CT 靶掃描結(jié)合增強(qiáng)檢查對(duì)胸腺上皮腫瘤分型的價(jià)值分析

高益萍，周冰，李斌，張葉秀，高宇

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314000)

0 引言

胸腺上皮腫瘤是最常見(jiàn)的縱膈腫瘤，CT 是目前最有效的檢查方法，隨著胸部CT 檢查的普及，胸腺病變的發(fā)現(xiàn)日益增多，2004 年WHO 組織學(xué)分型將胸腺上皮腫瘤分為A、AB、B1、B2、B3、C六種亞型，其侵襲性與惡性程度逐步增加；現(xiàn)在有學(xué)者們[1-2]將WHO 分組簡(jiǎn)化分為低位組胸腺瘤(A/AB/B1)、高危胸腺瘤(B2/B3)和胸腺癌三組，逐漸被臨床所接受；但是胸腺上皮腫瘤的術(shù)前診斷和分型常困擾著臨床工作者，影響著是否手術(shù)和手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇。常規(guī)CT 增強(qiáng)對(duì)A 型胸腺瘤與囊腫基本都能診斷，而胸腺上皮腫瘤各亞型之間往往會(huì)難以明確，特別是B1 與B2 之間和B3 與C 型之間的判斷誤差會(huì)對(duì)患者的治療帶來(lái)較大的影響。不同亞型間的不同CT 征象已有許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者[3-5]進(jìn)行研究，分別闡述了其侵襲性高低及惡性程度各有不同的表現(xiàn)，本文目的是用CT 靶掃描結(jié)合增強(qiáng)對(duì)比常規(guī)CT 增強(qiáng)來(lái)分析簡(jiǎn)化分型各組與CT 特點(diǎn)，以便為胸腺上皮腫瘤的術(shù)前分型提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年5 月至2020 年8 月43 例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胸腺上皮腫瘤CT 靶掃描加增強(qiáng)與CT 常規(guī)平掃加增強(qiáng)圖像及臨床病理資料，其中低危組21 例(A 型2 例，AB 型11 例，B1 型8 例)，高危組17 例(B2 型8 例，B3 型9 例)，C 型5 例。男性25 例，女性17 例，年齡在31~75 歲，平均年齡56.34 歲。多數(shù)患者為常規(guī)胸部CT 檢查或胸部CT體檢發(fā)現(xiàn)而行胸腺區(qū)靶掃描及增強(qiáng)，故大多數(shù)患者無(wú)臨床癥狀,少數(shù)有癥狀者主要癥狀為重癥肌無(wú)力、胸悶、乏力。

1.2 檢查方法

掃描機(jī)器均采用GE OPTIMA 16 排螺旋CT 機(jī)型對(duì)患者的病灶部位進(jìn)行胸腺常規(guī)平掃加增強(qiáng)及靶掃描加增強(qiáng)，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，雙臂上舉，掃描范圍包括整個(gè)前上縱膈，靶掃描包括病灶及其上下3cm，掃描前常規(guī)對(duì)病人進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，掃描時(shí)囑咐病人深吸氣后屏氣。常規(guī)平掃參數(shù)：管電壓120kVP，自動(dòng)毫安，掃描層厚及層間距：2.5mm，F(xiàn)OV：36cm。靶掃描參數(shù)：管電壓120kVP，管電流300mAS，準(zhǔn)直寬度：16×0.625，螺距：0.938:1，掃描層厚及層間距：0.625mm，矩陣512×512，標(biāo)準(zhǔn)算法。采用小FOV(20~ 23cm)。增強(qiáng)CT 均采用雙筒高壓注射經(jīng)肘正中靜脈注入，速率：2.5mL/s，造影劑注入30S 行動(dòng)脈期掃描，55S 行靜脈期掃描。

