用比例達(dá)100%，因其導(dǎo)管通過外徑更小，安全性更強(qiáng)。在初始設(shè)置參數(shù)無法通過閉塞段時(shí)可逐漸增加激光能量及頻率，本研究有3 例患者在最高能量及頻率設(shè)置時(shí)（80 mJ/mm2，80 Hz）激光導(dǎo)管仍無法直接通過，予以延長導(dǎo)管guidezilla 輔助支撐后順利通過。有3 例患者因鈣化、成角等原因，即便在guidezlilla 輔助下，0.9 mm 激光導(dǎo)管仍不能通過閉塞段，但經(jīng)過多次ELCA 治療對高阻力斑塊的震蕩修飾后，再次使用小球囊可通過病變，最終手術(shù)成功，此類病變往往合并較厚的鈣化斑塊，必要時(shí)需聯(lián)合旋磨進(jìn)行充分鈣化斑塊修飾才能達(dá)到最佳結(jié)果［19-20］。有報(bào)道稱ELCA 治療配合注射造影劑能增強(qiáng)斑塊銷蝕、震蕩作用［21-22］，但本中心出于安全角度考慮，未予以采用。本研究有2 例患者ELCA 治療后IVUS 證實(shí)導(dǎo)絲部分內(nèi)膜下通過，但ELCA 并未導(dǎo)致血管穿孔，值得注意的是不同于旋磨治療的差異性切割原理，內(nèi)膜下進(jìn)行ELCA 治療被認(rèn)為是相對禁忌，其穿孔概率更高，腔內(nèi)影像學(xué)可明確識別導(dǎo)絲是否部分進(jìn)入內(nèi)膜下，但CTO 高阻力病變往往IVUS 導(dǎo)管不易通過進(jìn)行鑒別，因此術(shù)者需謹(jǐn)慎判斷，尤其導(dǎo)絲穿內(nèi)膜下距離真腔較遠(yuǎn)，內(nèi)膜下距離較長時(shí)會增加ELCA治療冠脈穿孔幾率［23-24］。ELCA 治療除了解決球囊不能通過的困難，當(dāng)CTO 段病變合并嚴(yán)重鈣化時(shí)，ELCA 治療可對鈣化病變充分預(yù)處理，減少后期支架通過困難、支架膨脹不良等風(fēng)險(xiǎn)，即刻效果滿意。對于CTO 正向操作過于積極可能引起較嚴(yán)重的血管夾層，如行旋磨治療風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，本研究1 例患者在正向球囊無法通過后使用球囊爆破技術(shù)引起血管夾層，但換用球囊后仍不能通過，謹(jǐn)慎操作后ELCA 治療成功，未見血管穿孔，ELCA后行IVUS 檢查證實(shí)導(dǎo)絲全程真腔，提示如果導(dǎo)絲全程位于真腔，在合并夾層時(shí)謹(jǐn)慎操作ELCA也是相對安全的。

圖2 病例2（CTO 高阻力病變介入治療影像）Fig.2 Case 2 of resistant CTO lesion

圖3 病例3（CTO 高阻力病變介入治療影像）Fig.3 Case 3 of resistant CTO lesion

綜上所述，本研究回顧性分析了51 例CTO 高阻力病變的治療，發(fā)現(xiàn)ELCA 對于臨床常規(guī)方法無法通過的CTO 高阻力病變是一種非常有效的治療策略，本研究ELCA 組成功率為100%，相較于目前臨床旋磨治療交換旋磨導(dǎo)絲失敗的風(fēng)險(xiǎn)，其不需更換導(dǎo)絲，操作更簡便，且學(xué)習(xí)曲線短，可顯著提高CTO 高阻力病變的PCI 的成功率，且安全性較高，建議選擇外徑更小的0.9 mm 激光導(dǎo)管進(jìn)行ELCA 治療，如通過困難可逐漸增加能量、頻率等參數(shù)，必要時(shí)可在延長導(dǎo)管輔助下增加激光導(dǎo)管通過的成功幾率。對于CTO 段合并鈣化成角的病變時(shí)應(yīng)注意緩慢推送，不宜強(qiáng)行暴力推送，注意指引導(dǎo)管位置不要脫離冠脈口以保證對冠脈內(nèi)的持續(xù)肝素鹽水沖洗。雖然與非ELCA 組相比本研究ELCA 組手術(shù)時(shí)長并無顯著優(yōu)勢，考慮本研究ELCA 為最終手段，之前嘗試多種方法亦花費(fèi)較長時(shí)間，提示術(shù)者在常規(guī)臨床方法嘗試失敗并感覺困難時(shí)可考慮迅速轉(zhuǎn)換為ELCA 治療，可縮短手術(shù)時(shí)間。本研究不足的是為回顧性臨床研究，缺乏如旋磨治療等前瞻性對照比較，存在較大局限性，后期還有待多中心大樣本量數(shù)據(jù)、前瞻性研究、長期隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證。