中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的區(qū)域差異及動態(tài)演進(jìn)研究

楊 歡

（青島科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，山東青島 266061）

一、引 言

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源作為公共衛(wèi)生的重要組成部分，其配置水平的均衡性是維護(hù)全民健康的有力保障。早在2009年的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》就指出，中國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均現(xiàn)象尤為突出，這不僅引發(fā)了“看病難、看病貴”等一系列社會問題（蔣文峰，王文娟，2017[1]），同時也影響著全國醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)轉(zhuǎn)效率（王俊豪、賈婉文，2021[2]）。對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的均衡配置一直是國家衛(wèi)生事業(yè)關(guān)注的重點(diǎn)，2021年3月習(xí)近平總書記在三明考察時強(qiáng)調(diào)，要均衡布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，這一工作在“十四五”時期要大大加強(qiáng)，在2021年7月舉行的國務(wù)院例行吹風(fēng)會中對于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局，推動形成有序的就醫(yī)格局提出了戰(zhàn)略指導(dǎo)。因此，對我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療配置水平的區(qū)域差異與動態(tài)演進(jìn)趨勢的考察，有助于準(zhǔn)確把握我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的不均衡配置趨勢，對于深化衛(wèi)生體制改革具有重要意義。

自20世紀(jì)70年代英國學(xué)者Townsend（1974）在《柳葉刀》上發(fā)表關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)不均等問題的討論以來[3]，國際上關(guān)于醫(yī)療公平性的研究已取得較大進(jìn)展，國外學(xué)者從國家、城市、社區(qū)等不同層面（Alexander et al，2017[4]；Treacy et al，2018[5]；Fylkesnes et al，2021[6]）對醫(yī)療資源分配均衡性、醫(yī)療服務(wù)公平性、醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性等領(lǐng)域展開行了大量研究（Glasziou et al，2017[7]；Castillo&Harris，2021[8]；Evans&Sekkarie，2017[9]）。受經(jīng)濟(jì)水平與社會環(huán)境的影響國內(nèi)對于醫(yī)療公平性的研究起步較晚，但近20年隨著人民生活水平大幅度改善，人民對醫(yī)療健康服務(wù)的需求日益提高，國家對于醫(yī)療服務(wù)公平性的重視程度不斷提升，國內(nèi)許多學(xué)者逐漸對醫(yī)療公平性展開了研究，主要包括醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的可達(dá)性（黃安等，2018[10]；曾伏娥等，2021[11]）、醫(yī)療資源利用效率評價（于之倩等，2020[12]；王俊豪、賈婉文，2021[4]）以及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均衡性（馬志飛等，2018[13]；幸沖沖等，2020[14]；陳志勇、韓韻格，2021[15]）等方面。

對于我國醫(yī)療資源均衡性的分析，國內(nèi)學(xué)者大多以基礎(chǔ)醫(yī)療資源為研究對象，指出我國基礎(chǔ)醫(yī)療資源配置的不均衡顯著存在于區(qū)域之間，空間格局總體呈現(xiàn)“東高西低”的分布特征（幸沖沖等，2020[14]；陳志勇、韓韻格，2021[15]），并且城鄉(xiāng)間醫(yī)療配置水平差異較大（白雪潔、程于思，2019）[16]?！笆糯蟆眻蟾嬷赋觥爸袊厣鐣髁x進(jìn)入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”，醫(yī)療方面已經(jīng)突出表現(xiàn)為人民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡的矛盾，對此國家陸續(xù)提出“醫(yī)聯(lián)體”“分級診療”“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療下沉”等舉措來促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡分布。學(xué)術(shù)層面，近幾年部分學(xué)者才逐漸展開對我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的研究，故現(xiàn)下成果較少，主要是對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的區(qū)域差異、供給不足的機(jī)制分析以及提升路徑方面的研究。對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的區(qū)域差異，趙雪雁等（2020）基于不同尺度進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源水平趨于提升，區(qū)域差異縮小，尺度越小，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的差異越大，空間集聚程度越低[17]；張錄法（2019）研究了“新醫(yī)改”后上海市醫(yī)療資源配置情況，指出上海市不同層級各類醫(yī)療資源持續(xù)增長，但依然呈現(xiàn)“中心城區(qū)強(qiáng)、郊區(qū)弱”的分布狀況，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不均衡仍然較為突出[18]。對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給不足機(jī)制的分析，彭聰、許坤（2018）指出主要體現(xiàn)在三個方面：第一，就醫(yī)者對自身所需醫(yī)療服務(wù)的不明確，一味選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分類體系和等級評價規(guī)則，使就醫(yī)者擁擠高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；第三，醫(yī)療市場價格管制、醫(yī)療保障制度和居民不斷上升的收入，使不同質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的相對供給成本不足以抵消質(zhì)量加成收益，導(dǎo)致服務(wù)購買者集中與更高質(zhì)量梯級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)締約[19]。對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容與均衡性提升路徑方面的研究，學(xué)者們分別分析了改革供給側(cè)結(jié)構(gòu)和發(fā)展移動醫(yī)療行業(yè)（張穎熙、夏杰長，2016）[20]、政府投資進(jìn)入規(guī)制（趙建國、李賢儒，2019）[21]、實(shí)施分級診療模式（龔秀全，孫晨晗，2021）[22]、增加地方財政衛(wèi)生投入（湯旖璆等，2021）[23]等對醫(yī)療質(zhì)量提升的效果，努力探索促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局的有效路徑。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理配置是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的需要，更是滿足人們?nèi)找嬖鲩L的對多樣化衛(wèi)生服務(wù)需求基礎(chǔ)前提。隨著醫(yī)療改革的不斷深化，中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平在“新醫(yī)改”前后的區(qū)域差異大小是否有所降低？全國及各區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的極化程度是否有所減弱？全國各省份優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的高低動態(tài)變化趨勢如何？以上問題的探究對于促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同發(fā)展具有重要的參考價值。

