雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)性淀粉樣變18F-FDG PET/CT 顯像一例

姜巍巍 王逸超

1 泰州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，泰州 225399；2 泰州市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，泰州 225399

淀粉樣變是由不溶性纖維蛋白在細(xì)胞外沉積引起的一組疾病。根據(jù)分類(lèi)依據(jù)的不同，可分為全身性和局限性、遺傳性和獲得性、原發(fā)性和繼發(fā)性等類(lèi)型，繼發(fā)性淀粉樣變多繼發(fā)于腫瘤、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征或其他自身免疫性疾病[1]。淀粉樣變可累及全身多個(gè)器官，常見(jiàn)的發(fā)病部位包括心臟、肝臟、腎臟、肺和皮膚等，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)其報(bào)道較少。

1 患者資料

患者女性，66 歲，咳嗽伴少量黏稠白痰1 月余，偶有胸悶不適，無(wú)痰中帶血，無(wú)胸痛，無(wú)發(fā)熱盜汗。既往有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2 年余，近2 個(gè)月感多關(guān)節(jié)腫痛，主要為近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)，伴有晨僵。患者于2019 年12 月就診于泰州市人民醫(yī)院。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，患者類(lèi)風(fēng)濕因子的水平為42 IU/mL（正常參考值為0～16 IU/mL），紅細(xì)胞沉降率為112 mm/h（正常參考值為0～20 mm/h），免疫球蛋白G 的水平為25.3 g/L（正常參考值為7.0～16.0 g/L）；腫瘤標(biāo)志物、結(jié)核感染T 細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。胸部CT 結(jié)果顯示，患者雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)。為進(jìn)一步明確診斷，遂行18F-FDG PET/CT 顯像，結(jié)果顯示，患者雙肺多發(fā)不規(guī)則實(shí)性結(jié)節(jié)，較大截面為1.8 cm×2.3 cm，部分見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化及空洞影，放射性攝取不均勻，呈輕中度增高，SUVmax=6.6（圖1）。結(jié)合患者的影像學(xué)表現(xiàn)及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，臨床診斷為雙肺多發(fā)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)，并給予非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素等治療。3 個(gè)月后復(fù)查CT，結(jié)果顯示，部分病灶稍增大，故行胸腔鏡下左上肺部分切除術(shù)，術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果為光鏡下見(jiàn)肺組織內(nèi)淡紅色均質(zhì)物沉積，亦見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮為肺淀粉樣變（圖2）。

圖1 雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)性淀粉樣變患者（女性，66 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖 A 為MIP 圖，顯示雙肺多發(fā)18F-FDG 攝取增高；B、C、D、E 從左到右依次為CT 肺窗圖、CT 縱隔窗圖、PET 圖、PET/CT 融合圖，其中B 顯示左肺上葉病灶（箭頭所示）見(jiàn)偏心性空洞，空洞形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑，18F-FDG 攝取輕度增高，SUVmax=3.6；C 顯示左肺上葉胸膜下病灶（箭頭所示）見(jiàn)明顯分葉，牽拉鄰近胸膜，縱隔窗見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，18F-FDG 攝取輕度增高，SUVmax=3.8；D 顯示較大病灶位于右肺中葉（箭頭所示），較大截面為1.8 cm×2.3 cm，18F-FDG 攝取不均勻，呈中度增高，SUVmax=6.6；E 顯示左肺上葉斜裂旁18F-FDG 攝取輕度增高斑片影（箭頭所示），SUVmax=3.3。FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；MIP 為最大密度投影；SUVmax 為最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Figure 1 18F-FDG PET/CT images of the patient (female, 66 years old) with double lung multiple nodular amyloidosis

圖2 雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)性淀粉樣變患者（女性，66 歲）的組織病理學(xué)檢查圖（蘇木精-伊紅染色，×100） 光鏡下見(jiàn)肺組織內(nèi)淡紅色均質(zhì)物沉積，亦見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)Figure 2 Histopathological examination image of the patient(female, 66 years old) with double lung multiple nodular amyloidosis

2 討論

呼吸道淀粉樣變最早由Lesser[2]于1877 年報(bào)道，目前對(duì)該病的確切發(fā)病機(jī)制仍不清楚。局限性肺淀粉樣變一般較少見(jiàn)，其特征是免疫球蛋白輕鏈片段在細(xì)胞外病理性沉積，組織病理學(xué)檢查仍然是其診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，光鏡下可見(jiàn)淀粉樣物質(zhì)呈惰性、蛋白質(zhì)樣、均勻、無(wú)定形和嗜伊紅性，剛果紅染色顯示淀粉樣蛋白在偏振光下呈“蘋(píng)果綠”雙折射，病變可伴有不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。本病例的肺結(jié)節(jié)病理組織經(jīng)蘇木精-伊紅染色后，光鏡下可見(jiàn)淡紅色均質(zhì)物沉積，亦見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。活化后的炎癥細(xì)胞的細(xì)胞膜表面葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體的數(shù)量增加，糖酵解增強(qiáng)，這可能是18F-FDG 高攝?。ㄅc周?chē)７谓M織的SUVmax定性對(duì)比）的原因之一。

