太極柔力球運動在維持性血液透析患者中的應用及影響

吳嘉琪，劉靈峰，毛林波，李詠梅，鈕佳麗，吳劍

（江蘇省靖江市人民醫(yī)院，江蘇 靖江 214500）

0 引言

慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）是一種慢性疾病，是各種腎臟疾病的統(tǒng)稱，CKD病程進展持續(xù)且不可逆，患者生活質(zhì)量差、并發(fā)癥多、病死率高，臨床治療CKD終末期患者，主要依靠血液透析和腎臟移植等替代性治療維持患者生命[1]。目前維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis, MHD）療法是終末期腎臟病患者最主要的治療手段。腎功能下降嚴重影響機體功能，MHD可以維持CKD患者生命，延長生存期，隨著透析次數(shù)的增加，一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者可能出現(xiàn)體力下降、肌肉萎縮、精神狀態(tài)差、心肺功能下降等現(xiàn)象，繼而會出現(xiàn)一系列生理和心理的問題，導致生活質(zhì)量下降[2]。運動療法對血透患者存在有利影響[3]，國內(nèi)外很多研究已經(jīng)證實，運動療法可以改善血透患者機體功能，提高血透患者的生活質(zhì)量，降低死亡率[4-6]。美國腎臟病基金會指南鼓勵透析患者增加體能活動[7]。運動除了可以提高身體素質(zhì)，還可以改善患者的心理狀態(tài)，通過運動還能減少腎臟病后一系列的并發(fā)癥, 降低住院率和醫(yī)療費用[8]。目前對透析患者進行康復干預，研究的重點在選擇合適的運動方式和強度。太極柔力球[9]是一項具有民族特色的體育運動項目，運動者手持拍子并通過弧形引化的方法將球拋來拋去。本研究試圖探討太極柔力球這種由“太極”衍生的球類運動在MHD患者運動康復過程中的臨床應用。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年12月江蘇省靖江市人民醫(yī)院收治的接受MHD治療的CKD終末期的患者，均符合CKD的診斷標準[10]。納入標準：①生命體征平穩(wěn)；②CKD終末期的患者，接受3個月及以上、每周3次MHD治療；③無肢體殘疾，目前沒有進行規(guī)律運動，四肢肌力≥3級；④意識清楚，表達正確，能獨立完成問卷；⑤簽署知情同意書自愿參加本研究。排除標準：①正在進行規(guī)律運動；②控制不良的高血壓，收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg；③合并急性心腦血管事件；④因脊柱、關節(jié)或肌肉的等疾病而無法完成運動；⑤控制不良的重癥尿毒癥及糖尿病，嚴重的糖尿病視網(wǎng)膜病變及感染等；⑥認知障礙或精神障礙者；⑦不配合或拒絕運動者。退出標準：①出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無法繼續(xù)康復鍛煉的患者；②研究期間進行腎臟移植的患者；③研究期間死亡的患者。共納入符合入組標準的患者60例，男28例，女32例，年齡54~73（62.42±5.21）歲；病 程 1~7（3.14±1.21）年。將60例患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組（A組）觀察組（B組），每組30例。A組男性13例，女性17例，平均年齡（62.23±4.90）歲，病程（3.02±1.22）年，疾病類型：慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病9例。B組男性15例，女性15例，平均年齡（62.60±5.67）歲，病程（3.26±1.24）年，疾病類型：慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病11例。兩組間性別、年齡、病程及疾病類型差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，倫理批準編號2019-01-17。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

所有受試者均接受MHD治療，儀器選用德國貝朗710200T血液透析機，采用碳酸氫鹽緩沖液透析，3次/周，4h/次，血流量250-300mL/min，透析期間采用肝素抗凝。對所有受試者進行康復宣教，提高患者對疾病和運動鍛煉的認知。治療期間對所有受試者進行隨訪，監(jiān)測患者心率、血壓、體重等方面的變化以確保運動適當。對照組（A組）血透期間給與腳踏車訓練：運動開始的時間選擇在透析開始兩個小時后進行，邊進行血透邊進行床邊腳踏車訓練。運動強度患者可以承受，運動過程中監(jiān)測心率，最大心率儲備不超過（220-年齡）次/秒，采用間歇運動的方式，運動過程中可適當休息，腳踏車運動血透日進行，每周3次，每次總時長為30分鐘。觀察組（B組）在常規(guī)腳踏車訓練基礎上予以太極柔力球訓練：選定《太極柔力球基本套路》第一套和第二套[11]，入組后組織受試者觀看教學視頻并集體練習。太極柔力球的動作技術要點如下：太極柔力球從入拍到出拍是一個由迎、引、拋三部分組成的弧形運動過程，要求順著球的線路，主動伸拍迎球，將球從球拍的邊框納入球拍，球進入球拍后，下肢發(fā)力，力通過腰進行分配，使身體、上肢、球拍及拍內(nèi)的球，以身體的垂直軸、冠狀軸和矢狀軸進行旋轉(zhuǎn)運動，用球在球拍中產(chǎn)生的離心力的慣性將球沿弧線的切線方向甩出球拍。掌握基本動作要領之后每周進行規(guī)律訓練，3d/周，45-60min/次，運動過程中監(jiān)測心率，強度適宜，注意事項同A組，B組透析日進行腳踏車運動，非透析日進行太極柔力球運動。

