芒針深刺治療卒中后消化不良療效觀察

邵薇,黃蒙蒙,賀丹丹,牛紅月

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300193)

功能性消化不良是因胃腸功能紊亂而出現(xiàn)的以反復(fù)發(fā)作的腹脹、早飽、上腹部疼痛或灼燒感為典型表現(xiàn)且不伴有胃腸道的器質(zhì)性病變的一組臨床綜合征[1]。卒中患者因機(jī)體代謝紊亂、胃腸激素改變、藥物不良反應(yīng)等因素[2-3],伴發(fā)胃腸功能紊亂的人群高達(dá)30%～60%[4-5],而功能性消化不良是其中最常見并發(fā)癥之一。長期的消化不良癥狀不僅導(dǎo)致患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài),還可引起精神障礙[6],影響中風(fēng)病的康復(fù)進(jìn)程。促胃動(dòng)力藥作為功能性消化不良的首選經(jīng)驗(yàn)性治療,在國內(nèi)應(yīng)用較多的主要是多潘立酮、莫沙必利和伊托必利[7],但存在引起惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)和延長 QT間期而引發(fā)心律不齊的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。針刺作為一種補(bǔ)充替代療法,其安全性和有效性已得到多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的支持[10-12]。芒針體長可達(dá)75～200 mm,深刺腹部時(shí)能直接刺激腹腔神經(jīng)叢,調(diào)節(jié)自主神經(jīng)以改善胃腸功能紊亂狀態(tài)[13-14],因此可能是一種更優(yōu)效的針刺方法。有研究表明,芒針深刺治療功能性消化不良的臨床療效優(yōu)于胃腸促動(dòng)力藥物和毫針刺[15-16]。本研究為多組平行對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn),探究芒針深刺、常規(guī)針刺和口服促動(dòng)力藥3種干預(yù)措施治療卒中后消化不良的療效差異,并參考 CONSORT標(biāo)準(zhǔn)[17]進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

180例卒中后功能性消化不良患者均為2017年3月至2018年7月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科住院患者,采用 Excel中 RAND函數(shù)生成隨機(jī)數(shù)字并按1:1:1的比例分成A組、B組和C組,每組60例。依據(jù)患者就診的時(shí)間順序和隨機(jī)數(shù)字表次序?qū)⒒颊叻峙淙虢M。A組治療期間共剔除及脫落4例,其中2例因病情變化轉(zhuǎn)入其他科室,1例口服違用藥物退出,1例因化驗(yàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)剔除;B組脫落3例,其中1例因病情變化轉(zhuǎn)院,1例依從性差退出,1例使用違用藥物退出;C組脫落3例,1例因出院自行退出,1例依從性差退出,1例病情變化退出;最終納入統(tǒng)計(jì)共170例。3組患者性別、年齡及病程比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[18]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)并有顱腦CT/核磁共振支持;功能性消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)符合羅馬Ⅲ診斷中餐后不適綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[19],即出現(xiàn)餐后飽脹不適或早飽癥狀,且沒有證據(jù)表明有可能引起癥狀的消化道器質(zhì)性病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②卒中后出現(xiàn)消化不良癥狀;③年齡為 40～70歲,性別不限;④意識(shí)清楚,查體合作,無失語及嚴(yán)重認(rèn)知障礙;⑤患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①消化不良之上腹疼痛綜合征者;②近兩周內(nèi)接受過其他消化不良治療或正參加其他臨床試驗(yàn)者;③合并有嚴(yán)重消化性潰瘍、便潛血陽性、胃黏膜有重度異型增生或器質(zhì)性病變者;④處于重度焦慮抑郁狀態(tài)者;⑤合并嚴(yán)重心臟疾患、肝功能障礙(ALT、AST高于正常值上限 1.5倍)、腎功能不全(Cr超出正常值上限,BUN高于正常值上限的1.2倍)、造血系統(tǒng)及代謝系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;⑥妊娠或哺乳期者;⑦過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者;②未接受過治療或沒有任何隨訪記錄的受試者;③資料不全者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差、不能配合治療者;②未完成試驗(yàn)療程50%而自行退出者;③使用其他治療方法者;④疾病進(jìn)展或不良事件導(dǎo)致退出者;⑤主要結(jié)局指標(biāo)資料不全者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