梳理已有研究發(fā)現(xiàn)，目前對于我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平區(qū)域差異性的研究甚少，對于我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的空間極化程度與動態(tài)演進(jìn)缺乏深入研究，更缺少“新醫(yī)改”前后的對比分析。鑒于此，本文選取2003～2020年省際面板數(shù)據(jù)，采用Dagum基尼系數(shù)及其分解法考察“新醫(yī)改”前后中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置的區(qū)域差距的大小及來源，并使用Kernel密度估計法對全國及東中西三大區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置的分布態(tài)勢展開描述，最后采用Markov鏈方法揭示中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的動態(tài)演進(jìn)特征。本文旨在為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享提供參考。

二、研究方法與指標(biāo)選取

（一）研究方法

1.Dagum基尼系數(shù)及其分解

本文采用Dagum基尼系數(shù)分解方法對全國優(yōu)質(zhì)資源配置水平差異進(jìn)行測度，該方法克服了傳統(tǒng)的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)的局限性（呂承超等，2021[24]），能有效分析區(qū)域差異的緣由，解決子群之間的交叉重疊問題，實(shí)現(xiàn)區(qū)域間差距凈值對總體區(qū)域差距貢獻(xiàn)的精確分解?？傮wDagum基尼系數(shù)G的定義如下：

其中，n表示中國省份個數(shù)，k表示區(qū)域劃分個數(shù)，n j和n h分別表示區(qū)域j和區(qū)域h包含省份個數(shù)為全國省際優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的均值，y ji表示j區(qū)域i省份優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平；y hr表示h區(qū)域r省份的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平。

將總體基尼系數(shù)G分解為區(qū)域間差異貢獻(xiàn)G nb、區(qū)域內(nèi)差異貢獻(xiàn)G w和超變密度貢獻(xiàn)G t三部分，其關(guān)系滿足G=G w+G nb+G t，具體計算公式可參考Dagum基尼系數(shù)的原始文獻(xiàn)（Dagum，1997）[25]。

2.核密度非參數(shù)估計方法

Kernel密度估計法主要通過運(yùn)用連續(xù)的密度曲線刻畫變量的分布狀態(tài)，目前被廣泛用于空間非均衡分布的研究中。假設(shè)隨機(jī)變量x的概率密度函數(shù)為f(x)，如式（2）所示：

其中，n為觀測值個數(shù)，h為帶寬，K(·)為核函數(shù)，其本質(zhì)上為一種權(quán)重函數(shù)，x i為獨(dú)立同分布的樣本值，x為樣本均值，本文選擇較常使用的Gaussian核函數(shù)，其表達(dá)式為：

觀察核密度曲線可得到變量的分布位置、分布態(tài)勢、分布延展性、極化趨勢等信息（陳明華等，2020）[26]，分布位置能夠反映區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的高低；波峰的高度反映優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平差距的大小，波峰的數(shù)量反映優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的極化程度；分布延展性可以反映優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置最高水平與最低水平個體間的差距。

3.Markov鏈分析方法

Markov鏈分析方法能夠通過轉(zhuǎn)移矩陣來分析變量的內(nèi)部動態(tài)性及其演變過程（Bernard，1997）[27]。Markov鏈?zhǔn)且粋€離散事件隨機(jī)過程{X(t),t∈T}的狀態(tài)空間，對于時間t的任何n個隨機(jī)的數(shù)值滿足隨機(jī)變量X在n時期處于狀態(tài)j的概率僅取決于X在n-1時期的狀態(tài)，與之前的狀態(tài)無關(guān)，即：

