先天性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(DBA)1 例及DBA 診治進(jìn)展

蔣海燕，何海英，劉利軍

(包鋼集團(tuán)第三職工醫(yī)院 兒科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

0 引言

先天性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血是兒童罕見病之一，亦稱為Diamond-Blackfan 貧血(Diamond Blackfan anemia，DBA)，以單純紅系造血衰竭為特點(diǎn)的先天性骨髓衰竭綜合征(inherited bone marrow failure syndromes，IBMFS)。血液學(xué)檢查特點(diǎn)為骨髓增生較為活躍，巨核系細(xì)胞及粒系增生正常，而紅系明顯缺乏，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)減少，表現(xiàn)為巨幼紅細(xì)胞性貧血[1]。1938 年因Blackfan 和Diamond 首先報道而得名。我科于2021 年5 月收治1 例此病患兒，匯報如下，并介紹DBA 診治進(jìn)展以提高臨床醫(yī)師認(rèn)識該病。

1 病例資料

患兒、男性、51 天，因體檢血紅蛋白降低8 天，拒奶嗜睡3 天入院?；純合礕1P1、自然受孕、孕母規(guī)律產(chǎn)檢無異常、胎齡39 周4 天陰道分娩出生、出生體重3010g、生后發(fā)現(xiàn)不完全性腭裂、出生史無異常。疫苗已接種卡介苗及乙肝疫苗第1、2針?；純耗赣H28 歲、父親44 歲，否認(rèn)家族性疾病史。孕母身體健康否認(rèn)疾病及服藥史，否認(rèn)吸煙吸毒及酗酒等?；純?3 天時我院兒童保健科常規(guī)體格發(fā)現(xiàn)貧血貌、精神佳、心率150-160 次/min。血常規(guī)：白細(xì)胞13.12×109/L，紅細(xì)胞2.51×1012/L，血紅蛋白76g/L，紅細(xì)胞壓積22.6%，紅細(xì)胞平均體積95.3fL，平均血紅蛋白量30.9pg，平均血紅蛋白濃度324g/L，血小板651×109/L，中性粒細(xì)胞百分比27.7%，淋巴細(xì)胞百分比48.50%，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(Ret)4.0%。予維生素C 及鐵劑糾正貧血。入院3 日前患兒出現(xiàn)拒奶，尿少，嗜睡就診；入 院 查 體：T36.9 ℃、P166 次/min、R40 次/min、BP78/43mmHg、經(jīng)皮血氧飽和度85%-90%( 未吸氧)、身 長54cm(P3-P10)、體 重3200g(＜P3)、頭 圍34cm(P3-P10)、精神欠佳、貧血貌，皮膚干燥無出血點(diǎn)，前囟平軟。