小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)影響因素分析

高磊，劉偉棟，祁艷衛(wèi)，王萍

河北省兒童醫(yī)院普外科，石家莊 050031

小兒腸道手術(shù)是兒外科常見手術(shù)，適用于治療多種兒童外科疾病[1]。患兒術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)受腸道手術(shù)質(zhì)量的影響，同樣與術(shù)后腸功能恢復(fù)情況相關(guān)[2-3]。目前，小兒腸道手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥以粘連性腸梗阻最多見[4]。研究表明，術(shù)后腸功能恢復(fù)越快，則手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低[5]。腸功能恢復(fù)情況是評(píng)價(jià)小兒腸道手術(shù)治療有效性的常用指標(biāo)。對(duì)接受小兒腸道手術(shù)的患兒而言，術(shù)后有必要在短時(shí)間內(nèi)有效恢復(fù)胃腸功能，縮短進(jìn)食時(shí)間，通過及時(shí)、科學(xué)補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持生命體征穩(wěn)定，從而減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、改善預(yù)后[6]。明確小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)的影響因素，及時(shí)制定針對(duì)性干預(yù)策略，對(duì)促進(jìn)患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)與改善預(yù)后意義重大[7]。基于此，本研究收集了2019年1月—12月收治的小兒腸道手術(shù)患兒的臨床資料，分析小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月—12月收治的小兒腸道手術(shù)患兒101例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合小兒腸道手術(shù)適應(yīng)證；②臨床資料完整；③患兒凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)畸形；②有宮內(nèi)窘迫、缺氧窒息病史；③合并重要臟器（心、肝等）功能障礙。101例小兒腸道手術(shù)病例中，男49例、女52例，出生胎齡35～ 42（39.58±1.63）周，出生體質(zhì)量1.9～ 3.9（2.93 ±0.56）kg，年齡1 d～2個(gè)月、平均年齡（31.57±10.04）d，腸閉鎖50例、鎖肛21例、先天性巨結(jié)腸30例。術(shù)后腸功能恢復(fù)情況以術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排出含有碳末大便的時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。小兒腸道手術(shù)后4 h開始聽診腸鳴音，間隔2 h聽診1次，經(jīng)2次聽診后，間隔1 h聽診1次，以腸鳴音≥3次/分為術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，準(zhǔn)確記錄該時(shí)間，表示腸功能開始恢復(fù)的時(shí)間。小兒腸道手術(shù)后第1天開始記錄首次經(jīng)肛門排出含有碳末的大便時(shí)間，準(zhǔn)確記錄該時(shí)間，表示腸功能完全恢復(fù)的時(shí)間。首次經(jīng)肛門排出含有碳末的大便時(shí)間≤3 d為恢復(fù)組，共67例；首次經(jīng)肛門排出含有碳末的大便時(shí)間＞3 d為未恢復(fù)組，共34例。患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意，本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分析方法 收集患兒性別、年齡、體質(zhì)量、是否為早產(chǎn)兒、手術(shù)類型、術(shù)中是否行腸減壓、是否伴有嚴(yán)重腹腔感染、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期有無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良、是否合并其他系統(tǒng)畸形等臨床資料。采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以小兒腸道手術(shù)后腸功能是否恢復(fù)為因變量，將一般資料分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，納入Logistic回歸模型，分析小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)的單因素分析結(jié)果 恢復(fù)組與未恢復(fù)組在是否為早產(chǎn)兒、手術(shù)類型、術(shù)中是否行腸減壓、是否伴有嚴(yán)重腹腔感染、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期有無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良、是否合并其他系統(tǒng)畸形方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），在性別、年齡、體質(zhì)量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 影響小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)的單因素分析結(jié)果[例（%）]

2.2 影響小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)的多因素分析結(jié)果 以小兒腸道手術(shù)后腸功能是否恢復(fù)為因變量（1=否，0=是），以是否為早產(chǎn)兒、手術(shù)類型、術(shù)中是否行腸減壓、是否伴有嚴(yán)重腹腔感染、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期有無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良、是否合并其他系統(tǒng)畸形作為自變量，對(duì)上述變量進(jìn)行賦值，賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，手術(shù)類型、是否伴有嚴(yán)重腹腔感染、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期有無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良是影響小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)的因素，其中，傳統(tǒng)開腹手術(shù)、伴有嚴(yán)重腹腔感染、手術(shù)時(shí)間＞2 h、圍手術(shù)期明顯營(yíng)養(yǎng)不良是影響小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 影響小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)的多因素分析結(jié)果

3 討論

既往關(guān)于腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)的研究對(duì)象主要為成人，針對(duì)小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)的探討較少。本院每年行腸道手術(shù)的患兒數(shù)量較多，故我們選擇小兒腸道手術(shù)患兒納入研究，分析影響小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)的因素，探討能促進(jìn)小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)的護(hù)理方案。小兒各項(xiàng)身體機(jī)能較弱，與成人相比，對(duì)手術(shù)治療的耐受力普遍較差，所以，手術(shù)實(shí)施與術(shù)后康復(fù)是臨床干預(yù)的難點(diǎn)[8-9]。本研究101例患兒接受腸道手術(shù)治療，腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)67例（66.34%）、未恢復(fù)34例（33.66%），可見腸道手術(shù)患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)情況不甚理想，需高度重視術(shù)后腸功能恢復(fù)。