如將本文所研究的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平劃分為完備的、不交叉的N種類型，則得到一個N×N維的轉(zhuǎn)移概率矩陣P=（Pi）j，其中Pij表示由狀態(tài)i轉(zhuǎn)移到狀態(tài)j的概率，滿足P ij＞0且。采用極大似然估計法求解得，其中nij表示樣本期內(nèi)由狀態(tài)i轉(zhuǎn)移到狀態(tài)j的出現(xiàn)次數(shù)，ni表示第i類狀態(tài)出現(xiàn)的總次數(shù)。將基礎(chǔ)的Markov鏈進(jìn)行擴(kuò)展（張虎、周迪，2016）[28]，考慮多年轉(zhuǎn)移概率，記d年轉(zhuǎn)移概率為即屬于狀態(tài)i的區(qū)域在T年后轉(zhuǎn)移到狀態(tài)j的概率，其計算方式為：

（二）指標(biāo)選取與區(qū)域劃分

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源指醫(yī)療服務(wù)體系中高質(zhì)量的資源，包括高水平的醫(yī)療人才、先進(jìn)的技術(shù)、高端儀器設(shè)備以及先進(jìn)醫(yī)療信息系統(tǒng)，三級醫(yī)院是依照中國現(xiàn)行《醫(yī)院分級管理辦法》等的規(guī)定劃分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，通過對《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》的解讀，三級醫(yī)院具有醫(yī)療條件好、技術(shù)水平高、醫(yī)療設(shè)備與信息系統(tǒng)先進(jìn)等特點(diǎn)，并且參考趙雪雁等（2020）對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源指標(biāo)的選取方式，三級醫(yī)院覆蓋率可在一定程度上表征優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平[17]，因此本文以三級醫(yī)院覆蓋率作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平指標(biāo)，數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒（2004～2021）》。為了對比“新醫(yī)改”前后優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的配置情況，并考慮到數(shù)據(jù)的可得性，本文將2003～2020年作為樣本期，其中2003～2009年時間段為“新醫(yī)改”前，2010～2020年時間段為“新醫(yī)改”后。

本文將中國31個省份劃分為東、中、西三大地區(qū)，參照國家統(tǒng)計局的劃分方式，其中東部地區(qū)包括北京、天津、河北、山東、遼寧、江蘇、浙江、上海、廣東、福建、海南，共計11個省份；中部地區(qū)包括內(nèi)蒙古、吉林、黑龍江、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南，共計9個省份；西部地區(qū)包括廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆，共計11個省份。

三、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的區(qū)域差異和來源

（一）典型事例

1.東、中、西三大區(qū)域平均優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平

由圖1可知，樣本期內(nèi)全國及三大區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平整體均呈現(xiàn)上升趨勢，經(jīng)計算年均增長率分別為5.74%、4.32%、7.02%和6.99%。三大區(qū)域中，東部區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平始終高于中部和西部區(qū)域，西部區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平均水平屬三區(qū)域中最低，但年均增長率最高。分階段分析：“新醫(yī)改”前（2003～2009年），全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平經(jīng)歷了“下降－上升－下降”的變化過程，年均增長率為2.31%，東部區(qū)域與全國變化趨勢一致，配置水平屬三區(qū)域中最高，年均增長率為1.31%，中部和西部區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平除個別年份有略微下降外，其他年份均呈現(xiàn)上升趨勢，年均增長率分別為5.64%和1.90%，由此說明“新醫(yī)改”前中部區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療發(fā)展最快，與東部的差距逐漸縮小，并且逐漸拉大了與西部區(qū)域的差距。“新醫(yī)改”后（2010～2020年），全國及三大區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平均呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，年均增長率均高于“新醫(yī)改”前，分別為7.62%、5.96%、7.77%、9.78%。綜上表明，“新醫(yī)改”政策推出后，東、西部區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平在快速提高，而中部區(qū)域年均增長速度雖然也高于“新醫(yī)改”前，但增長率的提升幅度較小。特別值得注意的是西部區(qū)域醫(yī)療發(fā)展突飛猛進(jìn)，呈不斷追趕趨勢，至2016年后人均三級醫(yī)院覆蓋率已經(jīng)超過了中部區(qū)域。

