內鏡下經椎間孔腰椎融合術(Endo-TLIF)研究進展*

陳禮龍 綜述 林維成 劉 杰 審校

(昆明理工大學醫(yī)學院，昆明 650500)

與傳統(tǒng)開放手術相比，經椎間孔腰椎融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)及微創(chuàng)經椎間孔腰椎融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)、斜外側腰椎融合術(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)等微創(chuàng)技術具有出血少、創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，隨著內鏡下腰椎手術的普及，出現(xiàn)了鏡下椎管減壓等技術，可以取得與傳統(tǒng)手術相同的效果，并且減少軟組織損傷，更有利于術后恢復[1～3]。近年來，經皮內鏡下經椎間孔腰椎融合術(endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，Endo-TLIF)越來越多地用于治療腰椎退行性疾病，此技術可通過內鏡和工作通道實現(xiàn)完全內鏡下椎間盤切除、椎管和椎孔減壓、椎體間融合[4,5]。本研究就近年Endo-TLIF的研究進展作一綜述。

1 手術適應證及禁忌證

Endo-TLIF的手術適應證為[6～8]：①腰椎間盤突出伴病變節(jié)段不穩(wěn)；②腰椎管狹窄伴病變節(jié)段不穩(wěn)；③腰椎滑脫(Meyerding Ⅰ、Ⅱ度且為非僵硬型)，伴或不伴腰椎峽部裂；④椎間盤源性腰痛；⑤局限性退變性脊柱側彎；⑥單純腰椎不穩(wěn)。

禁忌證[9～14]：①任何可能導致融合器植入后終板塌陷的情況都是相對禁忌證，如先天性骨性終板異常、骨吸收、骨質減少和嚴重骨質疏松癥、感染、椎間盤炎或局部炎癥跡象、椎骨骨折;②由于塌陷導致的極其狹窄的椎間孔安全三角/椎間盤高度;③神經系統(tǒng)異常及重度中央椎管狹窄在內鏡下不能滿意減壓;④Meyerding Ⅲ度及以上的高度腰椎滑脫等。

2 解剖學基礎

Endo-TLIF的解剖學基礎即椎間孔安全三角(Kambin’s triangle)。椎間孔安全三角位于腰椎間孔內，由下位椎體的上終板、上位椎體的出行神經根和硬膜囊組成，但是這并不意味著手術操作空間就是一個三角形，手術操作的空間實際上是一個梯形[15]。隨著L1～S1神經根向下走行，神經根發(fā)出的位置相對于對應椎體的下緣逐漸升高，神經根與硬膜囊的夾角逐漸減小，Kambin三角面積逐漸增大，這為內鏡下椎間融合術提供了更大的操作空間，同時降低術中損傷神經根的風險[16]。想要安全地進入椎間孔安全三角，下一椎體上關節(jié)突的處理尤為關鍵，內鏡下良好地處理上關節(jié)突可以使安全三角的顯露更加清晰，并可以更好地保護出行神經根、走行神經根及硬膜囊[17]。在椎間孔安全三角的解剖基礎上，Endo-TLIF得以蓬勃發(fā)展。

3 手術步驟

Endo-TLIF的主要手術步驟：①俯臥位；②以病變節(jié)段關節(jié)突關節(jié)為導針進入的終點，棘突旁開6～8 cm做手術切口，證實導針位于關節(jié)突關節(jié)后，沿工作通道放入內鏡；③內鏡下切除入路側椎體上關節(jié)突尖部分、背側黃韌帶，暴露椎間孔安全三角，確認硬膜囊、走行神經根及出行神經根三者的位置關系，旋轉保護套管，保護走行神經根，清除壓迫的軟組織，探查走行神經根是否仍存在壓迫，走行神經根松解完畢后向上探查出行神經根是否存在壓迫；④鏡下處理病變節(jié)段的椎間盤及軟骨下骨；⑤確認神經根安全，進行椎間試模及融合器植入，再次探查神經根；⑥植入經皮椎弓根螺釘。

從以上手術步驟可以看出，此技術的操作要點及難點集中在是否能進行充分的神經根減壓、足夠的終板準備和如何在不損傷神經根的前提下植入椎間融合器。所以由于Kambin三角區(qū)空間有限和鄰近神經根的存在，Endo-TLIF仍是一項具有挑戰(zhàn)性的技術。

4 固定方式選擇

單節(jié)段Endo-TLIF內固定方式大體可分為單釘固定(椎板關節(jié)突螺釘固定)、雙釘固定(單側椎弓根螺釘固定)、三釘固定(單側椎弓根螺釘加椎板關節(jié)突螺釘固定)、四釘固定(傳統(tǒng)雙側椎弓根螺釘固定)(圖1)，根據(jù)實際情況選擇。