肺淀粉樣變可分為氣管支氣管性、彌漫性肺泡間隔性和結(jié)節(jié)性等類(lèi)型。其中，氣管支氣管性淀粉樣變的影像學(xué)特征是氣管支氣管壁局限性或多發(fā)性增厚，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)和鈣化。彌漫性肺泡間隔性淀粉樣變是三者中最不常見(jiàn)的類(lèi)型，其預(yù)后最差，多繼發(fā)肺部感染和呼吸衰竭，其影像學(xué)特征是磨玻璃樣浸潤(rùn)影、網(wǎng)格狀改變、小葉間隔增厚、胸膜下2～4 mm 的結(jié)節(jié)和實(shí)變影，彌漫性肺泡間隔性淀粉樣變應(yīng)與其他間質(zhì)性肺病如癌性淋巴管炎等鑒別。結(jié)節(jié)性肺淀粉樣變通常是偶然發(fā)現(xiàn)的，其臨床癥狀不典型，可見(jiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛或無(wú)明顯癥狀等；其影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，大小從幾毫米到幾厘米不等，邊緣銳利或分葉；結(jié)節(jié)多見(jiàn)于肺下葉、外周和胸膜下，隨著時(shí)間的推移，結(jié)節(jié)可能會(huì)生長(zhǎng)、鈣化，空洞相對(duì)少見(jiàn)[3]；18F-FDG PET/CT 顯像時(shí)結(jié)節(jié)對(duì)18F-FDG 的攝取不均勻，可為無(wú)攝取或輕中度攝取，相較于早期顯像，延遲顯像時(shí)其對(duì)18F-FDG 的攝取亦可增加26.9%，這與惡性腫瘤的18F-FDG攝取特征一致[4-5]，這表明單憑18F-FDG 攝取不能鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。

本病例表現(xiàn)為雙肺多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，多分布于近胸膜處，形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)分葉、毛刺，部分伴鈣化、空洞，18F-FDG 攝取不均勻，呈輕中度增高，其需要與原發(fā)性肺癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移性腫瘤、多中心起源肺癌、肺結(jié)核、曲霉菌感染、肺內(nèi)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)相鑒別。首先要與原發(fā)性肺癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移性腫瘤鑒別，因轉(zhuǎn)移性腫瘤的形態(tài)多規(guī)則，邊界清晰，而本病例的結(jié)節(jié)形態(tài)均不規(guī)則，部分呈斑片狀，且肺外亦無(wú)確切的原發(fā)腫瘤征象，故不將原發(fā)性肺癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移性腫瘤作為其首選診斷。本病例結(jié)節(jié)內(nèi)的空洞形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑，與癌性空洞特征不符，且病灶較多，故多中心起源肺癌的可能性不大。因結(jié)核空洞多厚薄不均，而本病例病灶的分布也不符合結(jié)核支氣管播散或血行播散的路徑，且結(jié)核感染T 細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)結(jié)果亦呈陰性，故不考慮為肺結(jié)核。此外，曲霉菌感染可見(jiàn)“暈征”、“空氣新月征”，而本病例無(wú)相應(yīng)表現(xiàn)，故亦可排除。肺內(nèi)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)多分布于外周，呈單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)可規(guī)則或伴分葉，約50%可伴有空洞，18F-FDG攝取輕中度增高。本病例因既往有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史且處于活動(dòng)期，影像學(xué)表現(xiàn)也與肺內(nèi)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)類(lèi)似，故結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)及臨床診斷均考慮為該病，然而患者經(jīng)治療后病灶卻稍增大，與此前診斷不符。本病例最終依靠組織病理學(xué)檢查確診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)性淀粉樣變，這表明該病的術(shù)前診斷十分困難。因此，我們建議臨床在診斷類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)特別是在患者的治療預(yù)期與臨床進(jìn)程不符時(shí)需考慮繼發(fā)淀粉樣變的可能。

此外，心臟和腎臟亦是淀粉樣變的常見(jiàn)受累臟器，臟器內(nèi)部分可見(jiàn)18F-FDG 攝取增高，但是由于受生理性攝取的干擾，18F-FDG PET/CT 的診斷靈敏度不高[6]。由于本病例無(wú)相應(yīng)的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，故暫不考慮心臟、腎臟受累。對(duì)于無(wú)癥狀患者，在治療上僅需進(jìn)行定期隨訪(fǎng)和密切監(jiān)測(cè)；而對(duì)于有癥狀的患者，則可能需要采取不同的治療方案，包括保守切除、二氧化碳激光消融、低劑量外照射治療和化療等[7]。

由于結(jié)節(jié)性肺淀粉樣變與其他肺部疾病的影像學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似，故其術(shù)前診斷往往較困難。本病例的診斷過(guò)程提示，18F-FDG PET/CT 可用于指導(dǎo)患者行活體組織病理學(xué)檢查部位的確定及治療前的病情評(píng)估，而確診還需依靠組織病理學(xué)檢查。肺結(jié)節(jié)多見(jiàn)于各種肺部疾?。òǚ尾磕[瘤、結(jié)核和感染），但是鑒別診斷時(shí)很少考慮到肺淀粉樣變，我們建議在鑒別診斷肺結(jié)節(jié)時(shí)，需要考慮結(jié)節(jié)性肺淀粉樣變。

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明姜巍巍負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的獲取、論文的撰寫(xiě)；王逸超負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的獲取、論文的撰寫(xiě)與修訂