2.三大區(qū)域內(nèi)部優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的空間差異

為了進(jìn)一步反應(yīng)三大區(qū)域內(nèi)部各省份優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的發(fā)展差異，以東部區(qū)域?yàn)槔M(jìn)行分析，東部區(qū)域各省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的演變趨勢如圖2所示。全樣本期整體來看，北京優(yōu)質(zhì)醫(yī)療配置水平最高，河北最低，并且北京、河北與其余省份的差距呈擴(kuò)大趨勢，除北京與河北外的其余9個省份間的差距隨著時間的推移整體呈縮小趨勢。從年均變化率來看，東部11個?。ㄖ陛犑校﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平總體發(fā)展均呈現(xiàn)上升態(tài)勢，其中海南年均增長率最高為12.62%。分時段來看，“新醫(yī)改”前，北京優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平經(jīng)歷了顯著的下降過程，天津也呈現(xiàn)顯著的“下降－上升－下降”變化，其下降的主要原因可能是由于京津地區(qū)人口的大量涌入，使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的人均覆蓋率明顯下降；遼寧和浙江表現(xiàn)為較顯著的上升趨勢，其余7個省份的演變過程為小幅波動上升趨勢，北京、天津與其他省份的差距逐漸縮小?！靶箩t(yī)改”后，北京優(yōu)質(zhì)醫(yī)療發(fā)展迅猛，配置水平顯著提高，逐漸拉大了與其他省份的差距；天津上升幅度較小，而遼寧優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平提升較快，到2015年已超過天津，居?xùn)|部第二，其主要原因一方面是由于遼寧地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的提升，另一方面是人口流失嚴(yán)重，而使得人均優(yōu)質(zhì)醫(yī)療覆蓋率的大幅度提升；河北優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平提升較小，依然屬于東部水平最低省份，而其余7個省份演變過程均呈現(xiàn)小幅波動上升趨勢，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平最低的河北與其他省份的差距呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢。

（二）優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的區(qū)域差異大小及其來源

為了研究我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的區(qū)域差異大小及其來源，本文以2003～2020年我國省際三級醫(yī)院覆蓋率為原始數(shù)據(jù)，應(yīng)用Dagum基尼系數(shù)及其分解方法測算了全國及區(qū)域內(nèi)與區(qū)域間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的Dagum基尼系數(shù)。

1.中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的總體差距及其演變

圖3刻畫了全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平總體差距的演變趨勢。由圖3可見中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平總體差距呈現(xiàn)下降趨勢，年均變化率為-3.060%?？傮w差距的演變呈現(xiàn)一定程度的波動性和階段性，“新醫(yī)改”前，Dagum基尼系數(shù)整體呈下降趨勢，由2003年的0.344下降至2005年的0.301，2006年出現(xiàn)小幅上升，此后經(jīng)過連續(xù)三年的下降，到2009年Dagum基尼系數(shù)下降至0.281，以2003年為基期年均變化幅度為-3.282%?！靶箩t(yī)改”后，總體Dagum基尼系數(shù)先是經(jīng)歷了三年的持續(xù)下降，到2012年下降為0.214，之后2013～2020年間呈反復(fù)小幅度先上升后下降的波動趨勢，其中2020年達(dá)到樣本期的最小值為0.198，以2010年為基期，年均變化率為-2.570%。由此可見，“新醫(yī)改”前后中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的總體差距均呈縮小趨勢，但“新醫(yī)改”后年均縮小速度慢于“新醫(yī)改”前。

2.中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的區(qū)域差距及其來源

（1）優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的區(qū)域內(nèi)差距。圖4為東中西三大區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的區(qū)域內(nèi)差距演變趨勢圖，由圖4可見樣本期內(nèi)東部區(qū)域的內(nèi)部差距最大，其次是中部區(qū)域，西部區(qū)域的差距相對最小，東、中部域內(nèi)各省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的差距呈現(xiàn)縮小趨勢，而西部區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平差距呈現(xiàn)略微擴(kuò)大趨勢。分時段來看：“新醫(yī)改”前，東部區(qū)域的區(qū)內(nèi)差距僅在2005年出現(xiàn)小幅度上升，其余年份均呈下降趨勢，年均變化率為-3.012%；中部區(qū)域的區(qū)內(nèi)差距呈現(xiàn)“M”型變化態(tài)勢，年均變化率為-1.169%；西部區(qū)域的區(qū)內(nèi)差距以2005年、2006年和2008年為拐點(diǎn)呈現(xiàn)“W”型變化趨勢，年均變化率為-0.809%，三大區(qū)域內(nèi)各省間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平差距均逐漸縮小，縮小速度呈現(xiàn)“東部＞中部＞西部”的特征?！靶箩t(yī)改”后，東部和中部區(qū)域的區(qū)域內(nèi)均差距經(jīng)過三年明顯下降，2013年后，東部區(qū)域的區(qū)內(nèi)差距呈現(xiàn)小幅度反復(fù)波動趨勢，2018年基尼系數(shù)為樣本期的最小值0.199，中部區(qū)域內(nèi)部差距僅在2014年和2020年下降，其中2014年基尼系數(shù)為樣本期的最小值0.183，其余年份均為上升變化；西部區(qū)域的區(qū)內(nèi)差距依然呈現(xiàn)反復(fù)“上升－下降”波動趨勢，但波動幅度較“新醫(yī)改”前有所減小，三大區(qū)域“新醫(yī)改”后優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的年均變化率分別為-2.734%、-1.032%和0.334%。由此可見“新醫(yī)改”后，東部各省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平差距逐漸縮小，且縮小速度大于“新醫(yī)改”前，中部各省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平雖呈現(xiàn)縮小趨勢，但縮小速度較“新醫(yī)改”前有所減慢，而西部區(qū)域的區(qū)內(nèi)差距呈現(xiàn)出小幅度的擴(kuò)大趨勢。