選取的太極柔力球第一套和第二套部分簡化動作，具體如下：

①左右擺動:兩腿呈馬步，拋球起勢后，在體前完成一個向左和向右的擺動，劃出的弧是一個開口向上的半圓。

②正面繞環(huán)：1、2拍左右擺動，3、4拍順時針繞環(huán)，5、6拍右左擺動，7、8拍逆時針繞環(huán)。在體前完成向左和向右的繞環(huán)。劃出的圓要圓潤、完整，左右對稱。

③左右小拋:在①的基礎上，將球拋離球拍、接入球拍。

④正反拋接：1、2拍左右擺動，3、4拍左拋右接，5、6拍右左擺動，7、8拍右拋左接。在體前完成一個順時針和逆時針方向的拋接。

⑤左右擺翻：在①的基礎上，左右擺動后向外翻拍360度，肩部外送，充分伸展。

⑥整理運動：同①，體前完成一個向左和向右的擺動，要注意重心的平穩(wěn)。

1.3 評定標準

分別在治療前（T1）、治療后1月（T2）、2月 （T3）對兩組患者進行評定。①患者的生存質(zhì)量得分,采用36條目簡明健康狀況調(diào)查表[12]（the 36-Item Short Form Health Survey SF-36），SF-36是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷，被廣泛應用于生存質(zhì)量測定、臨床試驗效果評價以及衛(wèi)生政策評估等方面，國內(nèi)有學者研究證實SF-36適用于中國血透患者生活質(zhì)量測評[13]，SF-36從 生 理 機 能(Physical Functioning，PF)、生 理 職能(Role-functioning Physical，RP)、軀體疼痛(Body Pain，BP)、一 般 健 康 狀 況(General Health，GH)、精力(Vitality，VT)、社會功能(Social Functioning，SF)、情感職能(Role-functioning Emotional，RE)以及精神健康(Mental Health ，MH)8個維度概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量，每個維度得分范圍均在0-100內(nèi)，得分越高提示生活質(zhì)量越好[14-15]。②六分鐘步行測試（6-Minute Walking Test，6MWT），流程根據(jù)美國胸科協(xié)會（American Thoracic Society,ATS）發(fā)表的原則進行[16]，具體測試方法為：受試者沿著一條30m長而直的平坦硬質(zhì)路面行走，研究者使用標準語言對患者進行指導，鼓勵患者完成測試，記錄其在6分鐘內(nèi)能承受的最快速度行走的距離，行走時不允許小跑或者跳躍。國際上采用6MWT對中、重度疾病患者的全身功能狀態(tài)進行綜合評價，評價其運動能力，包括心肺功能、肌肉骨骼功能、營養(yǎng)水平，6MWT可作為臨床試驗的重點觀察指標之一，也是患者生存率的預測指標之一。③抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS），是用來評定患者抑郁狀態(tài)的自評量表[17]，原型是W.K.Zung編制的抑郁量表（1965），使用簡便并能直觀地反映患者的主觀感受及其在治療中的變化；抑郁自評量表含有20個項目，分為4級評分，20個題項總分之和為粗分,粗分乘1.25后取整得到標準分，標準分在53以下者為無抑郁；53~62分為輕度抑郁，63~72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。④焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale SAS)由華裔教授Zung編制用以評定患者焦慮狀態(tài)的自評量表[18]，與SDS相似是一種分析病人主觀癥狀的臨床工具，SAS能夠較好地反映有焦慮傾向患者的主觀感受。量表采用四級評分，20個題項總分之和為粗分，粗分乘1.25后取整得到標準分，標準分低于50為正常；50~59分為輕度焦慮，60~69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 測量指標基線均衡性比較

兩組患者T1時間點各測量指標（生存質(zhì)量得分、6MWT、SDS、SAS）差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 生存質(zhì)量得分