檢查結(jié)束后將圖像傳至后處理工作站進(jìn)行多平面(矢狀位、冠狀位)重建。

1.3 數(shù)據(jù)分析

由2 位副主任及以上醫(yī)師共同協(xié)商進(jìn)行閱片，分別觀看常規(guī)胸部2.5mm 平掃+ 增強(qiáng)CT 一組，以及胸腺靶掃描+ 增強(qiáng)CT 一組，重點(diǎn)觀察腫瘤以下幾方面的CT 表現(xiàn)：大小、形態(tài)是規(guī)則還是有分葉、密度均勻否、內(nèi)部有無(wú)低密度區(qū)、鈣化有否，包膜是否完整、邊緣光滑還是毛糙、周?chē)久芏扔袩o(wú)增高，腫瘤與胸膜、心包大血管間隙是否清晰、胸膜有無(wú)增厚下陷、腫瘤周?chē)袩o(wú)小結(jié)節(jié)，強(qiáng)化程度與均勻度如何、內(nèi)部有無(wú)壞死區(qū)，有無(wú)胸膜及肺部轉(zhuǎn)移。：采用0-3 分評(píng)分法進(jìn)行分析。先按照常規(guī)掃描統(tǒng)計(jì)：3 分( 明確診斷)、2 分( 可能性大)、1 分( 可能)、0 分( 難以確定)；靶掃描后由常規(guī)掃描的可能性大變?yōu)槊鞔_診斷則加一分，由難以確定變?yōu)榭赡苄源蠹? 分，如變?yōu)槊鞔_診斷則加2 分。每一病例由二位醫(yī)生達(dá)成共識(shí)后確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPPS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，腫瘤CT 征象觀察的評(píng)價(jià)和腫瘤分型診斷分別用非參數(shù)檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，各因素對(duì)腫瘤分型的影響用單因素分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01認(rèn)為有較大差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

43 例胸腺上皮腫瘤中臨床首發(fā)癥狀提示重癥肌無(wú)力7 例( 其中低危型胸腺瘤6 例，高危胸腺瘤1 例，胸腺癌0 例)，眼瞼下垂5 例(其中低危胸腺瘤2 例，高危胸腺瘤3 例，胸腺癌0 例), 乏力3例(其中1 例低危胸腺瘤，2 例高危胸腺瘤)，胸悶2 例( 其中1 例高危胸腺瘤，1 例胸腺癌)，胸痛1例(1 例高危胸腺瘤)，其中重癥肌無(wú)力和眼瞼下垂癥狀均出現(xiàn)在低危與高危胸腺瘤內(nèi)，或許是胸腺癌病例較少的緣故，其余病例均為體檢或胸部常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)。

2.2 CT“靶掃描”與常規(guī)2.5mm 層厚掃描三組不同病理分型病例間的差異性。

在大小形態(tài)方面兩者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在密度均勻度及強(qiáng)化程度間有一定差異，在脂肪密度有無(wú)升高，腫瘤包膜是否完整以及周?chē)鹃g隙是否清晰或模糊方面差異較大，在腫瘤與胸膜、心包有無(wú)增厚下陷判斷方面有較大差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，有利于影像診斷醫(yī)生對(duì)腫瘤分型的判斷(表2)。

表1 2 種方法對(duì)腫瘤CT 征象觀察的評(píng)價(jià)(±s)

表1 2 種方法對(duì)腫瘤CT 征象觀察的評(píng)價(jià)(±s)

項(xiàng)目 常規(guī)2.5mm+增強(qiáng)得分 靶掃描+增強(qiáng)得分 T P大小形態(tài) 2.81±0.39 2.91±0.29 -1.238 0.216密度均勻度 2.33±0.52 2.60±0.49 -2.431 0.015強(qiáng)化程度 2.35±0.52 2.53±0.54 -2.216 0.027胸膜及心包有無(wú)增厚下陷 2.00±0.65 2.58±0.54 -3.801 0.000脂肪密度有無(wú)升高 2.05±0.37 2.37±0.57 -3.090 0.002與周?chē)笱芗靶陌g隙 2.23±0.52 2.56±0.50 -2.757 0.006周?chē)袩o(wú)小結(jié)節(jié) 2.02±0.26 2.30±0.51 -3.080 0.002

表2 兩種方法對(duì)腫瘤分型診斷

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖1~5 女,75 歲。胸腺瘤B2 型，2.5mm 胸部常規(guī)平掃見(jiàn)胸腺區(qū)橢圓形結(jié)節(jié)，大小約28mm×19mm，CT值約44hu，局部與心包主動(dòng)脈間脂肪間隙消失(箭頭)。圖2 0.625 層厚靶掃描增強(qiáng)軸位圖，強(qiáng)化均勻，與心包主動(dòng)脈間脂肪間隙存在(箭頭)。圖3 靶掃描增強(qiáng)冠狀位重建圖見(jiàn)結(jié)節(jié)與周?chē)鹃g隙存在，周?chē)緦觾?nèi)未見(jiàn)小結(jié)節(jié)。圖4 靶掃描矢狀位重建觀察結(jié)節(jié)與周?chē)闆r與冠狀位相同。圖5 病理見(jiàn)上皮細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的混合(黑色箭頭為上皮細(xì)胞，白色箭頭為淋巴細(xì)胞)。