對于單節(jié)段腰椎不穩(wěn)及Meyerding Ⅰ度腰椎滑脫，可以選擇經棘突、椎板、對側關節(jié)突關節(jié)、對側椎弓根的單枚螺釘固定，從而達到后柱融合，加上椎間植骨融合能達到前中柱融合，此方式可以完成三柱融合，同時也是椎體和病變節(jié)段雙側關節(jié)突的三關節(jié)融合，使單側螺釘?shù)姆€(wěn)定性得以保證，從而保證脊柱的穩(wěn)定性[18]。由于缺乏遠期隨訪數(shù)據(jù)，單釘固定手術后椎體間融合率尚不清楚。

關于Endo-TLIF采用雙釘固定(即單側椎弓根螺釘固定)，目前存在很多爭議。內鏡手術對手術側椎旁肌肉的損傷較小，螺釘可通過同一切口植入，因此單側椎弓根螺釘固定具有減少創(chuàng)傷、在一定程度上減少手術側骶棘肌變性萎縮、不損傷對側組織等優(yōu)點[19]，內鏡下手術對軟組織、骨質、關節(jié)突關節(jié)及椎間穩(wěn)定性的破壞性較小，所以單側椎弓根螺釘固定的穩(wěn)定性是足夠的。Lu等[20]的meta分析納入808例行TLIF、MIS-TLIF或Endo-TLIF的腰椎退行性疾病患者，單側椎弓根螺釘固定393例，雙側椎弓根螺釘固定415例，其中10項研究(666例)報告術后融合率，結果顯示單側與雙側固定組融合率無明顯差異(RR=0.96，95%CI：0.92～1.00，P=0.073)；6項研究(355例)報告術中失血量，結果顯示單側椎弓根螺釘固定術中失血量更少(加權均數(shù)差WMD=-125.66，95%CI：-231.93～-19.39，P=0.020)。因為TLIF對脊柱穩(wěn)定性破壞及軟組織的剝離程度均較Endo-TLIF大，故此結論在Endo-TLIF同樣適用。但是單側椎弓根螺釘固定也有局限性，在治療較嚴重的腰椎退行性疾病(如Meyerding Ⅲ度及以上腰椎滑脫癥、雙側峽部裂)和嚴重骨質疏松癥時，穩(wěn)定性不足，不能為椎間植骨融合提供良好的力學穩(wěn)定性，文獻報道較少。由于牽引力相對較小，單側椎弓根螺釘固定不適合治療椎間隙狹窄，而且斷釘和斷棒的風險以及應力集中導致固定失敗的風險增加，仍然是瓶頸問題。當對側組織結構完整時，單側椎弓根螺釘固定可以提供有效的穩(wěn)定性；當對側組織結構被破壞時，如關節(jié)突關節(jié)不穩(wěn)或峽部裂，單側椎弓根內固定很難提供有效的穩(wěn)定性。因此，單側椎弓根螺釘固定的條件應該是：對側關節(jié)突結構完整、無峽部裂且無腰椎不穩(wěn)的單節(jié)段腰椎退行性疾病(包括單節(jié)段腰椎管狹窄、Meyerding Ⅰ度腰椎滑脫、腰椎間盤突出)。

三釘固定即單側椎弓根螺釘加椎板關節(jié)突螺釘固定。劉爽等[21]的meta分析納入10項因腰椎退行性疾病(包括腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫)行融合手術的研究，其中單側椎弓根螺釘加椎板關節(jié)突螺釘固定組291例，雙側椎弓根螺釘固定組297例，隨訪時間12～60個月。3項研究(2組分別為88例、94例)報告末次隨訪時的融合率，結果顯示2組融合率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.31，95%CI：0.10～1.03，P=0.06)；9項研究(2組分別為251例、260例)報告手術時間、術中出血量，結果顯示單側椎弓根螺釘加椎板關節(jié)突螺釘固定組手術時間更短(WMD=-32.61，95%CI：-45.23～19.99，P<0.000 01)，術中出血量更少(WMD=-152.63，95%CI：-208.91～-96.35，P<0.000 01)。林博穎等[22]的生物力學研究證實單側椎弓根螺釘聯(lián)合椎板關節(jié)突螺釘固定可以為Endo-TLIF提供良好的生物力學穩(wěn)定性。以上研究顯示，三釘固定用于內鏡下融合手術是可行的，適用于單節(jié)段伴有腰椎不穩(wěn)的腰椎退行性疾病，包括退變導致的椎間盤突出、Meyerding Ⅰ度腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄。

