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    多層螺旋CT鑒別惡性胸膜間皮瘤與胸膜轉(zhuǎn)移瘤的應(yīng)用價值

    2022-07-28 07:07:58李冠軍錢偉軍
    臨床肺科雜志 2022年8期
    關(guān)鍵詞:葉間胸廓心包

    李冠軍 錢偉軍

    惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesothelioma,MPM)是發(fā)生在胸膜和漿膜表面的比較罕見的惡性腫瘤,具有嚴(yán)重侵襲性,最主要危險因素是石棉,從石棉暴露到發(fā)病約20~40年,潛伏期比較長,隨著空氣污染的加重以及石棉相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展,該病發(fā)病率逐漸上升[1-3]。故需要提高對該病的診斷水平,該病起病隱匿、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查沒有特異性,易誤診。多層螺旋CT檢查是該病的重要手段之一,由于原發(fā)灶不明確胸膜轉(zhuǎn)移瘤的癥狀以及CT表現(xiàn)與MPM諸多相似,常常誤診為常見的胸膜轉(zhuǎn)移瘤。該病惡性程度高,生存期短,早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對患者有重要意義[4-5]。為了提高MPM的診斷率,本研究對30例原發(fā)惡性胸膜間皮瘤及30例胸膜轉(zhuǎn)移瘤患者的多層螺旋CT檢查資料進行回顧性影像學(xué)分析,比較兩種疾病的影像學(xué)特點,現(xiàn)報告如下。

    資料與方法

    一、臨床資料

    選取我院自2017年5月-2021年5月到我院就診的患者,均行穿刺活檢或手術(shù)病理證實的30例原發(fā)惡性胸膜間皮瘤及30例胸膜轉(zhuǎn)移瘤患者。MPM組30例,其中男19例,女11例; 年齡42~ 70歲,中位年齡58 歲,18例胸痛,7例咳嗽,4例出現(xiàn)乏力、消瘦及納差,1例無明顯癥狀,體檢發(fā)現(xiàn),2例患者伴有杵狀指。肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移瘤組30例,其中男14例,女16例,年齡45~ 70歲,中位年齡60 歲,18例咳嗽,8例胸痛,13例呼吸困難,4例發(fā)熱,8例消瘦、乏力。胸膜間皮瘤與胸膜轉(zhuǎn)移瘤一般臨床資料比較無明顯差異(見表1)。

    表1 胸膜間皮瘤與胸膜轉(zhuǎn)移瘤一般臨床資料比較

    二、檢查方法

    采用GE16排螺旋CT胸部平掃+增強掃描:所有患者均采取仰臥位,掃描范圍自胸腔入口至肋隔角以下。常規(guī)掃描層厚為10 mm、層間隔10 mm,管電壓120kV,管電流240~280mA。增強掃描:自肘靜脈以3mL/s流率,經(jīng)高壓注射器團注碘海醇對比劑80mL,于注射后30s、90s分別行動、靜脈期雙期增強,掃描結(jié)束后行1.25 mm薄層重建,在工作站行冠狀位、矢狀位圖像重組。

    所得圖像由兩名放射科副主任醫(yī)師進行獨立閱片,對于結(jié)果有爭議的病例, 由三名以上高年資醫(yī)師討論得出結(jié)果。

    三、評價標(biāo)準(zhǔn)

    1.環(huán)形胸膜增厚:彌漫性胸膜環(huán)周環(huán)狀不均勻廣泛增厚,縱隔胸膜受累,呈“鎧甲”樣( 高出胸膜基底約1.4 cm ~ 5.8cm) ,伴有胸廓體積縮小。多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊型: 表現(xiàn)為胸膜呈多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊樣不均勻增厚型( 厚度約0.7 ~ 5.5cm),病灶相互融合境界不清,累及范圍小于環(huán)狀胸膜增厚型。本組30例中有 19 例累及縱隔胸膜,9 例累及葉間胸膜( 圖A-D) 。

    圖A-D 男性,68歲,胸膜間皮瘤患者。圖A右側(cè)胸膜彌漫性環(huán)周增厚,葉間胸膜條帶狀,結(jié)節(jié)狀胸膜增厚。圖B是右側(cè)胸膜環(huán)周增厚,右側(cè)心包結(jié)節(jié)影,心包受累。圖C-D左側(cè)胸膜環(huán)周增厚,左側(cè)胸廓明顯縮小,左側(cè)胸膜出現(xiàn)胸膜斑。

    2.葉間胸膜多發(fā)小結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移,葉間胸膜多發(fā)密集小結(jié)節(jié),最大直徑小于30mm;葉間裂胸膜塊狀轉(zhuǎn)移,不規(guī)則塊狀最大直徑超過30mm 。