3 討論

3.1 “靶掃描”來(lái)源

“靶掃描”一詞最早由李惠民等[6]提出，用于肺結(jié)節(jié)的CT 掃描診斷，而目前該技術(shù)在肺結(jié)節(jié)檢查中的價(jià)值已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，對(duì)確定肺結(jié)節(jié)的良惡性診斷以及判斷肺腺癌的浸潤(rùn)程度有很大的幫助[6-8]，而胸腺結(jié)節(jié)的診治近年來(lái)逐漸被重視，其檢查方法主要是CT 與磁共振，而對(duì)于較小的病灶，尤其是小于1.5cm 的結(jié)節(jié)由于磁共振呼吸、肺與縱隔交界處空氣及心臟搏動(dòng)等原因的影響往往會(huì)對(duì)診斷帶來(lái)困難，所以目前CT 常常作為胸腺腫瘤性病變的首選檢查方法[9]，合理的檢查方法能在一定程度上反應(yīng)胸腺上皮腫瘤的病理分型[10]?！鞍袙呙琛奔夹g(shù)由于使用較小的FOV 和較大的成像矩陣，是縮小CT 圖像的像素，其細(xì)節(jié)分辨率和空間分辨率得到大幅度提高[6]，而層厚采用0.625mm 則縮小了體素，使得縱向可見(jiàn)分辨率得到了提高。

3.2 “靶掃描”技術(shù)對(duì)胸腺結(jié)節(jié)內(nèi)部及周?chē)久芏鹊臏?zhǔn)確性

“靶掃描”對(duì)病灶內(nèi)部密度及結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)及周?chē)久芏鹊那闆r顯示明顯好于常規(guī)掃描，而觀察病灶內(nèi)部密度高低和密度是否均勻，周?chē)久芏扔袩o(wú)升高以及脂肪內(nèi)有無(wú)小結(jié)節(jié)對(duì)判斷病灶的分型意義重大[4,11,12]。本組5 例C 型腫瘤周?chē)久芏染胁煌潭壬撸車(chē)鹃g隙均比較模糊。

3.3 “靶掃描”技術(shù)對(duì)胸腺結(jié)節(jié)形態(tài)與邊緣情況觀察的優(yōu)勢(shì)

“靶掃描”對(duì)觀察病灶形態(tài)是否規(guī)則、有無(wú)分葉與邊緣光整、毛糙，胸膜與心包是否牽拉增厚變形等細(xì)節(jié)都明顯優(yōu)于常規(guī)掃描，也有利于周邊衛(wèi)星病灶的發(fā)現(xiàn)，本組43 例發(fā)現(xiàn)病灶周?chē)薪Y(jié)節(jié)者15 例。

3.4 “靶重建”的意義

“靶重建”是利用靶掃描層厚0.625mm 的薄層圖像，在后處理工作站上利用MPR 與VR 技術(shù)對(duì)圖像進(jìn)行冠狀位與矢狀位重建，從多方位觀察腫瘤的密度、形態(tài)、邊緣及和鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)部分病灶橫斷圖像不能明確診斷的提供幫助[13]。

3.5 CT 增強(qiáng)掃描不同類(lèi)型胸腺上皮腫瘤的特點(diǎn)

增強(qiáng)掃描是鑒別胸腺腫瘤與非腫瘤(如囊腫等)的重要檢查手段，其強(qiáng)化均勻度和強(qiáng)化程度對(duì)判斷胸腺上皮腫瘤的類(lèi)型也有幫助[14]，低危胸腺瘤強(qiáng)化程度較高，高危胸腺瘤和胸腺癌強(qiáng)化程度較低，且胸腺癌呈不均強(qiáng)化，部分相鄰胸膜及心包可見(jiàn)強(qiáng)化，這與多數(shù)學(xué)者研究相同。

綜上所述，“靶掃描”技術(shù)盡管比較繁瑣，但是有利于觀察病灶的細(xì)微變化，如脂肪密度絮狀增高，平掃及強(qiáng)化的程度其CT 值測(cè)量更加準(zhǔn)確，周?chē)⑿〗Y(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)更加及時(shí)，對(duì)一些病灶較小或者早期侵犯胸膜或心包膜常規(guī)CT 檢查不能夠確定其性質(zhì)或者分型時(shí)能夠提供很好的幫助，對(duì)胸腺上皮腫瘤的診斷與分型有一定的價(jià)值。