3組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療,并在治療期間控制飲食,做好保暖。

2.2 A組

取中脘、梁門(雙)、天樞(雙)。穴位皮膚局部常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×75 mm芒針行夾持進(jìn)針法垂直緩慢捻轉(zhuǎn)進(jìn)針約70 mm,當(dāng)患者自覺局部酸脹或針感由胸向兩脅、背部及下腹放射時(shí),即為得氣,得氣后緩慢捻轉(zhuǎn)出針至皮下30～40 mm(視患者腹壁薄厚),行捻轉(zhuǎn)提插平補(bǔ)平瀉手法1 min后留針,要求深刺淺留,留針30 min。每日1次,連續(xù)治療6 d后休息1 d,共治療14 d。

此外,芒針治療需要注意在進(jìn)針過程中,要以患者耐受為度,如針下阻力較大或患者較痛苦時(shí)不可強(qiáng)行進(jìn)針。此外,不管得氣與否,醫(yī)者一旦感覺針下有動(dòng)脈搏動(dòng)感,應(yīng)停止進(jìn)針,以免損傷腹主動(dòng)脈。

2.3 B組

取穴同A組。常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針行舒張進(jìn)針法刺入20～30 mm,行捻轉(zhuǎn)提插平補(bǔ)平瀉手法1 min,得氣后留針30 min。每日1次,連續(xù)治療6 d后休息1 d,共治療14 d。

2.4 C組

口服多潘立酮片(嗎丁啉,西安楊森制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10910003)10 mg,每日3次,飯前15～30 min口服。共治療14 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 消化不良癥狀量表評(píng)分

參考利茲消化不良問卷[20]和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病專業(yè)委員會(huì)制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]自擬消化不良中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表,從腹部脹滿、上腹燒灼感、早飽、反酸、惡心、打嗝、嘔吐7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。采用4分嚴(yán)重程度積分方法,①無,表示沒有癥狀,計(jì) 0分;②輕度,表示有癥狀但完全能忍受,計(jì) 1分;③中度,表示感覺不適并已影響工作和睡眠等正常生活,計(jì)2分;④重度,表示不能進(jìn)行工作和睡眠等正常生活,計(jì)3分。上述評(píng)分由未知分組信息的評(píng)分人員在治療前后分別對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)分。

3.1.2 尼平消化不良生活質(zhì)量指數(shù)(Nepean dyspepsia life quality index,NDQLI)評(píng)分[21]

NDQLI評(píng)分共25個(gè)條目,包括干擾領(lǐng)域、控制領(lǐng)域、飲食領(lǐng)域和睡眠領(lǐng)域。每個(gè)條目根據(jù)李克特評(píng)分法由輕到重分為 5級(jí),原始得分經(jīng)公式轉(zhuǎn)換得到每個(gè)領(lǐng)域的分值,總分為4個(gè)領(lǐng)域分值相加除以4,得分越高生活質(zhì)量越高。上述評(píng)分由未知分組信息的評(píng)分人員在治療前后分別對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)分。

3.1.3 安全性評(píng)價(jià)

觀察在治療過程中皮下出血、頭暈、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療前后檢測常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)(血、尿、便常規(guī)及肝腎功能)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效評(píng)價(jià)參考消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見[1],根據(jù)消化不良癥狀量表評(píng)分,采用尼莫地平法計(jì)算。療效指數(shù)＝[(治療前總分－治療后總分)/治療前總分]×100%。