軟腭完全裂開部分硬腭裂。雙肺呼吸音清無啰音，安靜下心率166 次/min，心音有力，心律齊，胸骨左緣2-3 肋間可聞及收縮期雜音，約Ⅱ級無傳導(dǎo)及震顫，余查體無異常。入院血常規(guī)：WBC9.82×109/L，RBC 2.07×1012/L，HGB 53g/L，HCT 18.4%，MCV95.3fL，MCH30.9pg，MCHC324g/L， PLT 771×109/L，Ret 0.6%。外周血液涂片檢查：成大小不等的熟紅細(xì)胞形態(tài)，以大細(xì)胞為主；血小板成簇或散在易見；白細(xì)胞分類計數(shù)為：中性分葉核占40%，中性桿狀核占2%，嗜酸分葉占6%，嗜堿占1%，單核細(xì)胞占11%，淋巴細(xì)胞占26%；維生素B12774.80pg/mL，葉酸30.2ng/mL，鐵蛋白867.00 μg/L，鐵19.6μmol/L，不飽和鐵結(jié)合率20.0μmol/L。直接抗人球蛋白試驗陰性。生化、凝血、甲功、優(yōu)生優(yōu)育、術(shù)前四項、乙肝五項、EB 病毒、尿便常規(guī)均未見異常。心臟彩超提示：卵圓孔未閉0.28cm，三尖瓣中量返流。胸片、頭顱核磁、腹部及盆腔超聲無異常。入院診斷：①大細(xì)胞正色素性貧血(重度)；②脫水(中度)；③宮外生長發(fā)育遲緩(重度)；④不完全性腭裂。0.5L/min 鼻導(dǎo)管吸氧、補(bǔ)液、鼻飼奶，輸注去白懸浮紅細(xì)胞30mL/ 次，2 次。住院期間反復(fù)檢查Ret 均低，完善骨髓細(xì)胞學(xué)顯示：(1)染色可；(2)骨髓增生活躍，G/E=8.4:1；(3)粒系占59%，原粒以下可見，比值大致正常，嗜酸粒細(xì)胞比值偏高；(4)紅系占7%，中，晚幼紅細(xì)胞比值偏低；(5)淋巴細(xì)胞比值稍高，可見單核細(xì)胞；(6)在2.5×4.0 片中可見顆粒巨62 個，產(chǎn)板巨6 個，血小板大堆可見，偶見成熟巨核細(xì)胞；結(jié)論：骨髓增生活躍，以巨核系及粒系增生明顯，紅系明顯缺乏。輸血后復(fù)查血紅蛋白101g/L，Ret 0.3%。分析貧血原因不除外DBA，經(jīng)患兒家屬知情同意后，取患兒及父母新鮮外周靜脈血各2 mL，送北京博奧基因公司行靶向捕獲高通量測序檢測，并利用sanger 測序驗證。測序結(jié)果顯示：RPL5 基因，突變位點(diǎn)c.4-1G＞A(chr1:93298945)；該位點(diǎn)為已知的致病性突變，先天性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血6 型(AD)；其父母未見突變 (圖1)。停止補(bǔ)充鐵劑，確定診斷為：①先天性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血6 型{(AD)(重度，大細(xì)胞正色素性)}；②脫水(中度)；③宮外生長發(fā)育遲緩(重度)；④不完全性腭裂。

