彈性髓內(nèi)針固定聯(lián)合經(jīng)皮穿刺人工骨注射治療兒童肱骨單純性骨囊腫：31例中期隨訪(fǎng)結(jié)果*

徐云峰 萬(wàn)世奇 張 驥 馮 超 尤海峰 傅 剛 呂學(xué)敏 朱振華 楊 征

(北京積水潭醫(yī)院小兒骨科，北京 100035)

單純性骨囊腫又稱(chēng)單房性骨囊腫，是一種好發(fā)于兒童及青少年的良性瘤樣骨組織病變[1]，男女比為2∶1～3∶1，約占兒童骨病變的3%，平均發(fā)病年齡8～14歲[2,3]。單純性骨囊腫起源于干骺端骺板側(cè)，具有局限破壞性，囊腔內(nèi)為淡黃色或血清樣液體，起病隱匿，多在病理性骨折后發(fā)現(xiàn)。單純性骨囊腫可發(fā)生于周身骨骼，但80%發(fā)生于肱骨近端和股骨近端[4]。單純性骨囊腫具有一定自限性，但病程較長(zhǎng)，不治療的并發(fā)癥包括疼痛、病理性骨折以及生長(zhǎng)受限[5]。目前單純性骨囊腫病因及發(fā)病機(jī)制還不明確，治療方法多樣，有囊腔內(nèi)注射激素或骨髓[6]，病灶刮除植骨[2]，鉆孔留針[7]，彈性髓內(nèi)針置入[8]等，療效不一，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9]。2015年6月～2019年6月，我們采用透視下彈性髓內(nèi)針固定引流聯(lián)合經(jīng)皮穿刺人工骨注射治療兒童肱骨單純性骨囊腫31例，并隨訪(fǎng)36個(gè)月以上，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男18例，女13例。年齡5～14歲，(10.5±2.7)歲。右側(cè)19例，左側(cè)12例。7例因上肢輕微外傷后疼痛活動(dòng)受限就診，X線(xiàn)提示肱骨近端病理性骨折；18例因上臂慢性脹痛就診；4例因肩關(guān)節(jié)功能受限就診；2例拍胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)。均行患側(cè)肱骨正側(cè)位X線(xiàn)片檢查，病灶為位于肱骨近端(22例)或肱骨干(9例)的中心性溶骨改變，呈圓形或橢圓形低密度區(qū)，伴輕度充盈，病灶長(zhǎng)軸與肱骨干長(zhǎng)軸平行；骨囊腫內(nèi)可見(jiàn)骨嵴間隔，囊腫邊界清晰銳利，多為薄壁硬化邊緣。囊腫長(zhǎng)徑3.0 cm～<5.0 cm 3例，5.0 cm～<8.0 cm 6例，8.0 cm～<11.0 cm 16例，11.0 cm～<14.0 cm 6例。按照Neer等[10]提出的標(biāo)準(zhǔn)，病灶距骺板≤0.5 cm為活動(dòng)期，>0.5 cm為靜止期，本組處于活動(dòng)期16例，靜止期15例。7例發(fā)生病理性骨折者可見(jiàn)骨屑塌陷征象。術(shù)前均行穿刺活檢，病理證實(shí)為單純性骨囊腫。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺病理證實(shí)為單純性骨囊腫；②局部疼痛，病灶部位功能受限，病灶累及骨骺或致骨骼畸形，病灶較大(病灶寬度大于骨干直徑50%)，或病灶處骨皮質(zhì)變薄骨折風(fēng)險(xiǎn)高[5,11]；③年齡<16歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷不明確，不能除外惡性骨腫瘤(骨肉瘤、尤文肉瘤)；②合并免疫缺陷容易發(fā)生感染；③合并嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病，不能耐受麻醉、手術(shù)。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，仰臥位，在C臂機(jī)透視下確認(rèn)肱骨遠(yuǎn)端彈性髓內(nèi)針進(jìn)針點(diǎn)，肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)上髁前側(cè)、肱骨外上髁近端各做長(zhǎng)約1 cm切口，分離皮下組織至骨膜，透視下再次確認(rèn)，避開(kāi)骺板1 cm，以尖鉆開(kāi)口皮質(zhì)骨入髓腔，分別從內(nèi)、外側(cè)各逆行置入1枚預(yù)彎好的彈性髓內(nèi)針(Stryker公司，德國(guó)，K0B43D3)至肱骨近端，2枚彈性髓內(nèi)針直徑占髓腔寬度2/3為宜。

