醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房中老年人吸入性肺炎相關(guān)影響因素及預(yù)防措施

王志琳，李秋芬，徐輝

(新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院 老年病病區(qū)/醫(yī)養(yǎng)病房，河南 新鄉(xiāng) 453000)

隨著老齡化趨勢(shì)加重，老年群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房是適應(yīng)現(xiàn)代趨勢(shì)的新型養(yǎng)老模式，將養(yǎng)老和疾病護(hù)理相結(jié)合，為老年人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理體驗(yàn)，而AP的發(fā)生率居高不下，已成為影響老年群體生活質(zhì)量的重要障礙[1-2]。吸入性肺炎(aspiration pneumonitis，AP)是老年群體常見(jiàn)肺部疾病，主要因誤吸引起口腔、咽喉部寄生菌侵染肺部組織，由于老年群體機(jī)體功能呈退行性變化，且多伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，對(duì)肺部異物及病菌的防御機(jī)制減弱，肺部一旦出現(xiàn)異物感染，影響嚴(yán)重，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)，也對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理工作提出挑戰(zhàn)。本研究選取醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房中AP患者106例、非AP患者253例為研究對(duì)象，旨在分析對(duì)老年群體發(fā)生AP的影響因素，以對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)采取合理護(hù)理措施提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年12月新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房106例AP老年患者作為研究組，同期納入253例非AP老年患者作為對(duì)照組。所有研究對(duì)象年齡60～86歲，平均(71.07±4.23)歲；男178例，女181例。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；臨床資料完善；患者及家屬知曉本研究，已簽署知情同意書(shū)；且研究組為AP患者，符合以下標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀出現(xiàn)咳嗽、咳痰、反復(fù)發(fā)熱，肺部濕啰音明顯，X線檢查顯示肺部炎性浸潤(rùn)，血常規(guī)檢查顯示，白細(xì)胞總數(shù)異常(>10×109L-1或<4×109L-1)，存在嗆咳史、痰中出現(xiàn)食物殘?jiān)蚪?jīng)氣管鏡/喉鏡檢查顯示氣管中存在食物殘?jiān)?2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾??；近3個(gè)月以?xún)?nèi)服用糖皮質(zhì)激素；合并哮喘、肺結(jié)核等肺部其他疾病。

1.3 收集資料

1.3.1調(diào)查工具 (1)新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院自制一般資料調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查人員通過(guò)查閱病歷信息、觀察患者臨床表現(xiàn)、面對(duì)面指導(dǎo)患者填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷的形式收集患者性別、年齡、家庭背景、受教育程度、每月費(fèi)用、隱性誤吸、口腔清潔情況等內(nèi)容。(2)匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[3]：量表共18個(gè)條目，涉及入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、日間功能障礙、催眠藥物使用情況等方面，滿(mǎn)分21分，評(píng)分與睡眠障礙呈正相關(guān)。(3)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)[4]：量表涉及語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、睜眼3個(gè)維度，分值范圍3～15分，分為意識(shí)清楚(15分)、輕度意識(shí)障礙(12～14分)、中度意識(shí)障礙(9～11分)、昏迷(8分及以下)，評(píng)分與意識(shí)狀態(tài)呈正相關(guān)。(4)焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)[5]：量表共20個(gè)條目，涉及生理、心理等方面，滿(mǎn)分100分，分為正常(<50分)、輕度焦慮(50～60分)、中度焦慮(61～70分)、重度焦慮(70分以上)，評(píng)分與焦慮嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。(5)采用肺功能檢測(cè)儀(日本CHESTGRAPH，型號(hào)HI-101)檢測(cè)患者住院期間最大自主通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)占預(yù)估值百分比(MVV%)。

1.3.2人員培訓(xùn) 對(duì)新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，講解資料收集的目的、重要性，幫助其學(xué)習(xí)與老年人溝通技巧以及各量表(PSQI、GCS、SAS)評(píng)估細(xì)則，對(duì)于無(wú)法獨(dú)立完成的患者，指導(dǎo)家屬根據(jù)患者平時(shí)癥狀，于住院期間完成量表。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房老年群體AP的單因素分析兩組年齡、PSQI評(píng)分、體質(zhì)量指數(shù)、SAS評(píng)分、住院期間MVV%、長(zhǎng)期臥床、GCS評(píng)分、口腔清潔規(guī)范、伴有慢性病種類(lèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年AP的單因素分析

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房老年群體AP的logistic回歸分析以是否發(fā)生AP為因變量(否=0，是=1)，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，長(zhǎng)期臥床、口腔清潔規(guī)范，否為0，是為1；年齡、體質(zhì)量指數(shù)、GCS評(píng)分、PSQI評(píng)分、伴有慢性病種類(lèi)、住院期間MVV%以359例的平均值為界，≤平均值為1，>平均值為2；SAS評(píng)分<50分為1，≥50分為2。logistic回歸分析顯示，年齡(>71歲，年齡平均值71.07歲化為整數(shù)取71歲)、長(zhǎng)期臥床、伴有慢性病種類(lèi)(>2種，平均值1.82化為整數(shù)取2種)、GCS評(píng)分(≤13.72分)、SAS評(píng)分(>50分)、住院期間MVV%(≤5.90%)是AP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，口腔清潔規(guī)范是AP發(fā)生的保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房老年群體AP的logistic回歸分析

3 討論

AP是威脅老年人群的重要疾病，有研究顯示，AP在老年群體發(fā)病率高達(dá)40%～50%，且隨著老齡化日趨嚴(yán)重，其發(fā)生率不斷上升，研究老年群體AP發(fā)生的危險(xiǎn)因素具有重要意義[6]。