腸道手術(shù)后小兒腸功能恢復(fù)受諸多因素影響，分析、明確其影響因素，便于提出更合理、科學(xué)的防控干預(yù)方案，為腸道手術(shù)患兒術(shù)后恢復(fù)提供參考[10]。本研究結(jié)果顯示，恢復(fù)組與未恢復(fù)組在是否為早產(chǎn)兒、手術(shù)類型、術(shù)中是否行腸減壓、是否伴有嚴(yán)重腹腔感染、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期有無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良、是否合并其他系統(tǒng)畸形方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)早產(chǎn)兒而言，其各項(xiàng)身體機(jī)能普遍較差，更難適應(yīng)宮外環(huán)境，若行腸道手術(shù)治療，則手術(shù)耐受力更差，加之胃酸、蛋白酶等分泌異常，腸黏膜屏障功能低下，嚴(yán)重阻礙術(shù)后腸功能恢復(fù)進(jìn)程[11-12]。胃腸減壓是常見腹部外科操作，多數(shù)研究認(rèn)為，行胃腸減壓對(duì)機(jī)體恢復(fù)幫助較大，但現(xiàn)有研究關(guān)于小兒腸道手術(shù)行腸減壓的利弊探討較少。本研究結(jié)果顯示，腸減壓有助于小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)，具體機(jī)制尚需進(jìn)一步探討[13-14]?；純汉喜⑵渌到y(tǒng)畸形時(shí)，將顯著性增加小兒腸道手術(shù)難度，同樣會(huì)影響術(shù)后腸功能恢復(fù)[15]。

本研究多因素Logistic分析結(jié)果顯示，手術(shù)類型、是否伴有嚴(yán)重腹腔感染、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期有無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良是影響小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)的因素，其中傳統(tǒng)開腹手術(shù)、伴有嚴(yán)重腹腔感染、手術(shù)時(shí)間＞2 h、圍手術(shù)期明顯營(yíng)養(yǎng)不良是影響小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素。①手術(shù)類型[16]：與成人不同，小兒整個(gè)腸管都有氣體，腸道活動(dòng)同時(shí)受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)，麻醉、手術(shù)操作等均會(huì)引起異常自主神經(jīng)反射，加重腸功能損傷程度，增大術(shù)后腹腔粘連、腸粘連等的發(fā)生率，造成腸道動(dòng)力恢復(fù)較緩，建議在滿足手術(shù)適應(yīng)證的前提下，采取腹腔鏡手術(shù)而非傳統(tǒng)開腹手術(shù)。②是否伴有嚴(yán)重腹腔感染[17]：手術(shù)、腹腔炎癥等影響下，腸道易發(fā)生腸壁水腫、滲出，加之小兒情緒異常，極易造成胃腸積氣；另外，腹腔感染有可能造成腸道缺血，傷及腸動(dòng)力，阻礙術(shù)后腸功能恢復(fù)進(jìn)程。③手術(shù)時(shí)間[18]：小兒本身對(duì)手術(shù)耐受力偏差，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，麻醉、手術(shù)操作等對(duì)機(jī)體的不利影響越明顯，術(shù)后恢復(fù)難度越大，所以在保證手術(shù)準(zhǔn)確實(shí)施的前提下，建議盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。④圍手術(shù)期有無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良：圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況直接關(guān)系術(shù)后腸功能恢復(fù)，小兒腸管面積相對(duì)較大，這種解剖生理特點(diǎn)對(duì)腸道攝取營(yíng)養(yǎng)有利，但由于小兒腸黏膜屏障作用低下，微生物更易侵襲機(jī)體，建議術(shù)前盡可能改善營(yíng)養(yǎng)狀況，在營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的指導(dǎo)下，合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高手術(shù)耐受力。

根據(jù)以上分析結(jié)果，我們就小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)的管理策略進(jìn)行描述，以期能為臨床管理工作的開展提供借鑒。①遵照醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療，給予開塞露、紅霉素等。②進(jìn)行穴位按摩、穴位敷貼、推拿，如用恰當(dāng)手法按摩中脘、神闕、足三里穴，能防治小兒術(shù)后腹脹；足三里中藥敷貼（木香9 g、牽牛子6 g、大黃 9 g、6赤芍 g、桃仁9 g、冰片 3 g）有助于增加腸蠕動(dòng)，恢復(fù)腸功能；推拿小兒手部特定穴位，有助于刺激食欲、預(yù)防腹脹。③術(shù)后早期活動(dòng)，定時(shí)為患兒翻身，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，在條件允許情況下適度進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)。④通過玩具逗引、溫柔撫摸等進(jìn)行心理照護(hù)。⑤術(shù)中給予體液電解質(zhì)管理、體溫及代謝管理等，術(shù)后做好并發(fā)癥的防治干預(yù)。⑥細(xì)化常規(guī)圍術(shù)期管理措施。

綜上所述，小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)情況不佳，手術(shù)類型、是否伴有嚴(yán)重腹腔感染、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期有無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良是影響小兒腸道手術(shù)后腸功能恢復(fù)的因素，建議針對(duì)以上因素進(jìn)行有效干預(yù)，輔以科學(xué)的管理策略，以促進(jìn)腸功能恢復(fù)。