臨床痊愈:療效指數(shù)≥95%。

顯效:療效指數(shù)≥70%且＜95%。

有效:療效指數(shù)≥30%且＜70%。

無效:療效指數(shù)＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本 t檢驗(yàn),組間整體比較采用方差分析或協(xié)方差分析,多重比較采用 SNK法;偏態(tài)分布的計(jì)量資料以[中位數(shù),(下四分位數(shù),上四分位數(shù))]表示,組內(nèi)比較采用 Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn),組間整體比較采用Kruskal-wallis秩和檢驗(yàn),多重比較采用兩兩比較KW秩檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后消化不良癥狀量表各項(xiàng)評(píng)分比較

由表2可見,3組患者消化不良癥狀量表中上腹灼熱評(píng)分治療前有差異(P＜0.05),采用多元線性回歸模型校正混雜因素;其余各項(xiàng)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后消化不良癥狀量表各項(xiàng)癥狀評(píng)分及總分均較同組治療前顯著下降,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組治療后消化不良癥狀量表中腹脹、早飽評(píng)分及總分明顯低于B組和C組,打嗝評(píng)分明顯低于C組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 3組治療前后消化不良癥狀量表各項(xiàng)評(píng)分比較 [M,(Q1,Q3),分]

3.4.2 3組治療前后NDLQI各項(xiàng)評(píng)分比較

由表3可見,3組患者治療前NDLQI中干擾領(lǐng)域、飲食領(lǐng)域、睡眠領(lǐng)域評(píng)分及總分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A組治療前NDLQI中控制領(lǐng)域評(píng)分與C組治療前比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),采用協(xié)方差分析排除混雜因素。3組治療后NDLQI各項(xiàng)評(píng)分均較同組治療前顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。A組治療后NDLQI各項(xiàng)評(píng)分明顯高于B組和C組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組治療后NDLQI中干擾領(lǐng)域、控制領(lǐng)域評(píng)分及總分明顯高于 C組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 3組治療前后NDLQI各項(xiàng)評(píng)分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后NDLQI各項(xiàng)評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與B組比較2)P＜0.05;與C組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 干擾領(lǐng)域 控制領(lǐng)域 飲食領(lǐng)域 睡眠領(lǐng)域 總分A組 56 治療前 73.62±15.76 53.64±23.493) 62.65±19.40 62.05±33.37 62.99±19.43治療后97.14±5.871)2)3) 93.75±8.431)2)3) 91.07±11.331)2)3) 98.21±5.551)2)3) 95.04±6.531)2)3)B組 57 治療前 77.27±15.45 62.44±22.09 61.16±20.24 67.86±31.07 67.18±20.19治療后92.97±7.121)3) 85.71±11.271)3) 83.93±12.401) 87.50±17.351) 87.53±10.301)3)C組 57 治療前 77.73±16.25 66.88±23.08 67.88±20.50 70.90±30.34 70.85±19.98治療后86.55±12.221) 77.53±17.151) 78.48±15.771) 82.05±21.891) 81.15±14.631)

3.4.3 3組臨床療效比較

由表4可見,A組總有效率為92.9%,B組和C組均為78.9%,A組總有效率明顯高于B組和C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 3組臨床療效比較 (例)

3.5 安全性評(píng)估

A組皮下出血1例,針感太強(qiáng)1例;B組皮下出血1例;C組頭暈1例,腹痛1例,腹瀉1例。3組患者不良反應(yīng)發(fā)生后經(jīng)處理癥狀好轉(zhuǎn),不影響繼續(xù)治療。所有患者的常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果在治療前后無明顯改變。