（2）優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的區(qū)域間差距。圖5為東中西三大區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的區(qū)域間差距演變趨勢圖。結(jié)合表1和圖5可知，樣本期內(nèi)三大區(qū)域間差距整體下降幅度遠(yuǎn)高于上升幅度，表明優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的區(qū)域間差距逐漸縮小。分時段來看：“新醫(yī)改”前，東部－中部區(qū)域間差距下降趨勢明顯，東部－西部區(qū)域間差距呈現(xiàn)反復(fù)“上升－下降”趨勢，中部－西部區(qū)域間差距在2003～2006年、2007～2009年呈現(xiàn)“上升－下降”態(tài)勢。“新醫(yī)改”前三大區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的區(qū)間差距呈現(xiàn)縮小的變化趨勢，年均下降率由大到小順序?yàn)椤皷|部－中部（3.980%）、東部－西部（2.511%）、中部－西部（2.532%）”?！靶箩t(yī)改”后，三大區(qū)域的區(qū)間差距均經(jīng)過三年的持續(xù)下降。2013～2020年間，三大區(qū)域的區(qū)間差距變化各不相同，東部-中部區(qū)域間差距呈現(xiàn)“M”型態(tài)勢，2014～2018年有小幅度擴(kuò)大趨勢，2019年和2020年均呈下降趨勢；東部－西部區(qū)域間差距除2013年和2017年有小幅度上升外，其余年份均為下降趨勢，2020年基尼系數(shù)達(dá)到樣本期內(nèi)的最小值0.198；中部－西部區(qū)域間差距呈現(xiàn)反復(fù)“上升－下降”趨勢，2017和2018年連續(xù)兩年出現(xiàn)了擴(kuò)大變化，而2019年和2020年均為下降趨勢。“新醫(yī)改”后，東－中、東－西、中－西部區(qū)域的區(qū)間差距年均變化率分別為-2.686%、-3.767%和-1.040%?！靶箩t(yī)改”前后對比發(fā)現(xiàn)，東－西部的區(qū)間差距在“新醫(yī)改”后的縮小速度較“新醫(yī)改”前顯著加快了，東－中部、中－西部的區(qū)間差距縮小速度有所減慢，主要原因在于“新醫(yī)改”后西部區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平提升較快。

（3）優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的區(qū)域間差距來源。圖6刻畫了全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平總體差距來源的演變趨勢，可見樣本期內(nèi)區(qū)域內(nèi)差距對總體差距的貢獻(xiàn)率基本保持平穩(wěn)，在30%上下浮動且波動幅度較小。相比于區(qū)域內(nèi)差距貢獻(xiàn)率，區(qū)域間差距貢獻(xiàn)率波動幅度較大，整體上呈現(xiàn)明顯下降趨勢。超變密度對總體區(qū)域差距的貢獻(xiàn)呈上升趨勢，平均貢獻(xiàn)率38.273%?！靶箩t(yī)改”前，區(qū)域內(nèi)差距、區(qū)域間差距和超變密度的年均貢獻(xiàn)率分別為30.579%、38.660%和30.762%，而“新醫(yī)改”后的年均貢獻(xiàn)率分別為31.075%、25.069%和43.856%。由此可見，“新醫(yī)改”前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平總體差距的主要來源為區(qū)域間差距，而“新醫(yī)改”后超變密度是影響我國醫(yī)療資源配置水平總體差異的主要原因。其原因可能是“新醫(yī)改”前由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、教育水平、人力資源稟賦嚴(yán)重影響著醫(yī)療資源的配置水平，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的區(qū)域差異尤為顯著，成為全國總體差距的主要來源；“新醫(yī)改”后，區(qū)域間差距逐漸降低，而社會發(fā)展過程中的部分交疊問題逐漸突出，例如：全國城鎮(zhèn)化步伐加快，但一些城市配套基礎(chǔ)設(shè)施規(guī)劃相對滯后，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療配置成為突出短板；大城市原有的三甲醫(yī)院多位于老城區(qū)，建設(shè)擁擠基本無法就地擴(kuò)容，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的補(bǔ)充速度遠(yuǎn)小于人口流入速度，使其三甲醫(yī)院普遍面臨床位緊張，環(huán)境擁擠的問題。

四、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置的分布動態(tài)演進(jìn)——Kernel密度估計

為了反映全國及三大區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平絕對差異的分布動態(tài)和演變規(guī)律，本文采用核密度估計法對樣本期內(nèi)中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的分布位置、分布態(tài)勢、分布延展性及極化趨勢等方面進(jìn)行分析，全國及三大區(qū)域的三維核密度圖如圖7～10所示。