圖1 驗證結(jié)果及附圖

2 討論

DBA 屬于核糖體疾病，為少見的遺傳性骨髓衰竭性疾病之一，在兒童先天性骨髓衰竭性疾病中的比例較高，僅次于范可尼貧血[2]。男女發(fā)病率無差別，在歐美國家發(fā)病率為5/1000000~7/1000000，日本為12/1000000[3,4]，多于出生后幾個月發(fā)病，主要表現(xiàn)為貧血貌，多數(shù)為散發(fā)病例，少數(shù)患兒有家族史[5]。30%患兒伴生長發(fā)育遲緩，33%DBA 患兒伴先天性畸形，如拇指畸形、扁鼻梁、高腭弓、腭裂、短頸、泌尿道畸形、先天性心臟病、白內(nèi)障及馬蹄腎等[6]。有研究發(fā)現(xiàn)RPL5 基因與RPL11 基因突變與DBA 合并畸形相關(guān)，編碼核糖體蛋白基因突變的DBA 患兒畸形發(fā)生率大于40%，明顯高于無突變患兒[7-9]。本患兒突變基因為RPL5，合并畸形為腭裂與心臟，與報道相符。

2.1 發(fā)病機(jī)制與基因型

本病病因尚未完全明確，DBA 有家族傾向，可呈現(xiàn)常染色體隱形或者顯性遺傳。有研究表明核糖體蛋白基因突變可致核糖體蛋白單倍型不足、核糖體功能異常，HDM2(human double minute) 途徑受抑制，導(dǎo)致P53 蛋白異常增多，P53 蛋白通過增加腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、激活p38 絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路、降低轉(zhuǎn)錄因子GATA1 表達(dá)等多種方式引起早期紅系祖細(xì)胞凋亡，骨髓中幼紅細(xì)胞停止在早幼紅細(xì)胞和定向干細(xì)胞階段，其他幼紅細(xì)胞減少并罕見；同時有研究證實P53 蛋白非依賴途徑、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、mTOR 信號通路等亦參與DBA 發(fā)病機(jī)制[10-13]。紅細(xì)胞腺苷脫氨酶(erythrocyte adenosine deaminase，eADA)活性升高，胎兒血紅蛋白(HbF)異常升高也影響紅細(xì)胞代謝過程。目前約有65%DBA 患者檢出以RPS19為代表的20 多種核糖體蛋白基因突變或者片段缺失，應(yīng)用廣泛的核糖體蛋白基因有：RPS19、RPS17、RPS7、RPS24、RPS10、RPS26、RPL35A、RPL5、RPL11、RPL26[4,14,15]。DBA 相關(guān)基因的發(fā)現(xiàn)，闡明了核糖體對紅細(xì)胞生成的重要性，同時先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用于臨床，亦為罕見病及疑難病例提供診斷技術(shù)支持。

免疫抑制、感染中毒、營養(yǎng)代謝障礙及藥物因素等可出現(xiàn)暫時性紅細(xì)胞系增生低下，一般可持續(xù)兩周左右。病毒感染如HIV 感染、B19 病毒、腮腺炎病毒、EB 病毒、非甲非乙肝炎病毒等；支原體肺炎及腦膜炎雙球菌和金黃色葡萄球菌所致敗血癥等；苯妥英鈉、氯霉素等藥物。成人慢性白血病、骨髓纖維化或?qū)嶓w腫瘤等疾病也會導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞造血障礙，而兒童比較少見。故應(yīng)積極尋找貧血原因，對因治療。

2.2 臨床特點(diǎn)與診斷

以面色蒼白、乏力、吸吮力差、拒奶、精神萎靡及嗜睡為主要臨床表現(xiàn)，一些患兒合并先天性發(fā)育畸形及生長發(fā)育落后、遲緩，成人純紅細(xì)胞再生障礙性貧血常伴有胸腺瘤，兒童時期伴發(fā)胸腺瘤者極少。此病骨髓象表現(xiàn)為各階段紅細(xì)胞系幼稚細(xì)胞極度減少甚至全部消失，然而巨核系細(xì)胞及粒系正常。血常規(guī)提示多為中、重度大細(xì)胞正色素性貧血，白細(xì)胞和血小板數(shù)基本正常。部分可伴白細(xì)胞或血小板減少，甚至全血少。Ret 低下或缺如，血清鐵及鐵飽和度升高，但結(jié)合力降低。

目前應(yīng)用最為廣泛的DBA 診斷標(biāo)準(zhǔn)為2008第6 屆 Daniella Maria Arturi 國際年會達(dá)成的專家共識[16]：擬診DBA 滿足下列任意條件：滿足3 條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)及陽性家族史；或同時滿足2 條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和3 條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)；或有陽性家族史并滿足3 條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。非經(jīng)典DBA 診斷需滿足下列任意條件：陽性家族史和相關(guān)基因突變；或相關(guān)基因突變和任意一條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)典型DBA 診斷則需全部滿足4 條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。本患兒主要診斷標(biāo)準(zhǔn)的4 條全部滿足，所以診斷成立，并完善基因型檢查。具體標(biāo)準(zhǔn)如下[16]：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)發(fā)病年齡＜1 歲；(2)純大細(xì)胞性貧血，粒細(xì)胞及血小板正常；(3)Ret 減少；(4)骨髓增生正常，然而紅系絕對減少。主要支持標(biāo)準(zhǔn)(1)有經(jīng)典型先天性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血致病基因突變陽性家族史。次要支持標(biāo)準(zhǔn)(1)紅細(xì)胞內(nèi)的腺苷脫氨酶活性升高；(2)有經(jīng)典型先天性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的軀體畸形；(3)血紅蛋白F 升高；(4)其他先天性骨髓衰竭性疾病證據(jù)。