4 討論

功能性消化不良雖是臨床常見的胃腸疾病,但其發(fā)病原因和機(jī)制仍未明確。目前普遍認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果[22],其中腦腸軸功能紊亂在功能性消化不良發(fā)病過程中起著重要作用[23]。腦腸軸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道進(jìn)行信息交換的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)[24]。腦梗死患者由于大腦皮質(zhì)功能抑制,造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)腸神經(jīng)系統(tǒng)的支配和調(diào)節(jié)作用減弱,使胃腸動(dòng)力出現(xiàn)異常。同時(shí)由于下丘腦垂體分泌水平下降,腎上腺皮質(zhì)功能和甲狀腺功能減低,使癥狀進(jìn)一步加劇[5]。此外,長期口服抗血小板藥物造成的腸道黏膜損傷及病后的情緒障礙也可進(jìn)一步加重功能性消化不良發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。我國功能性消化不良專家共識(shí)意見推薦將促胃動(dòng)力藥物作為首選藥[7],其中最常用的是莫沙必利、多潘立酮。多潘立酮為外周性多巴胺受體拮抗藥,可直接阻斷胃腸道的多巴胺受體而起到促胃腸運(yùn)動(dòng)的作用,比莫沙比利起效更快[27],因此可作為藥物對(duì)照組。

本研究針刺方案選取腹部腧穴,基于《難經(jīng)·六十七難》所言:“陰病行陽,陽病行陰。在體內(nèi),五臟為陰,六腑為陽;在體表,腹為陰,背為陽,陽病行陰”,即治療六腑病多取募穴,以從陰引陽,陰陽調(diào)和。中脘為胃之募穴,是氣機(jī)升降之樞紐;天樞為大腸之募穴,可助大腸傳導(dǎo)以疏調(diào)下焦氣機(jī),且與梁門共為胃經(jīng)腧穴,陽明經(jīng)穴多氣多血,為后天之本,氣血生化之源。三者配伍共奏行氣消痞、益氣補(bǔ)血之效。又有《靈樞·官針》記載:“病在中者,取以芒針,腸腑受病,病位深在,又腹深如井,非芒針不能得之。”即針對(duì)病位較深的臟腑疾病,要選用芒針腹部深刺才能直達(dá)臟腑,祛除病邪?，F(xiàn)代研究表明,人體腹部分布有大量交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和胃腸道壁內(nèi)神經(jīng)[28],針刺腹部可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)影響腦腸肽的分泌、機(jī)體物質(zhì)代謝以及腦部核團(tuán)功能,從而改善功能性消化不良的臨床癥狀[29]。李金華[30]發(fā)現(xiàn)在電針中脘治療后功能性消化不良患者血漿的代謝產(chǎn)物均有變化,且療程越久改變的物質(zhì)越多。Wang X等[31]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)電針梁門穴可通過增加氧化物歧化酶含量及調(diào)節(jié)前列腺素水平來起到保護(hù)胃黏膜的作用。王俠等[32]研究發(fā)現(xiàn)腹針可以提高血漿胃動(dòng)素和胃泌素水平,促進(jìn)胃腸動(dòng)力。芒針深刺中脘穴其得氣層位于腹主動(dòng)脈前、腸系膜上動(dòng)脈根部,可直接刺激腹腔神經(jīng)叢調(diào)節(jié)胃腸道自主神經(jīng)[13]。此外,芒針穿過胃腸壁時(shí)還能興奮胃腸壁內(nèi)的腸神經(jīng)系統(tǒng),誘發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)和肽類物質(zhì)的釋放,并與Cajal間質(zhì)細(xì)胞上的受體結(jié)合,激發(fā)Cajal間質(zhì)細(xì)胞去極化,引起平滑肌運(yùn)動(dòng),改善胃腸動(dòng)力[33]。

本研究結(jié)果表明,芒針深刺、常規(guī)針刺和促胃動(dòng)力藥物均能明顯改善卒中后消化不良患者的臨床癥狀,提高其生活質(zhì)量,且芒針深刺在總體療效及提高生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于常規(guī)針刺和藥物治療,尤其在改善腹脹、早飽和打嗝癥狀上療效顯著。同時(shí),3種干預(yù)措施均具有較高的安全性。但本研究為單中心、小樣本臨床試驗(yàn),可能存在較大偏倚,且受試者均為 40歲以上中風(fēng)病患者,今后應(yīng)開展多中心、大樣本試驗(yàn),增加結(jié)果的可信度,并擴(kuò)大受試者范圍。