本研究對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行影響因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、長(zhǎng)期臥床、口腔清潔規(guī)范、伴有慢性病種類(lèi)、GCS評(píng)分、SAS評(píng)分、住院期間MVV%是影響老年AP的相關(guān)因素。年齡是AP發(fā)生的重要因素，韓超等[7]研究數(shù)據(jù)表明，高齡(>75歲)是老年住院患者出現(xiàn)AP的風(fēng)險(xiǎn)因素，可見(jiàn)年齡越高，AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。不同的是，本研究數(shù)據(jù)顯示宜以71歲為年齡界定值，盧璨等[8]在對(duì)腦卒中患者發(fā)生AP調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，≥65歲是AP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，各個(gè)研究結(jié)果存在細(xì)微差異，可能與研究對(duì)象基線資料存在一定差異有關(guān)，臨床還需進(jìn)一步研究確定，但對(duì)于老年群體易出現(xiàn)AP達(dá)成共識(shí)。同時(shí)在韓超等[7]研究中發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙會(huì)增加AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與本研究完全一致。原因在于，意識(shí)障礙患者大腦存在不同程度的損傷，會(huì)影響舌肌、口腔等功能，出現(xiàn)咳嗽反射失常、吞咽困難等情況，導(dǎo)致痰液積聚，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[9]。王靜等[10]在老年糖尿病調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率為15.35%，而AP作為肺炎的一個(gè)獨(dú)立亞型，對(duì)患者影響更嚴(yán)重，對(duì)患者的肺部損傷更明顯。龍?jiān)葡嫉萚11]研究指出，AP患者肺功能顯示低于非AP患者，本研究結(jié)果中研究組住院期間MVV%顯著低于對(duì)照組，提示AP患者肺功能損傷明顯，臨床需特殊關(guān)注AP患者生命體征變化，預(yù)防不良事件發(fā)生。本研究中長(zhǎng)期臥床、伴有慢性病種類(lèi)(>2種)是AP發(fā)生的影響因素，提示慢性病情與AP發(fā)生具有一定的關(guān)系。慢性病癥長(zhǎng)期侵襲機(jī)體組織，會(huì)降低機(jī)體調(diào)節(jié)、免疫等生理功能，高血壓、糖尿病等均增加AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而病重患者需長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)時(shí)間明顯下降，長(zhǎng)期仰臥位會(huì)削弱胃腸道蠕動(dòng)功能，降低消化、吸收功能，出現(xiàn)胃部食物潴留，引起反流，增加AP風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，積極對(duì)患者慢性病情進(jìn)行有效控制，預(yù)防病情惡化，加強(qiáng)對(duì)臥床患者的體位護(hù)理。除此以外，張博寒等[13]在研究中指出，加強(qiáng)口腔管理等措施可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，符宇嘉等[14]顯示，加強(qiáng)口腔護(hù)理可降低AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)防肺功能降低具有積極作用。本研究數(shù)據(jù)證實(shí)，口腔清潔規(guī)范是AP發(fā)生的保護(hù)因素，提示臨床護(hù)理可加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少AP發(fā)生。原因在于，規(guī)范口腔清潔可及時(shí)清除口腔有害病菌，避免病菌經(jīng)呼吸道擴(kuò)散對(duì)肺部造成損傷。

本研究對(duì)患者睡眠情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示SAS評(píng)分(>50分)是AP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。原因可能是，老年群體屬于社會(huì)中的弱勢(shì)群體，社交減少、角色轉(zhuǎn)變會(huì)造成一定程度的心理落差，易出現(xiàn)焦慮等不良情緒，加之身體狀態(tài)的不適更會(huì)加重心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)期處于低代謝水平，降低免疫功能，增加AP等疾病發(fā)生率。

根據(jù)以上分析，可知老年群體AP發(fā)生發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與患者生理、心理等多種因素相關(guān)，臨床護(hù)理需全方位考慮，采取合理預(yù)防措施：(1)定期監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注年齡較高、合并糖尿病、高血壓、冠心病等多種慢性病患者，定期對(duì)患者進(jìn)行體檢，對(duì)心率、血壓、肺功能等異常指標(biāo)給予糾正，防止病情惡化；(2)體位護(hù)理，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)化不同體位休息，對(duì)于重度意識(shí)障礙、需長(zhǎng)期臥床患者，協(xié)助其保持半臥位、側(cè)臥位，避免長(zhǎng)期處于仰臥狀態(tài)；(3)日常生活護(hù)理，教授患者深呼吸、有效咳嗽；指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律鍛煉，保持良好睡眠，提高身體免疫力，指導(dǎo)患者以正確的方式早晚進(jìn)行口腔清潔，提醒其飯后漱口，保持口腔衛(wèi)生，對(duì)缺乏自主能力患者，護(hù)理人員需每次進(jìn)食前后采用棉簽擦拭口腔方式幫助患者清潔口腔；(4)心理護(hù)理，加強(qiáng)與患者交流，了解患者心理狀態(tài)，教授其合理情緒排解方式；每周組織書(shū)法、畫(huà)畫(huà)、歌唱、舞蹈、看電影等集體活動(dòng)，鼓勵(lì)患者找到自己喜歡的事情，積極參與活動(dòng)，與其他人建立社交，于家屬探視時(shí)，指導(dǎo)家屬與患者深入交流，給予患者家庭溫暖。

綜上所述，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房中老年群體AP發(fā)生受長(zhǎng)期臥床、口腔清潔規(guī)范等多種因素影響，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，加強(qiáng)日常護(hù)理干預(yù)，以降低AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。