全內臟反位“鏡面人”腹腔鏡直腸癌根治術1例

金杰波 李院江 靳 波 何 濤 何祖坤

(云南省玉溪市人民醫(yī)院胃腸外科，玉溪 653100)

完全性胸腹腔臟器反位是指胸腹腔內所有內臟器官的解剖位置與正常人完全相反，像鏡子中的影像一樣，又被稱為“鏡面人”，是一種極少見的先天性畸形。位置異位并不會導致器官功能缺陷，一般不會影響正常生活，但發(fā)生內臟疾病時，先天性解剖異常必將對疾病的診斷和手術治療帶來顯著影響。國外有少量文獻[1，2]報道“鏡面人”行腹腔鏡結腸癌根治手術，但國內相關報道極少。我科2022年3月成功對1例“鏡面人”直腸癌施行腹腔鏡下直腸癌根治術，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

男，70歲，2022年3月4日因大便帶血1年余，加重1周入院?；颊?年余來反復大便帶血，主要為糞便表面血染，呈鮮紅色，每天解大便2～3次，便紙帶血，至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“痔瘡”，按痔瘡治療后便血癥狀改善不明顯，1周前患者自述便血的量增多，腸鏡檢查示直腸腫物性質待查，未取材活檢，患者為求進一步診治，以“直腸腫物”收住我院。?？撇轶w：T 36.3 ℃，P 92次/min，R 20次/min，BP 100/74 mm Hg，無貧血貌，腹平軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，全腹未捫及明顯包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min。直腸指診：肛門括約肌張力可，進指8～9 cm勉強可觸及腫物下極，質硬，活動度差，壓痛，退指指套血染。術前血常規(guī)、生化、凝血常規(guī)、血氣分析、CEA和CA199無異常。腸鏡檢查距肛門10 cm黏膜環(huán)狀結節(jié)樣增生，腸腔狹窄，窺鏡不能通過，病理：中分化腺癌。增強CT檢查:直腸中上段段管壁不均勻增厚，考慮直腸癌；直腸系膜區(qū)多發(fā)腫大淋巴結，多考慮轉移，胸部及腹腔器官左右完全轉位(圖1)。腸系膜下動脈及分支三維CT重建顯示為直乙共干型(圖2)。增強MR掃描:直腸中上段腸壁不規(guī)則增厚并異常強化，考慮直腸癌(直腸系膜環(huán)周及周圍血管叢受累可能)，直腸系膜區(qū)多發(fā)淋巴結腫大，多考慮轉移。

患者及家屬拒絕新輔助治療，完善術前準備，限期行“鏡面人”腹腔鏡下直腸癌根治術。氣管插管全身麻醉，平臥截石位。氣腹壓力10～12 mm Hg。于臍上及雙側腹直肌外側緣穿刺并置入trocar，腹腔鏡監(jiān)視器置于患者右腳處，主刀醫(yī)生站患者左側，第一助手站患者右側，頭低腳高位，向左傾斜。探查：腹腔內無腹水，腹腔器官左右對換，肝臟、腹膜等未見轉移，腫瘤位于腹膜返折上2 cm，大小約6 cm×5 cm，質硬，乙狀結腸位于右下腹。提起乙狀結腸，中央入路解剖腸系膜根部直至顯露腸系膜下動脈，保留左結腸動脈，清掃253組淋巴結，Hem-o-lok夾夾閉后切斷腸系膜下動靜脈，沿Toldt間隙分離，保護右側輸尿管、下腹下神經(jīng)無損傷，向下游離直腸至入盆處(圖3)。調換站位和體位，腹腔鏡監(jiān)視器置于患者左腳處，主刀醫(yī)生站患者右側，第一助手站患者左側，患者體位頭低腳高，向右傾斜，按全直腸系膜切除術(total mesorectal excision,TME)層面游離至腫瘤下方5 cm，裸化直腸系膜，距腫瘤遠端3 cm用腹腔鏡下切割閉合器離斷直腸。下腹正中做一直切口，長約5 cm，進入腹腔后將腫瘤提出腹腔外，裁剪系膜，距離腫瘤近端10 cm切斷結腸，用29號吻合器行降結腸、直腸端端吻合。檢查吻合口通暢，無張力，血供良好。手術順利，出血約50 ml，手術時間225 min。術后解剖標本直腸系膜完整，術中冰凍提示遠切緣陰性。術后無腹腔出血、吻合口出血、吻合口漏等并發(fā)癥，術后10 d出院。術后病理(圖4、5)：直腸中分化腺癌，癌組織浸潤至漿膜下層，神經(jīng)未見癌組織侵犯，脈管腔內未見癌栓，腫瘤大小約8 cm×5 cm；直腸遠切端冰凍組織及近切端均未見癌組織，環(huán)周切緣陰性；腸周淋巴結20枚，其中7枚可見癌轉移?；颊咝g后拒絕化療，術后3個月來院復查，未訴明顯不適，二便正常，復查CEA、CA199正常，腹部CT未見復發(fā)和轉移。

2 討論

國內有全內臟反位膽囊結石、膽管結石的手術報道[3，4]，診斷、治療存在一定困難，全內臟反位直腸癌更為少見，手術難度更大。手術難度體現(xiàn)在術者手術操作過程中，思維定勢、視覺反位、右手反位操作，往往顯得很不適應。

我們體會如下：①對全內臟反位直腸癌患者應盡可能完善腸系膜下動脈及分支三維CT重建成像，以明確血管走行、分型，術前制定手術方案能否保留左結腸動脈[5]。②全內臟反位直腸癌手術難度明顯增加，需要由已成熟開展腹腔鏡直腸癌根治術，經(jīng)驗豐富的腔鏡外科醫(yī)師來開展，需要具備扎實的解剖學知識和精確的解剖空間方位感，還應掌握嫻熟的腹腔鏡下操作技術。③在解剖腸系膜下動脈及分支的時候，手術團隊的嫻熟配合尤為重要，助手適當牽拉、保持張力、充分暴露術野，主刀術中仔細辨認腸系膜下動脈、左結腸動脈、輸尿管，不可盲目夾閉、切斷任何管狀結構。④布孔、體位、站位有講究。理想的戳孔部位可盡避免左右手慣性差異所引起的操作不便。清掃253組淋巴結、保留左結腸動脈、離斷腸系膜下動靜脈、拓展Toldts間隙階段，主刀醫(yī)師主操作孔為左側腹平臍腹直肌外側緣，患者頭低腳高位，向左傾斜，進入盆腔階段，主刀站位、體位改為常規(guī)腹腔鏡直腸癌手術站位。通過不斷調整站位、體位，更好地顯露術野，便以操作。

腹部全內臟反位手術以膽道系統(tǒng)報道多見，鏡面人直腸癌患者國內報道極少，手術操作相對比較復雜，但在充分的術前準備后，由腹腔鏡技術經(jīng)驗豐富的醫(yī)師施行腹腔鏡鏡面人直腸癌根治術。