李金斯坦手術(shù)在合并前列腺手術(shù)史的腹股溝疝患者中的應(yīng)用

莊秋林 徐 靜 薄曉波 張?zhí)┚S 曾徳軍 楊子昂

腹股溝疝是普外科的常見病和多發(fā)病，手術(shù)是治療腹股溝疝的主要方法[1]，其中腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)和李金斯坦(Lichtenstein)手術(shù)是腹股溝疝修補(bǔ)的主要手術(shù)方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)因其微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床。然而，合并前列腺手術(shù)史的腹股溝疝患者行腹腔鏡手術(shù)的難度較大，目前國內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)師仍選擇李金斯坦手術(shù)，尚缺乏相關(guān)臨床證據(jù)支持。本研究比較分析了李金斯坦手術(shù)在合并前列腺手術(shù)史的腹股溝疝患者與無前列腺手術(shù)史的腹股溝疝患者中應(yīng)用的臨床效果，以評價(jià)其在合并前列腺手術(shù)史的腹股溝疝患者中應(yīng)用的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究。選擇2017年11月—2021年6月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行李金斯坦手術(shù)治療腹股溝疝的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷的腹股溝疝；年齡≥18歲；手術(shù)方式為李金斯坦手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料、病史及隨訪資料不完整；合并重要臟器嚴(yán)重疾病，凝血功能障礙，組織愈合功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號為B2022019)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均成功進(jìn)行了李金斯坦手術(shù)，簡要手術(shù)步驟如下。①麻醉后取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。②沿腹股溝韌帶上方2 cm處做一長約5～7 cm斜形切口，逐層切開皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝管內(nèi)容物，保護(hù)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。③沿疝囊頸肩部打開腹橫筋膜，顯露疝囊并明確位置，游離疝囊并將疝內(nèi)容物納回腹腔。④在腹外斜肌腱膜與腹橫筋膜之間放置網(wǎng)片，縫合并固定補(bǔ)片。術(shù)野止血并逐層縫合，完成手術(shù)。⑤術(shù)后予患者鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等常規(guī)支持。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者一般情況(包括年齡、身高、體重、BMI)和疝的位置、疝手術(shù)史、疝環(huán)大小分型[2]。中位隨訪時(shí)間31個(gè)月。臨床結(jié)局指標(biāo)：住院時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后早期并發(fā)癥及其類型，有無出院后30 d再入院及其原因，以及隨訪期間有無腹股溝疝復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共納入411例患者，其中無前列腺手術(shù)史組355例，合并前列腺手術(shù)史組56例。兩組間患者的年齡、身高、體重、BMI、疝手術(shù)史的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，而疝的位置、疝環(huán)大小分型的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 臨床結(jié)局指標(biāo) 合并前列腺手術(shù)史組較無前列腺手術(shù)史組患者的住院時(shí)間更短(P<0.01)。兩組間患者的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后早期并發(fā)癥、出院后30 d再入院率等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。隨訪期間，合并前列腺手術(shù)史組患者無復(fù)發(fā)，而無前列腺手術(shù)史組有1例復(fù)發(fā)。見表2。

表2 兩組患者臨床結(jié)局的比較

3 討 論

腹股溝疝是臨床上常見的疾病之一，多發(fā)于男性人群，其臨床特點(diǎn)為腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫物，常在站立、劇烈活動(dòng)、咳嗽時(shí)出現(xiàn)，于安靜平臥時(shí)可以用手按壓回納，一般無明顯疼痛不適。隨著疾病進(jìn)展，突出的腫物可逐漸增大[3-7]，其主要治療方式為手術(shù)治療。李金斯坦手術(shù)符合腹股溝區(qū)的解剖、生理特點(diǎn)，且因其操作難度低、臨床效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床得到推廣應(yīng)用[8]。目前，李金斯坦無張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為開放式腹股溝疝行無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于所有成年患者，無論患者的年齡、體重、疝的大小，李金斯坦無張力疝修補(bǔ)術(shù)在疝治療中占據(jù)重要位置[9-10]。