（一）中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的分布動態(tài)

由圖7可見，全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平分布及其變化呈現(xiàn)如下特征：從分布位置看，核密度曲線總體表現(xiàn)為逐漸右移趨勢，且密度中心右移；從波峰形態(tài)看，2003～2009年主峰整體呈現(xiàn)上升趨勢，寬度略微變小，2010～2020年，主峰高度除2014年有所上升外，其余年份珠峰高度均呈下降趨勢，寬度逐漸變大；從延展性看，2003～2009年右尾部延展性呈收斂趨勢，2010～2020年間2013年前右尾部延展性呈收斂趨勢，而2014年后右尾部增厚，延展性呈現(xiàn)逐漸拓寬趨勢；從波峰數(shù)量看，2003～2005年無側(cè)峰，2006～2012年，右尾部出現(xiàn)側(cè)峰，但側(cè)峰較低，且高度逐漸降低，寬度變大，到2013年消失，2014～2020年出現(xiàn)兩個側(cè)峰。綜上表明，全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平逐漸提高，“新醫(yī)改”前全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平高的省份比重在持續(xù)增大，絕對差異逐漸小幅度縮小，由無極化逐漸呈現(xiàn)了微弱的兩極分化，而“新醫(yī)改”后絕對差異顯著擴(kuò)大，由兩極化轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄻O化，極化程度升高。

（二）三大區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的分布動態(tài)

1.東部區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的分布動態(tài)

由圖8可見，東部區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平分布及其變化呈現(xiàn)如下特征：從分布位置看，核密度曲線總體表現(xiàn)為右移趨勢；從分布形態(tài)看，2003～2009年主峰高度先上升后下降，寬度逐漸下降，2010～2020年主峰高度經(jīng)歷了先下降后上升，寬度先變大后變小的過程，整個樣本期表現(xiàn)為主峰高度略微上升，寬度略微變小態(tài)勢；從延展性看，2003～2009年右尾部延展性呈收斂趨勢，2010～2020年以2012年為拐點(diǎn)延展性呈現(xiàn)出現(xiàn)收斂后拓寬態(tài)勢；從波峰數(shù)量來看，2003～2009年有一個主峰和兩個側(cè)峰，2010～2020年由兩個側(cè)峰轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€側(cè)峰，且側(cè)峰較低。綜上表明，樣本期內(nèi)東部區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平呈現(xiàn)逐漸提高趨勢，區(qū)域內(nèi)部差距呈現(xiàn)逐漸縮小態(tài)勢，“新醫(yī)改”前呈現(xiàn)三級分化現(xiàn)象，但最高水平與最低水平差距逐漸縮小，“新醫(yī)改”后東部優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的極化程度降低，由三級分化轉(zhuǎn)化為兩極分化，但最高水平與最低水平差距在2013年后卻出現(xiàn)了擴(kuò)大趨勢。

2.中部區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的分布動態(tài)

由圖9可見，中部區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平分布及其變化呈現(xiàn)如下特征：從分布位置看，核密度曲線始終表現(xiàn)為逐漸右移趨勢；從主峰高度來看，2003～2009年，主峰高度經(jīng)歷了“上升－下降”的演變過程，寬度變小，2010～2020年主峰高度經(jīng)歷了“上升－下降－上升”的演變過程，寬度變大；從延展性性來看，2003～2009年左尾逐漸收斂，右尾延展性基本不變，2010～2020年左尾逐漸收斂，右尾在2012年前延展性基本不變，2013年后逐漸延拓，且區(qū)間跨度增大；從波峰數(shù)量來看，2015年前無側(cè)峰，2016后由一個主峰和一個側(cè)峰構(gòu)成，但側(cè)峰較低。綜上表明，樣本期內(nèi)中部區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平逐漸由低向高演變，“新醫(yī)改”前區(qū)域內(nèi)整體差異在逐漸縮小，并且最高水平與最低水平之間的差距呈現(xiàn)縮小趨勢，無極化現(xiàn)象，在“新醫(yī)改”后區(qū)域內(nèi)整體差距逐漸擴(kuò)大，最高與最低水平差距呈現(xiàn)先縮小后拉大趨勢，逐漸出現(xiàn)了微弱的兩極化特征。

3.西部區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的分布動態(tài)