在C臂機(jī)透視下用穿刺針經(jīng)皮穿刺病灶，透視確認(rèn)針尖位置，避免鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，撤出針芯，注射器抽吸囊液。使用透鈣磷石、硫酸鈣、磷酸鈣復(fù)合人工骨(PRO-DENSE，Wright Medical公司，美國(guó)，國(guó)械注進(jìn)20143136165)，均勻混合人工骨(圖1)。人工骨能被X線(xiàn)顯影，通過(guò)改變穿刺針頭位置將處于液態(tài)下的人工骨充分充填囊腔，同時(shí)控制注射速度和劑量，避免人工骨滲漏到骨外組織。人工骨固化后(約30 min)，處理彈性髓內(nèi)針針尾，將其留置于皮下。沖洗縫合切口。

7例合并病理性骨折者，術(shù)中在透視下閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定，術(shù)后支具或上臂U形石膏固定6周，其他患者術(shù)后上肢吊帶固定4周，開(kāi)始功能鍛煉。

術(shù)后24 h抗生素預(yù)防感染，出院后1、3、6、12月復(fù)查，以后每年復(fù)查。X線(xiàn)骨囊腫療效評(píng)價(jià)應(yīng)用改良Neer標(biāo)準(zhǔn)[12，13]：Ⅰ級(jí)，愈合，囊腔完全被新生骨填充，或殘留透光區(qū)<1 cm，病灶骨皮質(zhì)增厚；Ⅱ級(jí)，部分愈合，囊腔部分被新生骨填充，透光區(qū)<50%；Ⅲ級(jí)，持續(xù)存在，治療前后囊腔大小無(wú)變化，透光區(qū)>50%，需再次治療或限制活動(dòng)；Ⅳ級(jí)，復(fù)發(fā)，治療后病灶愈合，后囊腔再次出現(xiàn)，透光區(qū)增加。愈合及部分愈合為有效，持續(xù)存在及復(fù)發(fā)為無(wú)效。

達(dá)到Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)愈合開(kāi)始負(fù)重。達(dá)到Ⅰ級(jí)愈合后，繼續(xù)觀(guān)察6個(gè)月，仍為Ⅰ級(jí)愈合，可以手術(shù)取出彈性髓內(nèi)針。

2 結(jié)果

31例均采用彈性髓內(nèi)針固定引流聯(lián)合人工骨注射治療，手術(shù)時(shí)間60～95 min，(68.0±10.5)min；術(shù)中出血量20～50 ml，(34.7±8.7) ml。31例隨訪(fǎng)36～65個(gè)月，(49.6±10.8)月，其中12例隨訪(fǎng)超過(guò)5年。無(wú)不適癥狀，均能正常學(xué)習(xí)生活。按改良Neer標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)(愈合)22例，Ⅱ級(jí)(部分愈合)8例，Ⅲ級(jí)(持續(xù)存在)1例，無(wú)Ⅳ級(jí)(復(fù)發(fā))，有效率96.8%(30/31)。切口均Ⅰ級(jí)愈合，無(wú)感染、病理性骨折，無(wú)繼發(fā)肢體畸形。7例術(shù)前合并病理性骨折者，術(shù)后輔助外固定6周，骨折愈合，無(wú)骨折移位、內(nèi)固定失效。22例達(dá)到內(nèi)固定取出標(biāo)準(zhǔn)，19例手術(shù)取出彈性髓內(nèi)針，繼續(xù)隨訪(fǎng)12個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)骨折；3例因非醫(yī)療因素推遲內(nèi)固定取出時(shí)間。典型病例見(jiàn)圖2。