①組間相同時點比較：T2時間點，B組在PF、BP、VT三個維度的得分高于A組（P＜0.05），GH顯著高于A組（P＜0.01）；T3時間點，B組在PF、BP、GH、VT四個維度的的得分高于A組（P＜0.05）。②組內(nèi)不同時點比較：A組T3與T1比較，GH得分提高（P＜0.05）；B組T2與T1比較，BP得分提高（P＜0.05），GH、VT得分明顯提高（P＜0.01），T3與T1比較，PF、GH、VT、SF四個維度的得分明顯提高（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者康復干預前后生存質(zhì)量得分比較（分，±s）

表2 兩組患者康復干預前后生存質(zhì)量得分比較（分，±s）

組別 n 時間 PF PR BP GH A組 30 T1 70.23±23.12 58.76±54.65 60.35±34.76 44.34±12.34 T2 75.63±12.23 61.71±22.25 61.35±18.16 50.34±12.11 T3 78.63±14.33 63.17±25.56 62.65±12.32 52.54±13.21c B組 30 T1 69.91±19.22 57.55±46.78 61.12±12.43 44.98±12.91 T2 82.50±13.35ad 61.55±16.23 70.22±15.23ac 59.18±13.12bd T3 86.11±14.23ad 63.71±23.45 70.72±12.43a 60.68±13.10ad

2.3 6MWT

①組間相同時點比較：T2、T3時間點，B組6MWT距離大于A組（P＜0.05）。②組內(nèi)不同時點比較：兩組T2與T1、T3與T1比較，6MWT距離都顯著增長（P＜0.01）。見表3。

續(xù)表2

表3 兩組患者康復干預前后患者6分鐘步行得分比較（m，±s）

表3 兩組患者康復干預前后患者6分鐘步行得分比較（m，±s）

注：組間相同時點比較aP＜0.05，組內(nèi)與康復干預前比較，bP＜0.05。

組別 n T1 T2 T3 A組 30 301.55±19.87 323.52±23.43b 336.21±34.19b B組 30 298.51±87.23 338.91±26.56ab 355.26±34.19ab

2.4 SaS、SdS評分

①組間相同時點比較：T3時間點，B組SaS得分低于A組（P＜0.05）。②組內(nèi)不同時點比較：兩組T2與T1、T3與T1比較，SAS、SDS得分顯著下降（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者康復干預前后SDS、SAS得分比較（分，±s）

表4 兩組患者康復干預前后SDS、SAS得分比較（分，±s）

注：組間相同時點比較aP＜0.05，組內(nèi)與康復干預前比較，bP＜0.05。

組別 n 時間 SAS SDS A組 30 T1 61.23±12.12 59.63±12.22 T2 52.12±13.12b 50.14±13.56b T3 46.21±14.11b 45.01±13.71b B組 30 T1 62.08±17.33 58.43±7.23 T2 51.01±13.41b 50.31±13.21b T3 38.32±15.21ab 46.82±14.56b

3 討論

CKD患者大部分需長期接受MHD治療，患者可能因為自身基礎疾病及相關并發(fā)癥或透析本身帶來不良反應，生活質(zhì)量受到影響。本研究結果顯示，兩組患者在康復干預后SF-36得分有顯著改善，且觀察組多個維度評估結果顯著優(yōu)于對照組，康復干預的時間越長，效果越好。研究結果提示在血透期間，常規(guī)的腳踏車訓練可以改善患者生存質(zhì)量，腳踏車運動結合太極柔力球運動較單純的腳踏車運動更具有優(yōu)勢?？祻透深A是MHD血透患者疾病管理的重要一環(huán)[19]?？茖W的運動療法能夠改變患者的生活狀態(tài)、提高運動水平、改善生活質(zhì)量[20]。為MHD患者制定合理的運動處方，給予正確的健康教育，能讓患者認識疾病，并根據(jù)自身情況進行合理運動，樂觀健康的生活方式能改善患者的生存質(zhì)量。

隨著病程的發(fā)展、透析齡的增加，患者運動能力持續(xù)下降，MHD患者普遍缺乏運動。長期腎病導致消化功能下降，營養(yǎng)不良導致肌肉結構和功能下降[21]。運動療法安全性好，短期內(nèi)即可提高MHD患者的運動能力[22]。運動康復已被歐洲腎臟病專家納入CKD及MHD常規(guī)治療計劃[23]。本研究結果顯示，兩組患者在康復干預后6MWT得分都有顯著改善，觀察組結果顯著優(yōu)于對照組，康復干預兩個月的效果優(yōu)于一個月。本研究中，觀察組患者透析日進行腳踏車運動，非透析日進行太極柔力球運動，規(guī)律的運動增強了MHD患者的肌肉力量，保證運動量的同時，加入了不同的運動方式對運動能力的改善可能是更全面的。