四釘固定即傳統(tǒng)雙側椎弓根螺釘固定。四釘固定雖然可以為Endo-TLIF技術提供足夠的椎間穩(wěn)定性，但是雙側椎弓根螺釘固定應用于內鏡融合手術中似乎有點過度，推薦用于單節(jié)段腰椎退行性疾病合并骨質疏松的病人[18]。結合以上研究，四釘固定的適應證為峽部裂導致的腰椎滑脫、Meyerding Ⅱ度滑脫、骨質疏松、椎板或關節(jié)突發(fā)育不良及前柱穩(wěn)定性不足行Endo-TLIF患者。

綜上，單釘固定適用于Endo-TLIF手術中關節(jié)突關節(jié)穩(wěn)定性無破壞的患者；雙釘固定適用于對側關節(jié)突結構完整、無峽部裂且無腰椎不穩(wěn)的單節(jié)段腰椎退行性疾病(包括單節(jié)段腰椎管狹窄、Meyerding Ⅰ度腰椎滑脫、腰椎間盤突出)；三釘固定適用于單節(jié)段伴有腰椎不穩(wěn)的腰椎退行性疾病，包括退變導致的椎間盤突出、Meyerding Ⅰ度腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄；四釘固定適用于峽部裂導致的腰椎滑脫、Meyerding Ⅱ度滑脫、骨質疏松、椎板或關節(jié)突發(fā)育不良及前柱穩(wěn)定性不足的患者。

5 融合器的選擇

Alkalay等[23]的研究顯示，合適的椎間融合器可以提供軸向穩(wěn)定性，促進手術節(jié)段融合，恢復椎間孔高度及腰椎前凸。Provaggi等[24]認為雙融合器有利于保持穩(wěn)定，增加椎間融合的表面積，但由于生物力學穩(wěn)定性和臨床結果相似，單融合器是內鏡下融合手術的標準技術。融合器在Endo-TLIF中的運用，總體來說與開放手術類似，包括PEEK融合器、金屬可撐開融合器、碳纖維融合器等[25]。PEEK融合器一般尺寸固定，較小的融合器雖能順利通過工作通道，但是椎間隙難以恢復到理想的高度，不能提供足夠的椎間支撐；大尺寸的PEEK融合器植入則需要更換較大直徑的工作通道，增加椎板和關節(jié)突骨質的去除量，加大對脊柱后方結構的破壞，脊柱后方結構的穩(wěn)定性也因此減低，同時也會增加神經根及硬膜囊受損的風險[26]。由于內鏡操作條件的限制，為了滿足內鏡手術的需要，降低融合器相關并發(fā)癥，以及防止神經根損傷，金屬可撐開融合器成為近年內鏡下腰椎融合器研發(fā)的熱點。金屬可撐開融合器可以小尺寸經Kambin三角植入椎間隙后撐開擴大，提高融合器植入的安全性，并且融合器植入后可使滑脫的椎體部分復位，恢復椎間孔高度及腰椎前凸；但容易出現(xiàn)融合率下降、融合器損壞等并發(fā)癥[27]。由于金屬可擴張融合器無法進行融合器內部植骨，其椎間融合率尚待進一步驗證[28]。碳纖維融合器在Endo-TLIF中的應用報道較少，其安全性和有效性尚待驗證。內鏡下腰椎融合術中只進行植骨而不放置椎間融合器，缺點是脊柱中柱缺乏有效支撐，穩(wěn)定性難以保證[29]。綜上所述，Endo-TLIF中融合器的選擇較多，具體須根據(jù)病人的實際情況及術者的手術習慣選用。

6 安全性與有效性

已有不少文獻證實Endo-TLIF的安全性及有效性。Zhu等[30]的meta分析納入28項研究1475例因腰椎退行性疾病行手術治療的患者，其中Endo-TLIF 549例，MIS-TLIF 927例，結果顯示：在安全性方面，Endo-TLIF較MIS-TLIF顯著減少術中出血量(2組平均術中失血量分別為101.1 ml和174 ml，平均每個融合節(jié)段失血量分別為92.9 ml和160.5 ml)，縮短住院時間(2組平均住院日分別為3.7 d和5.2 d)，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(術中并發(fā)癥分別為2.2%和2.5%，術后并發(fā)癥分別為7.8%和10.2%)；在臨床療效方面，術后2周內和術后2～3個月Endo-TLIF組腰背痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)均明顯低于MIS-TLIF組(MD=-1.11，95%CI：-1.52～-0.71，I2=0%，P<0.05；MD=-0.75，95%CI：-1.45～-0.04，I2=83%，P=0.04)，其他各隨訪時點腰背痛VAS、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組融合率分別為95%(360/379)和94.9%(451/475)(P>0.05)。Kou等[31]的meta分析納入6項研究共480例因腰椎退行性疾病行手術治療的患者，其中Endo-TLIF組216例，MIS-TLIF組264例，結果顯示在VAS、ODI等功能評分方面2組差異無統(tǒng)計學意義；3項研究(192例)報告術中出血量，Endo-LIF組術中出血量明顯低于MIS-TLIF組(WMD=120.80，95%CI：-237.92～3.68，P=0.043，I2=99%)；4項研究(273例)報告住院時間，Endo-LIF組住院時間明顯短于MIS-TLIF組(WMD=3.55，95%CI：-5.54～1.16，P=0.004，I2=95.7%)；末次隨訪Endo-TLIF組融合率為89%，MIS-TLIF組為91%，差異無統(tǒng)計學意義；2組并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學意義(6.9% vs. 6.3%)。因此，Endo-TLIF的安全性和有效性優(yōu)于MIS-TLIF。