2.3 治療進(jìn)展與預(yù)后

DBA 治療主要采用輸血、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、睪丸酮等雄性激素；臨床不緩解者可行脾切除術(shù)、血漿置換、抗淋巴細(xì)胞球蛋白、丙種球蛋白沖擊治療等；難治性患者可造血干細(xì)胞移植。20%病例可自行緩解，60%患兒對腎上腺皮質(zhì)激素有效。其治療目的為維持生長發(fā)育所需的血紅蛋白水平(80-100g/L 以上)，不建議為提高血紅蛋白達(dá)正常水平而應(yīng)用過多、過量的治療[4]。

2.3.1 輸血療法

輸血是1 歲內(nèi)DBA 患兒及腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效者或不能耐受其他治療DBA 患者的主要治療措施。由于患兒發(fā)病年齡小，為保障生長發(fā)育所需，減少發(fā)生心力衰竭、食欲不振、嘔吐、乏力等表現(xiàn)，建議放寬輸血指征，維持血紅蛋白＞80g/L。輸血首選懸浮紅細(xì)胞，無需輸全血。反復(fù)的長期的輸血可導(dǎo)致含鐵血黃素沉著癥，故需監(jiān)測血清鐵蛋白，其目標(biāo)值為1000-1500μg/L 之間，建議每3 個月監(jiān)測一次。Bartels 等[17]建議祛鐵治療可以在輸注懸浮紅細(xì)胞15 次后或患兒滿2 歲后開始，推薦地拉羅司20mg/(kg·d) 起始，緩慢加量，最大劑量不超過40mg/(kg·d)，關(guān)注有無皮疹等不適及肝腎功能變化。亦可采用攜帶式皮下輸液泵，輸注去鐵敏(deferoxamine)50mg/(m2·d)，并加維生素C 注射液100mg，每日連續(xù)輸注8-16h，能夠推遲或減輕含鐵血黃素沉著癥的發(fā)生[6]。本患兒目前采用間斷輸注懸浮紅細(xì)胞方法治療，監(jiān)測血清鐵蛋白887.00μg/L

2.3.2 腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocortical hormone)

是治療DBA 患兒首選治療，80%以上患兒初始對腎上腺皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)。若發(fā)病3 個月內(nèi)開始治療，大部分患兒出現(xiàn)治療反應(yīng)，若發(fā)病3年后才開始服用潑尼松，則療效極差；故治療開始越早，療效越明顯，但因腎上腺皮質(zhì)激素影響嬰兒的生長發(fā)育(如向心性肥胖、真菌感染、多毛、反復(fù)呼吸道感染、骨折、麻疹等)，故推薦DBA 患兒生后1 歲開始應(yīng)用潑尼松[18]。初始劑量1-2 mg/(kg·d)晨起頓服。規(guī)律足量服藥4-6 周血紅蛋白有所提高或輸血間隔延長，定義為潑尼松有反應(yīng)。血紅蛋白穩(wěn)定＞100g/L 后可考慮逐漸減量至最小維持劑量＜0.5 mg/(kg·d)，甚至停藥?；虿捎脛┝?0mg/(m2·d)，分3-4 次服用?；虿捎瞄g歇用藥如2.5mg 隔日1 次，一周兩次或 5mg 每周1 次，以減少潑尼松對生長發(fā)育的影響。若用藥3-4 周后無任何反應(yīng)，則應(yīng)停藥。一般于用藥1-2 周后出現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)升高，血紅蛋白與紅細(xì)胞數(shù)逐漸上升。此后可將劑量逐漸減少至最小有效量維持。