3 討論

肱骨單純性骨囊腫多起源于肱骨近端骺板干骺端側(cè)，常位于肱骨近端，從遠(yuǎn)端置入彈性髓內(nèi)針，減少對(duì)近端骨膜及骨質(zhì)的破壞。彈性髓內(nèi)針將囊腔和正常髓腔貫通，降低囊腔內(nèi)壓力，其針尾與骨外組織相通，將囊內(nèi)炎性物質(zhì)引流到骨外，起到引流作用；同時(shí)能將正常骨髓組織引流到囊內(nèi)，正常骨髓中的間充質(zhì)干細(xì)胞，具有較高的骨誘導(dǎo)和骨生成功能。這些因素均能促進(jìn)囊腫愈合。本組7例單純性骨囊腫術(shù)前合并病理性骨折，彈性髓內(nèi)針起到良好的固定、引流減壓效果。需要注意的是，由于骨囊腫處骨皮質(zhì)菲薄，在置入彈性髓內(nèi)針時(shí)，需要在透視下控制好針尖方向，掌握好進(jìn)針的力度，避免暴力進(jìn)針穿透骨皮質(zhì)，導(dǎo)致骨折或人工骨滲漏。

我們選用透鈣磷石、硫酸鈣及磷酸鈣復(fù)合人工骨，具有以下特點(diǎn)：①人工骨的主要成分為礦物質(zhì)，能為骨性愈合提供原料；②穿刺注射植骨創(chuàng)傷小，避免自體骨獲取導(dǎo)致的創(chuàng)傷，避免顆粒骨植入的開(kāi)窗損傷；③液態(tài)人工骨完全固化后，對(duì)局部起到良好的支撐作用，預(yù)防病理性骨折。Nunziato等[14]回顧分析27例單純性骨囊腫，9例接受同種異體骨植骨或自體骨植骨(對(duì)照組)，18例行人工骨注射，結(jié)果顯示人工骨組2例(2/18)需再次手術(shù)，對(duì)照組7例(7/9)需再次手術(shù)，認(rèn)為人工骨注射能降低再次手術(shù)率(風(fēng)險(xiǎn)比0.14，95%置信區(qū)間0.03～0.05)。

Li等[3]對(duì)單純性骨囊腫采用彈性髓內(nèi)釘治療，平均隨訪(fǎng)5年，治療有效率為87%(20/23)。Wang等[15]采用病灶刮除植骨聯(lián)合彈性髓內(nèi)針置入治療兒童肱骨單純性骨囊腫25例，術(shù)后隨訪(fǎng)16個(gè)月，愈合率為96%(24/25)，高于單獨(dú)病灶刮除植骨的74%(17/23)。馬海龍等[16]采用彈性髓內(nèi)釘并同種異體骨植骨治療兒童肱骨單純性骨囊腫38例，隨訪(fǎng)時(shí)間1.2～3.8年，Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)1例，治愈率94.7%(36/38)。本組31例肱骨單純性骨囊腫采用彈性髓內(nèi)針固定引流聯(lián)合人工骨注射治療，隨訪(fǎng)3年以上，無(wú)復(fù)發(fā)，治療有效率96.8%(30/31)，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。

我們通常先行彈性髓內(nèi)針置入，再注入人工骨，原因如下：①?gòu)椥运鑳?nèi)針置入后，能降低因穿刺、搬動(dòng)等導(dǎo)致術(shù)中病理性骨折的發(fā)生；②人工骨保持液態(tài)是有時(shí)限的，先置入彈性髓內(nèi)針，后注射人工骨，不會(huì)因?yàn)槿斯す枪袒瘜?dǎo)致髓內(nèi)針置入困難；③先置入彈性髓內(nèi)針，能避免髓內(nèi)針置入過(guò)程中將人工骨帶離囊腫部位而降低人工骨的填充效果。