    3.其它:以肺門及縱隔淋巴結(jié)短徑大于10mm以上為陽性。觀察并統(tǒng)計患者是否出現(xiàn)胸膜斑、胸廓體積縮小,肺內(nèi)、心包及胸壁受累,胸水等情況。

    四、統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS21.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,兩組胸膜增厚情況、其它影像學(xué)征象的檢出率等計數(shù)資料比較,以率(%)表示,采用卡方χ2檢驗,當(dāng)P<0.05時,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,計量資料的組間比較,采用秩和檢驗,設(shè)定檢驗標(biāo)準(zhǔn)為0.05當(dāng)P<0.05時,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、兩組胸膜增厚情況

    胸膜間皮瘤患者主要表現(xiàn)為胸膜增厚波及縱隔胸膜,整個一側(cè)胸廓胸膜增厚11(36.6%),轉(zhuǎn)移瘤環(huán)形胸膜增厚 3(10%),兩組有明顯差異,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。葉間胸膜塊狀、條帶狀(最大直徑>30mm):胸膜間皮瘤27(90%),轉(zhuǎn)移瘤3(10%),兩組有明顯差異,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。葉間裂胸膜多發(fā)、密集小結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)<30mm):胸膜間皮瘤1(3.3%),轉(zhuǎn)移瘤21(70%),兩組比較有顯著差異(P<0.05)。胸膜斑:胸膜間皮瘤6(20%),轉(zhuǎn)移瘤1(3.3%),兩組比較有顯著差異(P<0.05)。多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊型:胸膜間皮瘤10(33.2%),轉(zhuǎn)移瘤8(26.6%)兩組無明顯差異(P>0.05)(見表2)。

    表2 兩組胸膜情況比較(例,%)

    二、其它影像學(xué)征象

    胸膜間皮瘤縱隔淋巴結(jié)腫大3例(10%),肺門淋巴結(jié)腫大 1(3.3%) 轉(zhuǎn)移瘤縱隔淋巴結(jié)腫大11例(36.6%),肺門淋巴結(jié)腫大 10(33.3%),兩組有明顯差異,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 胸廓體積縮小12例(40%),患側(cè)肺容積縮小,縱隔移位;心包受累 18(60%),心包受累主要表現(xiàn)為心包上的小結(jié)節(jié),兩組有明顯差異,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 胸膜間皮瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移3例(10%),轉(zhuǎn)移瘤肺內(nèi)受累11(36.6%),兩組有明顯差異,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。胸腔積液:胸膜間皮瘤21(70), 轉(zhuǎn)移瘤24(80),兩組比較無顯著差異(P>0.05)。胸壁受累情況 胸膜間皮瘤5(16.6), 轉(zhuǎn)移瘤4(13.3),兩組比較無顯著差異(P>0.05),沒有鑒別診斷價值,如表3所示。

    表3 兩組其它影像學(xué)征象比較(例,%)

    討 論

    惡性胸膜間皮瘤(MPM)是一種來源于胸膜間皮細(xì)胞的惡性腫瘤,占胸膜原發(fā)腫瘤的5%??砂l(fā)生于臟層、壁層胸膜的任何部位,可發(fā)生于任何年齡,常見于40~60歲,男性多于女性,如今該病有明顯的上升趨勢,該病潛伏期較長[6],生存期較短,死亡率高。國際癌癥中心認(rèn)為石棉是胸膜主要致病原因[7],但是在病史采集的時候很難采集到石棉接觸史,常見癥狀胸痛、呼吸困難、體重降低,等,臨床缺乏特異性,易誤診為胸膜轉(zhuǎn)移瘤[1]。胸膜轉(zhuǎn)移瘤是其它臟器惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜所致,常見原發(fā)腫瘤,肺癌占40%,乳腺癌占20%,淋巴瘤占10%,胃癌占5%,臨床表現(xiàn),常見胸痛、呼吸困難,消瘦、無力,等。多層螺旋CT是目前胸部最重要的檢查手段,可通過三維重建,能較清晰顯示胸膜病變,同時還能發(fā)現(xiàn)肺部、胸壁、縱隔及心包等處的繼發(fā)改變[8]。胸膜轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)與胸膜間皮瘤有很多相似之處,CT表現(xiàn)病灶呈等、低或者混雜密度;動態(tài)增強表現(xiàn)為輕度-明顯強化,較大病變內(nèi)見不強化的液化壞死,加上胸膜轉(zhuǎn)移瘤是常見病,國外文獻報告,胸膜轉(zhuǎn)移瘤與胸膜間皮瘤的比例約為9:1,臨床、影像科醫(yī)生易誤診為胸膜轉(zhuǎn)移瘤[9]。所以在臨床工作中需進行鑒別,正確的診斷和治療,有助于延長患者生存期。