2.3.3 免疫抑制劑

單用潑尼松無效的患兒可聯(lián)合免疫抑制劑，如環(huán)孢A(CSA)、環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。推薦CSA 起始劑量為3-5mg/(kg·d)，檢測CSA 血藥濃度及肝腎功能，連續(xù)應(yīng)用6 個月無效者應(yīng)逐步減停。CSA在DBA 的治療中療效約為50%[19]；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院兒童血液病診療中心一項回顧性隊列研究顯示，潑尼松治療無反應(yīng)而接受潑尼松聯(lián)合CSA 治療的患兒血常規(guī)有改善(脫離輸血或血紅蛋白較前升高＞10g/L)[20]。

2.3.4 脾切除術(shù)

反復(fù)且長期輸注血制品患兒逐漸會呈現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，輸血間隔越來越短，伴血小板與粒細(xì)胞減少，紅細(xì)胞壽命縮短。若紅細(xì)胞減少主要因在脾臟被破壞，脾切除術(shù)可減少輸血的次數(shù)，并減少輸血相應(yīng)并發(fā)癥。

2.3.5 其他藥物治療

在人CD34+細(xì)胞DBA 模型研究證實，L-異亮氨酸可通過激活mTOR 通路促進(jìn)紅細(xì)胞生成；DBA斑馬魚模型研究發(fā)現(xiàn)新藥Sotatercept 通過作用于TGF-β 通路可顯著提高血紅蛋白水平[21,22]。

2.3.6 異基因造血干細(xì)胞移植(Haematopoietic stem cell transplantation ,HSCT)

目前異基因HSCT 是可治愈DBA 造血衰竭的唯一手段。如選擇親緣供者，應(yīng)篩查供者血常規(guī)、HbF、eADA 及相關(guān)基因測序以排除非典型DBA 患者。北美DBA 隊列研究[17]及Fagioli 等[23]研究推薦依賴長期輸血DBA 患兒可于3-9 歲選擇異基因HSCT 效果較優(yōu)，供者來源對預(yù)后無明顯影響，同時祛鐵治療可提高移植成功率。

2.3.6 預(yù)后

在腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用前，此病呈慢性經(jīng)過，預(yù)后不良。經(jīng)治療后脫離輸血及其他治療，血紅蛋白＞80g/L，持續(xù)至少6 個月定義為緩解。需要藥物或輸血維持血紅蛋白＞80g/L，定義為持續(xù)狀態(tài)。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后約20%患兒獲得“緩解”；40%患兒激素依賴；另40%患兒激素?zé)o效、輸血依賴[4]。因長期激素治療導(dǎo)致生長障礙、反復(fù)輸血易致含鐵血黃素沉著癥，需要祛鐵治療并隨訪進(jìn)入成年期相關(guān)并發(fā)癥。北美DBA 隊列研究顯示，DBA患者40 歲以上總體生存率為75.1%，死亡原因70%為感染、鐵過載、移植排異反應(yīng)等并發(fā)癥，30%轉(zhuǎn)化為嚴(yán)重再生障礙性貧血、急性非淋巴細(xì)胞白血病、非造血系統(tǒng)腫瘤及其他惡性腫瘤等[4,17]。目前本患兒確診DBA 5 個月，隨訪此期間因重度貧血(正細(xì)胞正色素或大細(xì)胞正色素)、拒奶嗜睡住院輸注去白懸浮紅細(xì)胞3 次(約6-7 周輸血一次)，血清鐵及鐵蛋白等均在正常范圍內(nèi)。最近一次住院，年齡6 月、體重6.9kg、會翻身、獨(dú)坐不穩(wěn)、能逗笑、嗆奶減少、吸吮吞咽功能較前好轉(zhuǎn)。

綜上所述，DBA 患兒以RPS19 為最常見基因突變，RPS17 突變以拷貝數(shù)變異為主，RPL5 及RPL11 突變合并畸形率高，同時基因檢測時需注意大片段缺失可能。在臨床工作中我們需要通過常見的臨床表現(xiàn)及常規(guī)實驗室檢查，注意發(fā)現(xiàn)罕見病，并應(yīng)用高科技檢測手段輔助臨床診斷及治療。