MHD患者缺乏身體鍛煉導致機體功能下降，加上患者對疾病和運動鍛煉重要性的認識不夠，大多存在焦慮抑郁等不良心理[24]。SAS、SDS評分能直觀地反映患者心理狀態(tài)。本研究結果顯示，兩組患者在康復干預后SAS、SDS評分都有顯著降低，康復干預兩個月后，觀察組SAS評分顯著低于對照組。一方面，MHD患者在血透期間與病友一起進行集體運動，增加了社會交往，患者情感能夠得到抒發(fā)，心理狀況得到改善，能夠緩解因疾病導致的負面情緒；另一方面，基于運動處方的運動療法可以調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，改善患者的消極情緒[25]。

MHD患者進行康復鍛煉受到多方面因素的影響，如疾病相關的并發(fā)癥、場地的限制、時間的限制、患者的心理狀態(tài)、運動能力等[26]。目前國內(nèi)同類報道對MHD患者進行康復干預的運動形式主要有有氧運動、靈活性訓練、抗阻訓練等[27]，張彩玲等[28]對MHD患者采用有氧運動結合抗阻訓練的運動方式,有效的緩解了患者的疲勞程度,改善軀體功能,提高了生存質(zhì)量。張紅梅等[32]指導MHD患者進行規(guī)律的太極拳運動，結果提示太極拳運動可以提高MHD患者的下肢肌力，改善血壓和疲乏狀況。楊荊等[29]將有氧訓練結合營養(yǎng)管理，改善了MHD患者營養(yǎng)不良的狀況。賈西姣等[30]研究發(fā)現(xiàn)MHD患者進行規(guī)律的八段錦訓練，可以有效控制高血壓水平、體質(zhì)量、腰臀比,降低運動應激時的自主神經(jīng)反應。梁讓等[31]在透析中施加間歇性運動，有效降低了MHD患者透析中低血壓的發(fā)生率。這些研究采用了不同的運動干預手段，觀察指標各不相同，研究的結果從各個方面都證實了運動療法對MHD患者的益處。

本項研究采用的運動方式為腳踏車運動結合太極柔力球運動，床邊腳踏車運動因其能在血透過程中同時實施，接受度高且易堅持，已廣泛用于MHD患者以增加其活動量，維持運動能力。有學者針對太極柔力球?qū)C體功能的影響做了研究，發(fā)現(xiàn)規(guī)律進行太極柔力球運動，能夠增加軀干和下肢的肌肉量，提高運動能力，并能有效控制體重，降低血脂、提高心肺功能，改善身體素質(zhì)[33-34]。太極柔力球運動是一種融合了中國武術元素并結合了西方球類運動的鍛煉方式[35]，這種全身性的運動兼顧了有氧訓練、力量訓練及耐力訓練，運動強度和運動量可以根據(jù)個體情況靈活調(diào)節(jié)，球類運動復雜多樣，經(jīng)常練習可以提高機體的反應速度，改善協(xié)調(diào)能力，同時，太極柔力球傳承了傳統(tǒng)太極拳的精髓，相比其他運動療法，有很強的趣味性，太極柔力球可以單獨練習，也可以團體化練習，組織患者團體練習，可以激發(fā)患者的運動熱情，提高康復的依從性。

4 小結

運動是一劑良藥，合理的康復干預對MHD患者的身心狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響，增加患者恢復健康的信心，將運動療法加入MHD患者常規(guī)治療是有必要的。太極柔力球源自中華民族傳統(tǒng)的“太極”文化，廣大人民群眾接受度高，此項運動安全性高，可操作性強，且不受場地和氣候的限制，隨時隨地都可以進行，器材價格低廉，不易損壞，且運動強度不會造成運動負擔，可控性強，在血透患者康復治療中具有廣闊的應用前景。MHD患者的康復鍛煉的依從性與家庭、社會、醫(yī)務人員等各方面的支持密切相關，本研究旨在探討一種簡單易行的康復干預方案，為MHD患者制定可以推廣應用的運動方案，為運動療法在MHD患者中的應用提供依據(jù)。需要指出的是，本研究實施康復干預的時間短且樣本量較小，選擇的運動方式和強度還需進一步研究優(yōu)化，針對MHD患者不同的腎臟病類型，還需根據(jù)患者的個體情況給出個性化的運動處方，為患者指定合理的康復治療方案，最大程度提高患者生存質(zhì)量，幫助他們更好的融入社會生活。