    很多學(xué)者認(rèn)為胸膜間皮瘤的典型影像表現(xiàn)為胸膜環(huán)狀增厚,胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影[10],本組研究中我們發(fā)現(xiàn),胸膜間皮瘤和胸膜轉(zhuǎn)移瘤都有胸膜環(huán)狀增厚,胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影累及縱隔胸膜,兩者不易鑒別。但是胸膜間皮瘤環(huán)狀胸膜增厚比胸膜間皮瘤更常見,兩者有明顯差異,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),胸膜間皮瘤常伴有患側(cè)胸廓容積縮小及縱隔固定。胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影,兩者無明顯差異,沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),也有研究者認(rèn)為胸膜多發(fā)小結(jié)節(jié)及單個胸膜腫塊伴胸壁腫脹,臨近肋骨破壞有利于胸膜轉(zhuǎn)移瘤診斷[6]。本研究組顯示兩者葉間胸膜都有受累,但是葉間胸膜腫塊狀及葉間胸膜多發(fā)密集小結(jié)節(jié),兩者有明顯差異,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),葉間胸膜腫塊狀有利于胸膜間皮瘤的診斷,我們認(rèn)為腫塊越大越有利于胸膜間皮瘤的診斷;而葉間胸膜多發(fā)密集小結(jié)節(jié)有利于有轉(zhuǎn)移瘤的診斷(見圖1),我們認(rèn)為結(jié)節(jié)越小越多、越密集越有利于胸膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷,與國內(nèi)外研究基本一致[11-13]。胸膜斑的出現(xiàn)有利于胸膜間皮瘤的診斷,表現(xiàn)為胸膜條狀的密度較高的軟組織密度影,可以有鈣化,是吸入石棉纖維所致[14],轉(zhuǎn)移瘤很少有胸膜斑。通過觀察患者胸膜病變的形態(tài)、葉間胸膜情況、胸膜斑的出現(xiàn)等特點,有利于胸膜間皮瘤的診斷。

    本組研究中其它影像比較顯示,轉(zhuǎn)移瘤縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移明顯高于胸膜間皮瘤,可能與轉(zhuǎn)移瘤的多條轉(zhuǎn)移途徑,血液、淋巴、直接播散有關(guān),胸膜轉(zhuǎn)移瘤很少轉(zhuǎn)移。 胸膜間皮瘤胸廓體積縮小、心包受累明顯高于胸膜轉(zhuǎn)移瘤,胸膜間皮瘤胸膜病變范圍明顯大于胸膜轉(zhuǎn)移瘤,容易引起胸廓縮小,心包受累[15]。 兩者胸水(包括大、中、少量胸水)、胸壁受累(包括肋骨破壞、胸壁軟組織侵犯)兩組比較無顯著差異(P>0.05),沒有鑒別診斷價值。

    在臨床工作中,胸膜間皮瘤誤診為胸膜轉(zhuǎn)移瘤的原因:①臨床癥狀無特異性,診斷思維單一、問題局限。MPM罕見,胸膜轉(zhuǎn)移瘤常見,使得影像科醫(yī)師更傾向于診斷常見病、多發(fā)病。 ②當(dāng)患者出現(xiàn)胸膜增厚、葉間胸膜轉(zhuǎn)移、心包受累、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸水、胸壁受累等情況時,往往偏向惡性轉(zhuǎn)移瘤。③沒有細(xì)致、全面的觀察病變,對于典型影像表現(xiàn)沒有重視,沒有密切結(jié)合臨床及實驗室檢查,綜合分析病變得出結(jié)論。 對于一些鑒別困難的病例,如大量胸水掩蓋了病灶,結(jié)合腫瘤標(biāo)記物檢查十分有用,因為腺癌發(fā)生胸腔積液,提示晚期,預(yù)后不好,而它的CEA常常顯著升高,而胸膜間皮瘤腫瘤標(biāo)記物一般不高,這有利于胸膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷。

    綜上所述,當(dāng)患者出現(xiàn)胸膜環(huán)狀增厚、胸膜斑、葉間胸膜塊狀及條帶狀轉(zhuǎn)移、心包受累、患側(cè)胸廓體積縮小的情況時,結(jié)合臨床臨床病史,優(yōu)先考慮惡性胸膜間皮瘤的診斷。

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