由圖10可見，西部區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平分布及其變化呈現(xiàn)如下特征：從分布位置看，核密度曲線總體表現(xiàn)為右移趨勢；從主峰高度看，“新醫(yī)改”前，主峰高度經(jīng)歷了“上升－下降”的演變過程，寬度先變小后變大，總體表現(xiàn)為主峰高度下降，寬度變大，“新醫(yī)改”后，主峰高度經(jīng)歷了“先下降后上升”的演變過程，寬度先變大后變小，總體表現(xiàn)為主峰高度上升，寬度變小；從延展性看，樣本期內(nèi)左尾逐漸收斂，右尾在2012年前延展性基本不變，2013年后逐漸延拓，且區(qū)間跨度增大；從波峰數(shù)量來看，2012年前無側(cè)峰，2013后由一個主峰和一個側(cè)峰構(gòu)成，但側(cè)峰較低。綜上表明，全樣本期內(nèi)西部區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平保持逐漸提高態(tài)勢，“新醫(yī)改”前西部區(qū)域內(nèi)的整體差異有擴(kuò)大趨勢，但最高水平與最低水平差距逐漸縮小，無極化現(xiàn)象，“新醫(yī)改”后西部區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的整體差異呈現(xiàn)縮小趨勢，最高與最低水平差距縮小，但由無極化向微弱兩極化轉(zhuǎn)變。

五、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的轉(zhuǎn)移動態(tài)演進(jìn)——Markov鏈

為了詳細(xì)刻畫各省份在其所在區(qū)域中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的相對位置的變動以及變動的可能性，本部分基于Markov鏈分析方法，將31個省份優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的差異將其劃分為低、中低、中高和高水平4種類型①低水平類（L）：低于全國平均值的50%；中低水平類（LM）：介于全國平均值的50%～100%之間；中高水平（MH）：介于全國平均值的100%～150%之間；高水平類（H）：高于全國平均值的150%。，分別設(shè)定時間跨度T為1年、2年、3年，進(jìn)一步探究“新醫(yī)改”前后中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的轉(zhuǎn)移動態(tài)演變趨勢。

（一）全樣本期優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的轉(zhuǎn)移動態(tài)

全樣本期全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的轉(zhuǎn)移概率結(jié)果如表1所示。時間跨度為1年時，各類型省份主對角線上概率值均明顯大于非對角線上概率值，且主對角線概率依次遞增，表明全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平保持初始狀態(tài)的穩(wěn)定性較高，內(nèi)部流動性較小，且配置水平越高越穩(wěn)定。低水平省份上升為中低水平的概率為28.20%，不存在跨類型轉(zhuǎn)移，意味著低水平省份醫(yī)療配置水平在短時間內(nèi)取得跨越式進(jìn)步是十分困難的。中低水平省份保持原水平的概率為82.50%，轉(zhuǎn)移為中高水平概率為11.10%，大于向下轉(zhuǎn)移為低水平的概率5.10%，且存在正向跨類型轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移概率較小為1.30%，說明中低水平省份醫(yī)療配置水平提高的可能性大于退步的可能性，并且存在短時間大幅度提高的可能。中高水平省份保持原水平的概率分別為85.50%，向下與向上轉(zhuǎn)移的概率分別為2.20%和12.30%。高水平省份在四種類型中穩(wěn)定性最高，保持原水平概率95.70%，向下轉(zhuǎn)移的概率較小，僅為4.30%，且不存在負(fù)向跨類別轉(zhuǎn)移，意味著醫(yī)療配置水平高的省份穩(wěn)定性較高，且短時間不存在配置水平大幅度下滑的可能。隨著時間跨度的增大，低、中低和中高水平省份優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平正向流動性不斷增強(qiáng)，中高水平區(qū)域始終不存在負(fù)向跨越式轉(zhuǎn)移，即中高水平省份優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平不存在大幅度下降現(xiàn)象，高水平省份穩(wěn)定性較高，保持原狀態(tài)概率始終在90.00%左右。

表1 全樣本期中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的轉(zhuǎn)移概率矩陣

（二）“新醫(yī)改”前后優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平轉(zhuǎn)移動態(tài)差異分析

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平在“新醫(yī)改”之前與之后的動態(tài)轉(zhuǎn)移概率見表2。“新醫(yī)改”前，當(dāng)時間跨度T=1時，轉(zhuǎn)移概率矩陣主對角線上概率值明顯大于非對角線上概率，表明優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平保持初始狀態(tài)的穩(wěn)定性較高，內(nèi)部流動性較小。隨著時間跨度的增大，低水平和中低水平省份優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的流動性增大，正向流動性不斷增強(qiáng)，中高和高水平類型主對角線上概率雖然有小幅度變化，始終保持在80%以上，表明中高水平和高水平省區(qū)保持其原狀態(tài)水平的穩(wěn)定性較高?！靶箩t(yī)改”后，隨著時間跨度的增加，低、中低和中高水平省份保持原狀態(tài)的概率逐漸降低，三種類型省份優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平上移概率不斷增大，表明時間跨度越大三種類型提高的可能性逐漸增大，與“新醫(yī)改”前的對應(yīng)概率相比可知，“新醫(yī)改”后優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平發(fā)展加快，低、中低和中高水平省份正向轉(zhuǎn)移概率比“新醫(yī)改”前增大，高水平省區(qū)在“新醫(yī)改”后保持原狀態(tài)概率受時間跨度影響較小，概率始終保持在90%以上，略高于“新醫(yī)改”前，穩(wěn)定性小幅度增強(qiáng)。