彈性髓內(nèi)針固定引流聯(lián)合人工骨注射治療兒童肱骨單純性骨囊腫具有以下特點(diǎn)：①人工骨經(jīng)皮穿刺注射，無(wú)需病灶刮除，彈性髓內(nèi)針在病灶遠(yuǎn)端通過(guò)1 cm切口置入，減少對(duì)病灶骨的損傷；②人工骨容易獲得，用量可控，能充分填充病灶，避免自體骨取骨的創(chuàng)傷和異體骨排異反應(yīng)的發(fā)生；③由于沒(méi)有對(duì)皮質(zhì)菲薄的囊壁進(jìn)行搔刮等機(jī)械損傷，術(shù)前無(wú)病理性骨折者術(shù)后不需要制動(dòng)，能較早進(jìn)行功能鍛煉；④彈性髓內(nèi)針減壓引流打破單純性骨囊腫惡性循環(huán)為愈合創(chuàng)造環(huán)境，人工骨為愈合提供材料，有利于骨囊腫愈合；⑤隨訪(fǎng)中無(wú)感染、復(fù)發(fā)、病理性骨折、內(nèi)固定失效、排異反應(yīng)發(fā)生，亦無(wú)因骺板損傷導(dǎo)致的肢體畸形。

本組Ⅲ級(jí)(持續(xù)存在)1例，為5歲男性患兒，右側(cè)肱骨近端單純性骨囊腫，病灶大小6.3 cm×1.8 cm，緊貼骺板，術(shù)后隨訪(fǎng)39個(gè)月囊腔較治療前無(wú)變化。Kim等[17]認(rèn)為年齡小且處于活動(dòng)期的單純性骨囊腫治療效果不佳。Flont等[18]認(rèn)為病灶大小是影響骨囊腫預(yù)后的重要因素，病灶越大，對(duì)骨質(zhì)破壞越大，治療難度大，愈合時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后不佳。本例患者年齡小，病灶大，處于活動(dòng)期，屬于文獻(xiàn)報(bào)道治療困難的一類(lèi)。對(duì)這類(lèi)患者，需要進(jìn)一步探索有效的治療方案。

本文為回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，將來(lái)希望開(kāi)展多中心前瞻性研究，獲取更高等級(jí)的結(jié)果；本組病例數(shù)少，在將來(lái)的研究中將增加病例；目前使用的彈性髓內(nèi)針是不可吸收的，單純性骨囊腫愈合后需要二次手術(shù)取出，隨著材料學(xué)的進(jìn)步，希望研發(fā)出可吸收的彈性髓內(nèi)針。

綜上所述，我們將彈性髓內(nèi)針和人工骨的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，采用彈性髓內(nèi)針固定引流聯(lián)合人工骨注射治療肱骨單純性骨囊腫，有效率96.8%(30/31)，無(wú)復(fù)發(fā)、感染、再骨折等并發(fā)癥發(fā)生，治療效果滿(mǎn)意。對(duì)于兒童肱骨單純性骨囊腫，置入彈性髓內(nèi)針起到引流減壓效果，降低囊腫復(fù)發(fā)率，同時(shí)起到中心性固定效果，預(yù)防和降低病理性骨折的發(fā)生；囊腔內(nèi)注射人工骨，避免切開(kāi)手術(shù)操作，減少醫(yī)源性創(chuàng)傷，固化前的人工骨能充分填充囊腔，固化后起到支撐作用，同時(shí)為愈合提供材料。因此認(rèn)為彈性髓內(nèi)針固定聯(lián)合人工骨注射治療兒童肱骨單純性骨囊腫創(chuàng)傷小，安全有效。