7 優(yōu)點和局限性

7.1 優(yōu)點

7.1.1 可以避免全麻 Endo-TLIF的手術操作與椎間孔鏡技術相似，可以在局部麻醉加輕度鎮(zhèn)靜下手術，術中患者清醒，可以得到患者的實時反饋，減少神經根損傷。Kolcun等[32]報道100例因Meyerding Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脫行Endo-TLIF，術中局部使用長效布比卡因，靜脈使用丙泊酚和氯胺酮使患者處于輕中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，證明采用非全麻行內鏡下腰椎融合手術安全有效?？偟膩碚f，非全麻的Endo-TLIF可以縮短術后住院時間，減少住院并發(fā)癥和手術費用，同時還可以加快康復，可以與ERAS理念同步實現(xiàn)[33]。

7.1.2 與MIS-TLIF相比手術創(chuàng)傷更小 與MIS-TLIF相比，Endo-TLIF通過4～5個1 cm切口完成手術，通過逐級擴張肌肉達到操作區(qū)域，只切除少部分關節(jié)突骨質，無需使用電刀，對肌肉及軟組織的損傷更小，更有利于術后恢復，術后第1天即可下地行走，墜積性肺炎、深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率降低，術后住院時間更短。Ao等[34]的前瞻性隊列研究納入75例單節(jié)段腰椎退行性疾病(包括單節(jié)段腰椎管狹窄、Meyerding Ⅰ度腰椎滑脫、腰椎間盤突出)，35例行Endo-TLIF，40例行MIS-TLIF，結果顯示Endo-TLIF組術中出血量更少[(84.29±44.3)ml vs. (171.79±112.27)ml，P<0.001]。因此，Endo-TLIF比MIS-TLIF手術創(chuàng)傷更小[30,31]。

7.1.3 直視下進行終板準備 傳統(tǒng)腰椎融合技術及MIS-TLIF均不能直視下進行髓核摘除及終板準備，而Endo-TLIF運用內鏡可視化技術，可以直視下觀察終板準備情況[12,34]，提高終板準備的充分性，同時降低終板骨折風險，有助于擴大終板準備的范圍，提高椎間融合率。

7.2 局限性

7.2.1 學習曲線更長 與MIS-TLIF相比，Endo-TLIF需要更長的學習曲線。術者需要理解TLIF及MIS-TLIF手術及脊柱解剖結構，熟練掌握內鏡下腰椎間盤切除、腰椎管減壓技術，開展初期要嚴格篩選手術適應證，盡量選擇單側椎間盤突出、單側癥狀的椎管狹窄癥、Meyerding Ⅰ度腰椎滑脫。

7.2.2 適應證有限 對于椎間隙狹窄及椎間孔安全三角狹窄者，Endo-TLIF很難安全地進入椎間盤，并且有可能損傷神經根；對于嚴重椎管狹窄，內鏡下操作不能完全減壓。這些都不適合內鏡手術。由于Endo-TLIF術中只截取少部分上關節(jié)突尖及下關節(jié)突的骨質即可進入椎間盤，故自體骨極少，不能滿足椎間隙植骨的需要。

7.2.3 術中C臂機透視次數(shù)多 Endo-TLIF的手術步驟中很多都需要透視，如術前定位、操作套位置確認、椎間融合器位置確認、經皮椎弓根螺釘植入過程等多個環(huán)節(jié)，增加術者和患者放射暴露的時間[35]。

8 小結

與MIS-TLIF、TLIF等傳統(tǒng)技術相比，Endo-TLIF具有創(chuàng)傷小、可使用局部麻醉、術后恢復快及終板準備可視化等優(yōu)點，但是由于其適應證有限等局限性，限制了其在臨床的大規(guī)模發(fā)展。但目前關于Endo-TLIF的研究大多數(shù)是回顧性病例分析(4級研究)或技術性說明，樣本量相對較小，也缺乏遠期隨訪結果支持，證據(jù)水平相對較低，還沒有足夠的臨床證據(jù)支持Endo-TLIF的有效性。未來還要設計進行良好的前瞻性隨機對照研究以確定Endo-TLIF的安全性和有效性。