表2 “新醫(yī)改”前后中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的轉(zhuǎn)移概率矩陣

利用似然比統(tǒng)計量（Le，2004）[29]檢驗(yàn)“新醫(yī)改”前后優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平轉(zhuǎn)移程度是否存在顯著性差異，原假設(shè)認(rèn)為中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的類型轉(zhuǎn)移具有平穩(wěn)性，即在“新醫(yī)改”前后不存在顯著差異，備擇假設(shè)為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平類型的轉(zhuǎn)移在兩個時期存在顯著差異，表3為似然比統(tǒng)計量檢驗(yàn)結(jié)果。當(dāng)時間跨度為1年時，Q統(tǒng)計值小于臨界值，P值為0.044，說明“新醫(yī)改”前后優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的轉(zhuǎn)移差異在5%水平上顯著。當(dāng)時間跨度為2年和3年時，Q統(tǒng)計值大于臨界值，表明隨著時間跨度的增大，兩個時間段的轉(zhuǎn)移程度均在1%水平上存在顯著性差異。

表3 “新醫(yī)改”前后Markov轉(zhuǎn)移概率顯著性檢驗(yàn)

六、主要結(jié)論與政策建議

本文基于2003～2020年全國31個省際面板數(shù)據(jù)，采用Dagum基尼系數(shù)、Kernel密度估計法、Markov鏈分析方法探究了“新醫(yī)改”前后中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的區(qū)域差距及其動態(tài)演進(jìn)。本文的分析表明：1.我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平在逐漸提高，雖然區(qū)域不均衡狀態(tài)仍然存在，但全國總體的區(qū)域差距在逐漸縮小，影響總體區(qū)域差距的主要因素由區(qū)域間差距逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌兠芏?，因此有理由認(rèn)為解決醫(yī)療改革過程中的部分交疊變異問題是現(xiàn)下促進(jìn)全國促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療配置均衡性的關(guān)鍵。2.從各區(qū)域來看，“新醫(yī)改”后東部各省份間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的絕對差距逐漸縮小，而中、西部區(qū)域內(nèi)各省份間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的絕對差距卻有所擴(kuò)大，由此需要加快中、西部區(qū)域“以點(diǎn)帶面，以城帶鄉(xiāng)”的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)來縮小區(qū)域內(nèi)部差異。3.我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平逐漸向著中高水平和高水平發(fā)展，雖“新醫(yī)改”后提升幅度有所加快，但仍然屬于穩(wěn)步小幅度提升態(tài)勢，對此需要加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴(kuò)容，促進(jìn)其合理布局。

基于以上結(jié)論，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡分布是當(dāng)下深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為應(yīng)從“開發(fā)”和“挖掘”兩個方向齊頭并進(jìn)，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴(kuò)容與均衡分布的提升?！伴_發(fā)”是指建立提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源軟硬件的“擴(kuò)增量”舉措。一方面，借助市場化與社會化擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給，鼓勵社會力量支持和參與醫(yī)療事業(yè)，建立包括公共籌資、社會集資和企業(yè)出資等多元化醫(yī)療投資體系，整合多種投資主體，提升醫(yī)療事業(yè)財力投入，進(jìn)而從提升診療環(huán)境、增加先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備等方面，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療硬件的增量提升；另一方面，建立“培育優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的通道”，例如通過區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，促進(jìn)高新技術(shù)研發(fā)和高層次衛(wèi)生人才培養(yǎng)等，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療軟實(shí)力?！巴诰颉笔侵附ⅰ捌占皟?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源”路徑的“改存量”舉措。對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富的地區(qū)，一則，可就近對周圍資源欠缺的地區(qū)通過建設(shè)分中心、分支機(jī)構(gòu)等方式對口幫扶，促進(jìn)龍頭醫(yī)院的輻射作用；二則，可通過“醫(yī)院托管”“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”“3+2+1模式”“醫(yī)聯(lián)體”等現(xiàn)行政策促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。浙江省“雙下沉、兩提升”工程取得了良好的成效，值得其他省份結(jié)合自身發(fā)展情況合理借鑒。對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源欠缺的地區(qū)，應(yīng)充分發(fā)展現(xiàn)有醫(yī)療資源，政府也應(yīng)綜合考慮其經(jīng)濟(jì)水平、人口結(jié)構(gòu)、地理環(huán)境和交通狀況等因素，結(jié)合城鄉(xiāng)區(qū)域特點(diǎn)和社會資本狀況，進(jìn)行有針對性的醫(yī)療資源配置規(guī)劃，通過加強(qiáng)醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)的合理性，來提升其整體醫(yī)療水平，努力推進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療資源向優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的轉(zhuǎn)化。?