前列腺疾病是男性的常見疾病之一，其發(fā)生率逐年增高，前列腺手術(shù)是治療前列腺疾病的重要方式。此外，前列腺手術(shù)常見的并發(fā)癥除了尿失禁和陽痿之外[11]，腹股溝疝也是前列腺手術(shù)治療的術(shù)后并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，合并前列腺手術(shù)史的腹股溝疝發(fā)生率為6.1%～22.0%[12]。這種現(xiàn)象已引起了國內(nèi)外疝與腹壁外科醫(yī)師對合并前列腺手術(shù)史的腹股溝疝患者如何選擇手術(shù)方式的關(guān)注。

前列腺手術(shù)會(huì)造成患者腹膜前間隙的致密粘連，而目前常見的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)如經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)、完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)，以及開放腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)都將補(bǔ)片放置在腹膜前間隙，這樣會(huì)增加術(shù)中腹膜前間隙臟器損傷(如膀胱、死亡冠等)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)難度也大大增加。李金斯坦手術(shù)為開放術(shù)式，且補(bǔ)片放置于腹外斜肌腱膜與腹橫筋膜之間，手術(shù)時(shí)無需擴(kuò)張及游離腹膜前間隙，所以對于有前列腺手術(shù)史的腹股溝疝的患者, 李金斯坦手術(shù)則更為合適，但是此項(xiàng)手術(shù)方式是否能被安全、有效地應(yīng)用于該人群仍然缺乏臨床證據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者除了疝的位置和疝環(huán)大小分型的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，兩組間基線資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步比較分析發(fā)現(xiàn)，與無前列腺手術(shù)史患者相比，合并前列腺手術(shù)史的患者除住院時(shí)間更短外，兩組間其他臨床結(jié)局指標(biāo)(術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后早期并發(fā)癥、出院后30 d再入院率等)的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果提示，合并前列腺手術(shù)史的患者較無前列腺手術(shù)史患者不僅術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)無明顯差異，而其住院時(shí)間更短，具體原因尚待進(jìn)一步研究。出院后隨訪發(fā)現(xiàn)，合并前列腺手術(shù)史組無腹股溝疝復(fù)發(fā)病例，而無前列腺手術(shù)史組有1例患者復(fù)發(fā)，這進(jìn)一步提示李金斯坦手術(shù)治療合并前列腺手術(shù)史的腹股溝疝患者有效。此外，本研究的部分結(jié)果與既往研究一致。Pereira等[13]報(bào)道，行李金斯坦手術(shù)的腹股溝疝患者住院時(shí)間約為5.2 d。Fernandez等[14]報(bào)道了該術(shù)式患者的術(shù)后平均住院時(shí)間約為1.2 d，這與本研究中行李金斯坦手術(shù)且合并前列腺疾病手術(shù)史的腹股溝疝患者中的術(shù)后住院時(shí)間相似。此外，李金斯坦手術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、陰囊水腫、血腫等現(xiàn)象被認(rèn)為是常見的早期并發(fā)癥[15-16]，而本研究中56例合并前列腺手術(shù)史的腹股溝疝患者行李金斯坦手術(shù)后僅有1例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱現(xiàn)象，可能與納入患者數(shù)量較少相關(guān)，但一定程度上反映了李金斯坦手術(shù)治療合并前列腺手術(shù)史的腹股溝疝患者是安全、有效的。本研究結(jié)果表明，李金斯坦手術(shù)在合并前列腺手術(shù)史的腹股溝疝的患者可以獲得與無前列腺手術(shù)史的腹股溝疝患者相似的臨床效果，該術(shù)式在此類人群中能安全、有效的應(yīng)用。

本研究仍然存在局限性。首先，本研究是回顧性研究，其數(shù)據(jù)納入過程中可能存在選擇偏倚；其次，所有患者均來自單中心的研究，缺乏來自其他中心的數(shù)據(jù)支撐，仍需要多中心、前瞻性的研究進(jìn)一步驗(yàn)證；最后，本研究未與其他手術(shù)方式進(jìn)行對比，以進(jìn)一步驗(yàn)證不同手術(shù)方式治療合并前列腺手術(shù)史腹股溝疝患者的優(yōu)劣。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，李金斯坦術(shù)式能夠安全、有效地應(yīng)用于有前列腺手術(shù)史的腹股溝疝患者。未來仍需要更高質(zhì)量的臨床研究驗(yàn)證李金斯坦手術(shù)在合并前列腺手術(shù)史的腹股溝疝患者中的應(yīng)用價(jià)值。